痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。随着生活方式、饮食结构的改变，患痛风的人越来越多。那么，该病应怎么治疗呢？

一、痛风病的治疗原则

本病的治疗原则为：分期、分级、综合、联合，即根据痛风发病的不同时期，不同严重程度，多种治疗方式联合，综合处理痛风及其并发症。

1. 分期治疗原则

（1） 痛风急性期：主要以镇痛为主，一般不主张使用降尿酸药物。
（2） 间歇期：主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。
（3） 慢性期：镇痛、降尿酸等治疗同步进行。
（4） 肾病期：使血压、血糖、血脂、尿酸达标，辅以改善肾功能药物。

2. 分级治疗原则

（1） 镇痛：根据疼痛程度不同，合理选择镇痛药物。
（2） 消肿：根据肿胀程度不同，药物选择和持续用药时间不同。
（3） 降尿酸：血尿酸的水平不同，降尿酸药物的选择和剂量不同。
（4） 排石：肾结石的大小不同，排石方法不同。
（5） 溶石：痛风石的大小和位置不同，治疗方法不同。
（6） 保肝：转氨酶的种类和程度不同，保肝药物的种类和剂量不同。
（7） 保肾：肾功能异常的程度不同，保肾药物的种类和剂量不同。
（8） 降糖：血糖升高的程度不同，降糖药物的种类和剂量不同。

3. 综合治疗原则

在治疗痛风性关节炎的同时，兼顾痛风并发症的治疗，体现“多病同治”及“多病分治”的治疗原则。因为痛风患者特别是老年患者往往多病缠身，而不同疾病之间相互影响，因此在治疗时应根据病人的病情和身体状况，权衡利弊，综合考虑，辨证施治。

4. 联合治疗原则

在治疗痛风过程中，参照痛风的分期、分级以及药物间的相互作用，合理选择用药，组合优化治疗方案。

二、痛风病的治疗

1. 痛风病的治疗目标

①迅速终止急性关节炎发作，缓解疼痛；②将血尿酸水平控制在360μmol/L以内；③促进已形成的尿酸盐结晶的溶解；④延缓和阻止痛风性肾病的发生发展，保护肾功能；⑤预防痛风性关节炎复发。

2. 痛风病的治疗措施

（1）生活方式干预治疗：改变不良的生活方式和饮食习惯，避免过度紧张、劳累、受寒、关节损伤、感染等诱发因素，可避免或减少痛风发作。

（2） 镇痛、消肿治疗

1）镇痛治疗的必要性：痛风急性发作时，如果治疗不及时、拒绝治疗或治疗不当，疼痛持续时间将会延长，对局部关节的侵害也会加重，是急性痛风性关节炎转为慢性痛风性关节炎的重要原因。此外，对伴有缺血性心脑血管疾病的患者，痛风发作时，如果不能及时镇痛，将增加心肌梗死和卒中的发病风险。因此对于疼痛程度较重的痛风患者，原则上都应给予及时的镇痛治疗。

2） 关节疼痛的分级

0分：无疼痛。
1分：有疼痛但可被忽视。
2分：有疼痛，无法忽视，但不影响正常生活。
3分：有疼痛，无法忽视，部分影响正常生活。
4分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响；但能完成基本生理需求，如进食、睡眠和如厕等。
5分：剧烈疼痛，无法忽视，不能完成基本生理需求。

3） 常用镇痛药物：目前临床上常用的痛风镇痛药物主要有秋水仙碱，非甾体类抗炎药和糖皮质激素等。

① 秋水仙碱：秋水仙碱用于痛风急性期的治疗至今已有2000多年的历史，它一直作为一种缓解痛风疼痛的特效药在临床上广泛使用。该药主要通过抑制细胞内肌动蛋白活性，抑制单核细胞和中性粒细胞趋化及炎性因子的释放，发挥镇痛作用。但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用该药治疗痛风的患者将出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状，因此限制了该药在临床的广泛使用。2009年FDA批准小剂量秋水仙碱可用于痛风的预防和治疗，其用法如下：

急性痛风性关节炎：秋水仙碱0.5mg tid或首剂量1.0mg，1小时后再服0.5mg。该方案特别适用于痛风初次发作、疼痛评分＞3分或不能明确诊断者。该方案不但使秋水仙碱副作用的发生率明显降低，而且对急性痛风性关节炎有明显疗效。治疗3天后，治疗方案改为秋水仙碱0.5mg bid治疗7～10天，总疗程10～14天。

该方案在使用过程中应特别注意剂量和疗程。因为在剂量方面许多医生和患者仍然参照药品说明书用药，而目前的药品说明书所描述的秋水仙碱的用法为首剂量1.0mg，其后每小时0.5mg，每日最大用量不超过6mg，按照这一用法，几乎80%以上患者会出现中毒症状，因此目前该使用方法已经淘汰。

秋水仙碱疗程不足是目前普遍现象，这也是痛风反复发作的重要原因。这有两方面的原因：其一，患者的依从性差。大部分患者认为只要关节不痛了，就不需要再继续用药了，因此自行停药。其二，医生强调的不够。许多医生对秋水仙碱需连续使用10～14天不理解，因此对疗程不重视。急性痛风性关节炎秋水仙碱连续应用10～14天的依据在于痛风从发作到自然终止一般需7～14天的时间。秋水仙碱治疗2～3天后虽然疼痛缓解、肿胀减轻甚至消失，但此时炎症并未完全消失，继续巩固治疗7～10天是病情和预防复发的需要。

应用秋水仙碱时应注意：a.肾功能不全时剂量要减量，内生肌酐清除率低于30ml/min者禁用；b.与他汀类降脂药合用将增加他汀类药物的副作用——肌溶解的机会；c.与下列药物合用将增加秋水仙碱中毒机会，如钙调蛋白抑制剂、P-糖蛋白或强CYP3A4抑制剂（克拉霉素、红霉素、环保霉素A、酮康唑、氟康唑、维拉帕米、双硫醒等）。

预防痛风反复发作：二次痛风是慢性痛风患者治疗过程中痛风反复发作的常见原因，2012年美国风湿病协会建议小剂量秋水仙碱长期使用，预防痛风反复发作。具体用法为：秋水仙碱0.5mg或1.0mg qd，连续使用2～12个月。

② 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs类药物在临床使用已经有一百多年的历史。该类药物镇痛效果好，是治疗急性痛风的一线用药，也可用于痛风病的预防。该类药物主要通过抑制COX-1和COX-2，抑制花生四烯酸转化为前列腺素而发挥作用。如图1所示体内的花生四烯酸，在COX-1和COX-2的作用下，产生不同作用的前列腺素（黑色代表坏的作用，白色代表好的作用）。COX-1途径产生的前列腺素，有保护胃黏膜、血小板活化、维持肾血流量、维持肾功能、巨噬细胞分化等生理作用，同时有加重炎症的病理作用。COX-2途径产生的前列腺素，有维持肾功能的生理作用，也有导致炎症、疼痛、发热、异常调节的增殖的病理作用。因此COX-2选择性抑制剂是目前急性痛风治疗首选的NSAIDs类药物。

图1 生理情况下COX-1和COX-2在体内的作用

目前临床常用的NSAIDs类药物大部分为非选择性NSAIDs，如吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等，高选择性环氧化酶-2抑制剂只有依托考昔和罗非昔布，特别是依托考昔已广泛应用于急性痛风的治疗，在临床应用中不但获得了奇效，且胃肠道副作用明显低于其他NSAIDs类药物。急性痛风性关节炎是该药的绝对适应证，具体用法为：依托考昔120mg qd连用3天，改为60mg qd连用7天，停药。

对于单用NSAIDs类药物效果不佳者，可考虑联合用药，原则如下：a.对于疼痛评分＜3分的急性痛风性关节炎患者，在排除该类药物使用禁忌前提下，可选择使用1种非甾体类消炎镇痛药。必要时可与该类药物软膏外敷联合应用；b.对于疼痛评分3～4分者，最好与小剂量秋水仙碱联合用药；c.对于疼痛评分4～5分者，最好选用依托考昔与小剂量秋水仙碱联合用药；d.对磺胺药过敏者，非甾体类消炎镇痛药物中只能选择依托考昔。

NSAIDs药物使用注意事项：a.为减少胃肠道副作用，尽量应用选择性环氧化酶-2抑制剂如依托考昔等，消化道溃疡患者慎用；b.因该类药物均可诱发和加重肾缺血，导致肾功能不全，因此肾移植、慢性肾功能不全患者禁用；c.因该类药物抑制血小板的活化，因此血小板异常、妊娠、分娩及血液病患者禁用；d.因该类药物长期使用均诱发和加重心脑血管疾病，因此高血压、心脑血管疾病患者慎用；e.尽可能短期用药，不宜长期应用。

③ 糖皮质激素：糖皮质激素可作为急性痛风的一线用药，其用药途径分为局部用药和全身用药。

局部用药：a.痛风急性发作时，在密切观察的情况下，将关节腔内液体吸出，并将长效类固醇激素注入关节腔内，不但有效，而且副作用小，患者耐受好；b.痛风急性发作时，将地塞米松10mg均匀涂于内含NSAIDs类药物的电热片上，利用超声电导仪将地塞米松和NSAIDs类药物导入受累关节，该方法不但镇痛效果佳，而且副作用少，患者的依从性好。

全身用药：痛风急性发作时，将地塞米松5～10mg加入液体中静脉点滴，连用3～5天或强的松10～30mg顿服，连用5～7天，可迅速缓解症状，但停药后易复发。

糖皮质激素使用过程中的注意事项：a.尽可能短期用，不要长期用，因为糖皮质激素连续应用超过3个月，痛风石的发生率增加5倍；b.尽可能局部用，不宜全身用，因为局部用药不但镇痛效果好，而且副作用少；c.尽可能与秋水仙碱0.5mg bid合用，不宜单独用，因为合用不但镇痛效果更好，而且停用糖皮质激素后痛风不复发。

4） 关节肿胀的治疗原则：肿胀主要是尿酸盐晶体在关节腔及其周围沉积引起无菌性炎症所致。尿酸晶体消融，局部炎症改善后，肿胀多可消退。应当依据关节肿胀评分进行分级治疗。

关节肿胀评分：

0分：皮肤纹理、骨突无改变，关节无积液。
1分：皮肤纹理变浅、附近骨突清晰可见，关节积液少量。
2分：皮肤纹理基本消失、肿胀与骨突相平，骨突标志不明显，关节积液中等。
3分：皮肤纹理完全消失、肿胀高出骨突，骨突标志消失，关节积液多，影响功能。

对于肿胀评分在2分以内者，镇痛治疗后，肿胀多在1周内消退，一般不超过10天。对于肿胀评分达3分者，关节腔内积液较多，吸收较慢，肿胀消退较慢，可考虑关节腔内抽液及生理盐水冲洗，仅适用于较大关节。对于肿胀长期不消患者，应尽量将血尿酸长期维持在300μmol/L左右，同时小剂量秋水仙碱及碱性药物长期维持。

（3） 降尿酸治疗

1） 降尿酸的目的：

a. 阻止新的尿酸盐晶体沉积；
b. 促使已沉积的晶体溶解；
c. 逆转和治愈痛风；
d. 预防和治疗相关并发症。

2） 尿酸控制目标：

a. 所有痛风患者：血尿酸＜360μmol/L，预防痛风发作；
b. 痛风石患者：血尿酸＜300μmol/L有助于痛风石的溶解，血尿酸＜240μmol/L将加速痛风石的溶解。

因此，不论是原发性痛风还是继发性痛风，均应在急性期发作后尽早开始降尿酸治疗。

（4） 手术治疗

痛风石的部位不同，大小不同，治疗方法也不同。

1） 位于关节腔内的痛风石对关节的损坏极大，极易导致关节的损害和畸形，应尽快手术取石。
2） 位于心内、肾脏、角膜及球后的痛风石可导致严重的心律失常，肾功能不全，闭塞性青光眼及失明等严重后果，应尽快手术取石及肾脏排石。
3） 位于关节周围较大的痛风石，可导致骨破坏，诱发和加重关节畸形，应尽快手术取石，以解除对关节的压迫。
4） 较小的痛风石，可应用别嘌醇，秋水仙碱和小苏打溶石治疗。

3. 痛风常见合并症的治疗

痛风患者尤其是老年痛风患者常合并多种疾病如高血压、心脑血管疾病、糖尿病等，由于疾病和疾病之间及药物和药物之间存在相互影响，因此在制定治疗方案时需综合考虑、权衡利弊，对治疗方案进行优化，才能使患者多方面受益。

（1） 痛风合并高血压：在痛风患者中高血压的患病率约为50%～60%，远高于普通人群。痛风与高血压互为因果、互相促进。痛风合并高血压降压药物选择时，应考虑以下方面：降压效果，对血尿酸的影响和价格，因此建议如下：

1） 首选：氯沙坦或氨氯地平，这两种药物均有降压和降尿酸双重作用，其中氯沙坦可使血尿酸在原来的基础上进一步下降7%～15%。
2） 次选：ACEI类药物，如依那普利，福辛普利。
3） 尽量不选：β受体阻滞剂，如普萘洛尔，美托洛尔等，因为该类药物长期使用，血尿酸水平升高。
4） 坚决不选：替米沙坦、排钾利尿剂，如呋塞米，吲达帕胺，复方降压片等，该类药物影响肾脏尿酸排泄，使血尿酸水平升高。

（2） 痛风合并糖尿病：在痛风患者中糖尿病的患病率可达20%～30%，而且痛风病史越长，糖尿病的患病率越高。痛风合并糖尿病患者降糖治疗应遵循以下原则：

1） 如果没有禁忌证，首选胰岛素增敏剂，次选双胍类药物，可选α-糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素，因为胰岛素促泌剂或胰岛素抑制肾脏尿酸排泄；
2） 若必须选择胰岛素促泌剂，可选择格列美脲。因为该药不但促进胰岛素分泌，而且明显改善外周胰岛素抵抗，达到同样的降糖效果，所需内源性胰岛素量最少，从而间接降低血尿酸水平。该药最好与双胍类或胰岛素增敏剂联合应用，进一步降低内源性胰岛素的用量；
3） 若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或α-糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。

（3） 痛风合并脂代谢紊乱：痛风患者中脂代谢紊乱的发病率高达75%～80%，因此降脂治疗也是痛风治疗的重要组成部分。治疗原则为尽量选择即能降脂又能降血尿酸的药物。

1） 单纯高甘油三酯血症：首选非诺贝特，因为该药在强效降甘油三酯的同时，使血尿酸在原来的基础上进一步下降15%～30%。
2） 单纯高胆固醇血症：首选阿托伐他汀钙，因为该药在降胆固醇和甘油三酯的同时，使血尿酸进一步下降6%～10%。尽量不选洛伐他汀，因为洛伐他汀抑制肾脏尿酸排泄，使血尿酸水平升高。
3） 混合型高脂血症：若以甘油三酯升高为主，首选贝特类药物。如果两者均明显升高，则首选阿托伐他汀钙。因为阿托伐他汀钙既能降胆固醇，也能降甘油三酯。

（4） 痛风合并肾结石：肾结石通常分为三类，钙盐结石、尿酸盐结石和混合型结石。痛风患者中肾结石的发病率约20%～30%，其中80%以上为尿酸盐结石。尿酸盐结石体积一般＜0.5cm3，结构松散，可透过X光线，多在B超下发现。钙盐结石体积一般＞0.5cm3，结构紧密，可在X光线下发现。根据肾结石的大小、数目和性质的不同，治疗方法建议如下：

1） 直径＞2.5cm的肾结石需手术治疗，否则易在泌尿系统嵌顿，引起肾积水，影响肾功能；
2） 肾结石直径＜2.5cm，但＞1cm，且伴有肾积水者，首选手术取石治疗；
3） 肾结石直径介于0.6～2.5cm之间且无肾积水者，首选体外碎石治疗；
4） 直径＜0.6cm的尿酸性结石，可考虑使用别嘌醇降血尿酸及柠檬酸氢钾钠和大量饮水排石治疗；
5） 直径＜0.6cm的钙盐结石，不能碱化尿液，应采用排石合剂或微波碎石治疗；
6） 对于直径＜0.6cm的混合性结石，可使用柠檬酸氢钾钠和大量饮水排石治疗。注意：在排石过程中每日饮水量2000～4000ml。

4. 其他

关节畸形的治疗原则：

（1） 关节僵直：关节畸形严重，关节功能丧失，一般需做关节置换。
（2） 关节功能存在，行走疼痛难忍：可考虑关节腔内局部应用关节润滑剂如玻璃酸钠和注射用糖皮质激素针剂如复方倍他米松注射液等。
（3） 关节积液，长期不消：关节局部穿刺抽液，辅以消炎镇痛药物及小剂量秋水仙碱。
（4） 关节疼痛，长期不缓解：降尿酸、碱性药物及小剂量秋水仙碱联合用药。

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李长贵教授
医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，博士后指导导师，亚太痛风联盟（APGC）联合主席，中华医学会内分泌学会高尿酸学组执行组长，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会高级顾问兼痛风学组副组长，中国老年学会老年医学委员会常委兼高尿酸与痛风专业委员会主任委员，山东省泰山学者，山东省痛风病临床医学中心主任，青岛大学代谢病研究院院长。

1997年毕业于上海第二医科大学，获内分泌专业博士学位。1999年晋升内分泌专业副主任医师。2003年破格晋升为内分泌专业主任医师。2004年作为借聘专家在国家自然科学基金委员会工作半年。2007年，作为访问学者，在美国佐治亚州大学医学院学习1年。近年来主要从事原发性高尿酸血症和痛风的基础及临床研究。

作为课题负责人，在痛风病研究方向先后承担了科技部重点研发计划1项(首席), 973计划前期研究专项1项（首席），国家自然科学基金6项，其中重点国际合作项目1项（主持），面上项目5项（主持）。获教育部科技进步二等奖1项（首位），中华医学三等奖1项（首位），山东省科技创新成果一等奖1项（首位），山东省科技进步二等奖1项（首位），青岛市自然科学一等奖1项（首位）。近5年来第一或通信作者发表痛风相关SCI收录杂志论著30余篇,其中1篇发表于Nature Communication杂志。
 

来源：《内分泌内科学（第2版）》
来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：李长贵教授，青岛大学附属医院内分泌与代谢性疾病科
编辑：环球医学资讯常路