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创伤外科

陆树良所长:压迫性溃疡创面临床治疗方法研究进展

来源:    时间:2017年11月01日    点击数:    5星

一、背景

压迫性溃疡创面又称压力性溃疡、压疮,是由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤。流行病学调查显示压疮是我国住院患者中导致慢性创面发生的主要原因之一。压疮的发生不仅降低了患者的生活质量,同时使患者的死亡风险增高,给患者及其照顾者带来压力。压疮的预防和治疗同样重要,由于压疮预防技术和规范比较统一,我们在论文回顾中主要收集压疮的各种治疗方法。Ⅲ~Ⅳ期压疮手术治疗效果明确,但是受到患者全身情况等因素影响,所以换药治疗往往比较常见,目前的负压伤口治疗也正在被越来越多地接受。本文纳入2004~2014年期间的文献,主要分几个治疗部分:负压伤口治疗对压疮或含压疮慢性伤口的治疗,中药如京万红、康复新液及生物蛋白酶杀菌剂百克瑞对压疮的治疗,超声清创和减压治疗等。

二、NPWT治疗深度/重度压疮的效果

【背景】

负压伤口治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法,相对于现有各种外科引流技术而言NPWT技术是一种革命性的进展。原理是利用医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介,负压经过引流管传递到医用泡沫材料,且均匀分布在医用泡沫材料的表面上,由于泡沫材料的高度可塑性,负压可以到达被引流区的每一点,形成一个全方位的引流。

【证据】

2010年,江雪莲等对36例Ⅳ期压疮患者进行回顾性研究,干预组采取NPWT治疗及护理,对照组采取常规敷料换药及护理,干预组住院天数(17±0.4)天,对照组住院天数(25±0.8)天,干预组住院天数短于对照组;干预组愈合率94.4%,对照组61.1%,干预组愈合率高于对照组。研究结果认为NPWT对Ⅳ期压疮治疗效果优于传统换药。

2011年,段洪斌将36名重症压疮患者根据入院时间选为干预组,将年龄、病情及病程相似的另外36名重度压疮患者选为对照组。干预组采取NPWT治疗;对照组采取常规手术方法,包括切开引流、清理创面缝合、植皮和皮瓣修复法。比较两组患者的治疗效果,结果显示干预组治疗总有效率91.67%,对照组为75%,干预组总有效率高于对照组。提示NPWT治疗能够促进深度压疮患者的创面愈合。

2012年,李浩等对12例骶尾部潜行压疮患者行一期清创后应用NPWT治疗,同时行抗感染及全身治疗,全部病例经1~3次NPWT治疗,单纯切除缝合7例,二期行组织瓣转移5例,创面均愈合。提示NPWT治疗可减少压疮的感染、促进创面的愈合,为后期的缝合及组织瓣的转移打下良好的基础。

2013年,翟洁婷等对60例Ⅲ期以上难治性压疮患者进行了回顾性研究,干预组采取NPWT治疗及护理,对照组采取美宝湿润膏治疗及护理,干预组有效率86.7%,对照组56.7%,干预组疗效优于对照组。研究认为电动吸引器连接NPWT方法,再结合适当的护理,能够有效治疗大面积压疮。

此外,另有7篇文献报道了关于NPWT治疗重度/深度压疮的治疗或护理体会,结论均表明NPWT能提高重度/深度压疮的治疗效果。

【推荐意见】

1.NPWT治疗能提高Ⅲ~Ⅳ期压疮患者的治疗有效率,缩短治疗时间[1,2](B)。

2.NPWT治疗可以为Ⅲ~Ⅳ期压疮患者后期缝合及组织瓣转移进行创面准备[3,4](B)。

三、NPWT治疗慢性创面(含压疮)的效果

【证据】

2009年,刘三风等报道了对30例复杂创面(其中4例压疮)应用NPWT的治疗体会,结果创面均愈合,愈合时间14~22天。提示NPWT对治疗复杂创面有效。

2012年,曾婷苑等将61例难治性创面(其中压疮14例)用随机数字表随机分成两组,干预组在对照组基础上改良NPWT技术,增加创面冲洗功能,结果干预组堵管发生率9.68%,细菌培养转阴率76%,83.33%肉芽生长良好;对照组堵管发生率43.33%,细菌培养转阴率41.94%,41.94%肉芽生长良好。提示带冲洗功能的改良NPWT技术具有促进创面肉芽生长,减少感染,加速创面愈合的作用。

2013年,熊舒原等将60例难治性创面分成两组,干预组采用NPWT技术治疗,对照组采用常规换药治疗。结果4周后干预组愈合率80%,对照组为16.7%,干预组愈合率高于对照组。提示NPWT技术能清除创面分泌物及坏死组织,治疗难治性创面临床疗效好。

另有7篇文献报道了对慢性创面(含压疮)患者应用NPWT的治疗体会,但存在以下几个问题:①结果汇报时包含所有慢性创面,其中压疮患者的具体预后情况不得而知;②对具体结果的描述缺乏严格的判断标准,仅用效果良好表示;③结论不严谨,并未进行对照研究,无法得出优于某种方法的结论。

【推荐意见】

1.NPWT治疗能提高慢性创面(包括压疮)治疗有效率,缩短治疗时间[5,6](C)。

2.与传统的NPWT治疗相比,带冲洗功能的改良NPWT治疗具有促进慢性创面(包括压疮)肉芽生长、减少感染、加速创面愈合的作用[7](B)。

四、京万红软膏治疗压疮的效果

【背景】

京万红软膏由34种中药研制,是我国传统中药外用膏剂,主要成分有:地榆、地黄、罂粟壳、当归、桃仁、黄连等。有活血、止痛、去腐解毒、排脓生肌等作用,临床用于治疗烫伤、疮疡肿痛、创面溃烂。

【证据】

2005年,魏贤芹等对158例压疮患者进行了RCT研究,干预组在对照组基础上增加了京万红软膏。结果干预组愈合47例,显效27例,有效5例,总有效率100%;对照组愈合28例,显效26例,有效14例,无效11例,总有效率86.1%。提示京万红软膏治疗压疮疗效优于常规换药法。但文献对两组患者的基线资料未给予详细介绍,且对照组的治疗方法仅仅包含创面消毒,干预组和对照组的治疗方法不具备可比性。

2006年,李淑兰对52例压疮患者分别运用京万红联合局部氧疗和清蛋白联合自制烧伤粉进行分组研究。结果干预组愈合26例,显效4例,好转1例,有效率100%,平均愈合时间(17.35±2.73)天;对照组愈合17例,显效5例,好转5例,无效3例,有效率90%,平均愈合时间(25.73±4.89)天。提示京万红联合局部氧疗治疗老年糖尿病压疮疗效好。

2009年,徐燕飞将66名患者的93例压疮按照发生压疮时间的先后顺序分为干预组和对照组,干预组又根据压疮的深度分别采用京万红软膏和蛋清加蜂蜜进行护理,对照组采用常规换药和局部使用利福平粉护理。结果干预组愈合36例,显效7例,好转3例,无效1例,总有效率91.49%,平均(20±0.5)天;对照组愈合12例,显效9例,好转18例,无效7例,总有效率45.65%,平均愈合时间(38±1.5)天。提示京万红软膏联合蛋清和蜂蜜治疗压疮疗效好。

此外,另有4篇文献报道了关于京万红软膏结合其他药物或方法治疗压疮的体会,有6篇文献报道了关于京万红软膏和其他药物或方法疗效比较的结果。但作者在分组设计上大部分不具备可比性,有些文献结果明显不符合临床实际,因此降低了研究的证据等级。亟须高质量的随机对照试验来验证京万红软膏对压疮的治疗效果。

【推荐意见】

1.京万红软膏治疗能够促进压疮创面愈合[8](C)。

2.京万红软膏在治疗压疮时结合其他药物或方法,有一定的促进创面愈合的作用,但尚缺乏循证医学证据[9,10](D)。

五、百克瑞纱布治疗压疮的效果

【背景】

百克瑞纱布是一种外用的全新生物蛋白酶杀菌剂,采用竹纤维为敷料,主要含有溶菌酶和溶葡萄球菌酶等成分,对多种革兰阳性菌以及阴性菌均有广谱抗菌作用。

【证据】

2007年,徐君等对77例压疮进行了RCT研究,干预组和对照组分别采取百克瑞纱布和0.1%依沙吖啶浸渍无菌纱布治疗,结果表明干预组总有效率为88.6%;对照组的总有效率为61.9%,提示百克瑞纱布能有效保护创面,促进创面愈合。
2011年,祝宇光对104例压疮及外科感染伤口进行了研究,结果表明干预组平均愈合时间(11.68±1.77)天,平均伤口换药次数(5.89±1.12)次,使用1~3次后创面细菌转阴率分别为70%(MRSA)、92.86%(铜绿假单胞菌)、100%(肺炎克雷伯杆菌)、100%(白色念珠菌)、100%(大肠埃希菌);对照组平均愈合时间(17.36±3.98)天,平均伤口换药次数(8.36±1.85)次,使用1~3次后创面细菌转阴率分别为9.09%(MRSA)、8.33%(铜绿假单胞菌)、0(肺炎克雷伯杆菌)、0(白色念珠菌)、0(大肠埃希菌)。提示百克瑞杀菌纱布在压疮以及外科感染伤口的临床治疗中比α-糜蛋白酶溶液纱布抗菌作用强、疗效好。

【推荐意见】

百克瑞纱布具有抗菌作用,能促进压疮创面愈合[11,12](B)。

六、超声清创治疗压疮的效果

【背景】

超声清创的作用机制是压电陶瓷片产生超声频率的机械振动,通过变幅杆聚焦超声,变幅杆前端(超声头)加载由杆中心喷射出水流,超声波空化效应(cavitation)造成水滴雾化。将超声头在污染、感染的创面上反复移动,可有效去除创面、伤口的金黄色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌等细菌,以及病毒、真菌等。应用该设备冲洗软组织伤口时,由于坏死组织和正常组织的抗张力强度存在差异,超声波空化效应只造成坏死组织的细胞膜破裂,去除坏死组织以及沉积在伤口表面的纤维蛋白,对正常组织以及新生肉芽组织无损伤作用,因此达到无痛性清创的目的。

【证据】

2007年,李学锋等报道了对23例下肢慢性溃疡(其中压疮4例)应用低频超声清创的治疗体会,结果14例完全愈合,7例愈合超过50%,2例愈合约30%。提示低频超声清创比传统的外科清创更有助于伤口愈合。

2010年,陈锦等将50例Ⅲ期压疮随机分成两组,干预组采取超声清创冲洗治疗,对照组采取常规倒水法冲洗,结果干预组治疗有效率100%,对照组有效率88%。提示超声清创冲洗对Ⅲ期压创伤口有明显的去除坏死组织、纤维蛋白沉淀物的作用。但干预组和对照组在治疗方法上不具备可比性,降低了文献的证据等级。

2011年,童翠芳等报道了对139例慢性溃疡(其中Ⅲ~Ⅳ期压疮17例)应用超声清创仪清创结合其他伤口护理产品的治疗体会,结果治疗有效率95.6%。提示超声清创是辅助治疗皮肤慢性溃疡的有效方法。

【推荐意见】

超声清创是辅助治疗皮肤慢性溃疡(包括压疮)的有效方法[13-15](C)。

七、康复新液治疗压疮的效果

【背景】

康复新液是一种中成药,主要成分是美洲大蠊干燥虫体提取物,可以内服外用,具有通利血脉,养阴生肌之功效,内服可治疗胃、十二指肠溃疡,外敷可用于治疗压疮、溃疡、瘘管、烫伤、烧伤等。其通过提高身体免疫力,使巨噬细胞的吞噬能力增强;促进毛细血管再生,肉芽组织加速生长,激活生长因子,加快纤维组织增殖。

【证据】

2004年,吴燕雪等报道了对17例压疮运用康复新液治疗的体会,结果压疮全部愈合,提示该方法能促进压疮创面的愈合。

2004年,席小燕等对60例合并晚期肺癌的压疮进行分组研究,干预组采取康复新液纱布湿敷治疗,对照组采取碘附纱布湿敷治疗。结果干预组愈合23例,显效5例,好转2例,愈合时间(4±2.34)天;对照组愈合12例,显效9例,好转3例,无效6例,愈合时间(13±6.31)天。提示康复新液治疗压疮可提高治愈率,缩短愈合时间。

2009年,雷珊游等将50例患者共81处压疮随机分为2组,干预组采用康复新液湿敷,对照组采用0.5%碘附湿敷。结果干预组有效率97.56%,愈合时间(9.1±1.8)天;对照组有效率52.5%,愈合时间(17.4±1.5)天。提示康复新液湿敷治疗压疮是有效的方法。

2009年,罗华等将30例压疮随机分为2组,干预组采用康复新液治疗,对照组采用0.5%碘附纱布湿敷。结果干预组显效5例,有效9例,无效1例,有效率93.3%,愈合时间(18±5.34)天;对照组显效2例,有效8例,无效5例,有效率66.7%,愈合时间(27±8.31)天。提示康复新治疗压疮有效。

2009年,刘腊凤对130例Ⅰ~Ⅲ期压疮进行分组研究,干预组采取康复新联合西瓜霜治疗,对照组采用诺氟沙星胶囊治疗,结果干预组效果显著47例,有效13例,无效5例,总有效率92.3%;对照组效果显著28例,有效15例,无效22例,总有效率66.2%。提示康复新联合西瓜霜治疗压疮效果显著。

2013年,刘建通等将68例Ⅲ~Ⅳ期压疮用随机数字表随机分为干预组和对照组,干预组采用甲磺酸左氧氟沙星联合康复新液治疗,对照组采用常规疗法进行治疗,结果表明治疗3天、7天后干预组患者VAS评分低于对照组,干预组治疗总有效率97.06%,愈合时间(11.74±3.32)天,对照组治疗总有效率91.18%,愈合时间(14.69±3.87)天,提示康复新液配合西药治疗Ⅲ~Ⅳ期压疮,可降低患者疼痛度,缩短病程。

目前,关于康复新液治疗压疮的效果评价的文献报道较多,另有80篇文献结果未一一呈现。总体而言,在临床研究中干预组大多为康复新结合其他药物或方法,对照组为简单的创面处理,研究结果的说服力不高;此外,研究者需根据研究的设计及收集的数据进行讨论后得出结论,而不能凭经验得出康复液具有抗感染等作用的结论。

【推荐意见】

1.康复新液能促进压疮创面愈合,缩短治疗时间[16](C)。

2.与碘附相比,康复新液治疗压疮效果更好[17-19](B)。

3.康复新液多采用湿敷方法,联合其他药物或物理方法进行使用,具有一定的促进压疮愈合的作用,但尚缺乏循证医学依据[20,21](D)。

八、减压支持面治疗压疮的效果

【背景】
减压支持面是为了压力重新分配、管理组织负荷、改善微循环而设计的一类产品,将原本集中于较小面积的身体压力尽可能的分散在更大的面积,使局部压力降低,通过降低或减少组织表面的压力来预防压疮或促进压疮的愈合。主要分为两类:低技术含量的减压支持面(low-tech devices)和高技术含量的减压支持面(high-tech devices)。前者包括标准泡沫床垫、交互式泡沫床垫/覆盖物、凝胶床垫/覆盖物、水垫/覆盖物、纤维填充垫/覆盖物、气垫/覆盖物;后者包括交替减压装置、低气压支持系统、翻身床、悬浮床等。

【证据】

2008年,罗宝萍等对115例脑卒中合并压疮患者进行了RCT研究(按随机数字表分组),干预组在对照组基础上采用喷气交替式气垫床治疗,干预组治疗总有效率91.5%,愈合时间(12.62±6.34)天;对照组总有效率76.8%,愈合时间(18.62±6.34)天。提示交替式气垫床能促进压疮患者的愈合,缩短愈合时间。

2008年,朱华蓉等对28例接受臀筋膜皮瓣治疗的巨大压疮患者进行了RCT研究,干预组采用自制高泡床垫减压,对照组采用卧充气床垫组减压,结果干预组治疗愈合率93.3%,总有效率100%;对照组治疗愈合率15.4%,总有效率100%。提示对多发性压疮患者术后采用自制高泡床垫治疗效果好。

2010年,农月稠等对48例Ⅰ~Ⅱ期压疮患者进行了RCT研究,干预组采取自制水枕减压,对照组采取一次性橡胶手套制作成单个或多个简易减压水囊减压,结果干预组愈合率87.5%,愈合时间(8.79±3.82)天;对照组愈合率70.8%,愈合时间(11.03±4.10)天。差异无统计学意义。提示自制水枕与一次性橡胶手套制作成单个或多个简易减压水囊在预防及治疗足部压疮创面的减压和保护作用效果相同。

2011年,赵联霞等对173例压疮患者进行了RCT研究(按入院时间先后顺序分组),干预组在对照组基础上采用自行研制的间隔式气垫床治疗,结果干预组总有效率96.6%,愈合时间(7.53±2.18)天;对照组总有效率76.7%,愈合时间(13.7±3.19)天。提示间隔式气垫床能提高压疮治疗有效率。

2012年,夏红梅等对48例肝病合并水疱型Ⅱ期压疮患者进行了RCT研究,干预组在对照组基础上增加新鲜20%人血清蛋白联合高分子体位垫减压治疗,结果干预组治疗有效率100%,对照组治疗有效率63.6%,提示人血清蛋白联合高分子体位垫,能有效促进创面愈合。

目前,关于减压支持面治疗压疮效果评价的文献还较少,大多为护理体会或治疗经验总结,亟须有高质量的随机对照试验进一步研究减压支持面的作用及使用减压支持面后患者的翻身时间。在介绍自制型减压工具的文献中,作者通常忽略了伦理问题,检索到的文献中未见伦理审核相关信息。

【推荐意见】

1.喷气交替式气垫床能促进压疮创面愈合,有效减压[22](B)。

2.自制的减压工具可能提高压疮治疗有效率,但尚缺乏循证医学证据[23~26](D)。

九、其他物理、化学、生物方法治疗压疮的效果

【背景】

其他治疗压疮的方法很多,物理方法如红外线照射、直线偏振光近红外线、氦-氖激光照射、高流量局部氧疗、低流量局部氧疗等;化学方法如康惠尔银离子抗菌敷料、康惠尔藻酸盐类敷料、复方黄柏液、蒙脱石散等;生物方法如异种脱细胞真皮基质、rhEGF、EGF等。

【证据】

2005年,燕群美等将42例患者共59处Ⅲ~Ⅳ期压疮随机分成两组,干预组在对照组使用新型敷料和局部激光照射治疗基础上增加局部高流量氧疗,结果干预组治疗有效率100%,愈合率79.2%;对照组有效率100%,愈合率45.7%。提示使用新型敷料及激光照射的基础上加用局部高流量氧疗治疗难治性压疮效果更佳。

2005年,卢丽艳等将90例患者共130处Ⅱ~Ⅳ期压疮随机分成两组,干预组在对照组采取单纯湿润烧伤膏治疗基础上增加高流量氧疗,结果干预组有效率98.3%,对照组有效率66.7%。提示高流量氧疗提高压疮创面治疗有效率。

2009年,张伟红将60例慢性溃疡(压疮20例,糖尿病足40例)随机分成两组,干预组采用清创胶加银离子敷料换药治疗,对照组采用传统外用药雷伏奴尔或优锁涂搽,结果干预组愈合时间、并发症或不适发生率低于对照组。提示清创胶加银离子抗菌敷料治疗压疮、糖尿病足效果好。

2009年,梁伟中将80例Ⅲ~Ⅳ期压疮随机分成两组,干预组采用重组人表皮生长因子凝胶治疗,对照组采取碘附纱布湿敷治疗。结果干预组创面床准备有效率87.5%,对照组创面床准备有效率37.5%。提示重组人表皮生长因子凝胶在复杂压疮创面床准备阶段疗效显著,可促进肉芽组织生长。

2010年,刘艺红等将35例Ⅳ期压疮随机分成两组,干预组采用红光照射联合泡沫敷料治疗,对照组采用红光照射联合庆大霉素湿敷、油纱条填塞。结果干预组愈合15例,显效3例,愈合率83.3%;对照组愈合5例,显效8例,好转3例,无效1例,愈合率29.3%。提示红光照射联合泡沫敷料治疗Ⅳ期压疮效果好[27]。

2013年,夏连香等将64例Ⅱ期以上压疮随机分成两组,干预组在对照组采用外科清创换药基础上增加红外线照射治疗。结果干预组愈合率为65.7%,愈合时间(11.45±1.12)天;对照组愈合率为35.3%,愈合时间(16.72±2.54)天。提示红外线照射能促进压疮创面愈合。

2013年,余和平等将52例皮肤溃疡随机分成3组,干预组采取半导体激光联合复方黄柏液治疗,其他对照组分别为单用激光治疗和单用复方黄柏液治疗,结果干预组治疗有效率和愈合时间均优于其他两组。提示半导体激光照射联合复方黄柏液治疗皮肤溃疡可提高治愈率。

此外,另有46篇关于其他物理、化学、生物方法治疗压疮的效果评价的文献,结果不再具体呈现。总体而言目前治疗压疮的产品较多,在进行临床试验时需考虑干预组和对照组患者的基线资料及治疗方案具有可比性。从现有的文献报道情况分析,在对照组的治疗基础上增加其他物理、化学、生物方法能够提高压疮治疗有效率。

【推荐意见】

1.局部高流量或低流量氧疗联合其他物理、化学方法可能促进压疮创面愈合,缩短治疗时间,但尚缺乏循证医学依据[28,29](D)。

2.清创胶加银离子抗菌敷料比传统外用药(雷夫奴尔或优锁)治疗慢性溃疡(含压疮)在缩短愈合时间,减轻疼痛、伤口浸渍方面具有较好的效果[30](B)。

3.重组人表皮生长因子凝胶可改善复杂创面(含压疮)的创面床准备效果,促进肉芽组织生长[31](B)。

4.单纯红光照射治疗或结合其他药物治疗能促进压疮创面愈合,缩短治疗时间[32,33](B)。

5.半导体激光照射联合复方黄柏液治疗皮肤溃疡(含压疮)可提高治愈率,缩短治疗时间[33](B)。

参考文献

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陆树良教授,博士生导师。上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市烧伤研究所所长,上海市创面修复研究中心主任。

学术任职:现任中国医师协会创伤外科医师分会会长,中华医学会创伤学分会副主任委员。中华医学会组织修复与再生分会顾问,《中华创伤杂志》副主编,《中华烧伤杂志》常务编委,《中华损伤与修复杂志》常务编委,《感染、炎症、修复》常务编委,The International Journal of Lower Extremity Wounds编委。

研究成果:长期从事创面愈合的理论研究和临床实践探索,曾负责国家“973”子项目2项、国家“十二五”支撑项目1项、国家自然科学基金3项以及省部级项目多项。提出了烧伤后24小时内削痂防治深Ⅱ°创面进行性加深的手术方案;提出了糖尿病合并难愈创面形成的“微环境污染”理论机制;提出了增生性瘢痕形成的“真皮模板”缺损学说。发表创面修复相关论文200余篇,主编专著2部,参编10余部。曾获国家科技进步一等奖1项、二等奖1项,省部级科技进步一等奖1项,省部级科技进步二等奖2项。获得中欧创面修复联盟(SEWHA)杰出贡献奖、黎鳌烧伤医学奖、王正国创伤医学奖、上海市“银蛇奖“等荣誉奖项,并被遴选为上海市领军人才。近十年余来积极推进我国创面修复专科的建设,应用TDL-TE的4G技术和可穿戴智能眼镜等互联网技术,探索创面修复中心与社区医疗双向联动,以及发达城市与偏远地区双向联动的创面患者就医模式。是我国创面修复专科建设的主要发起者之一。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:陆树良,上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市烧伤研究所所长;谢挺
编辑:环球医学资讯贾朝娟

 

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