类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是致残率最高的风湿病之一，本文对其进行简述。

一、基本概念

类风湿关节炎是一种累及全身的慢性、自身免疫性疾病，其特征是外周关节的非特异性、对称性炎症，关节滑膜慢性炎性增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，部分患者合并不同程度的全身表现。

二、病因及发病机制

本病是一种由抗原驱动、T细胞介导及遗传等多因素相关的自身免疫性疾病，与病毒感染、遗传因素、内分泌因素以及环境因素有关。易感基因参与、感染因子及自身免疫反应介导的免疫损伤和修复是类风湿关节炎发病及病情演变的基础。抗原多肽通过抗原提呈细胞激活T细胞，导致其他免疫细胞的活化，免疫球蛋白、致炎性细胞因子以及氧自由基等炎性介质产生增多，进而引起血管炎、滑膜增生、软骨及骨破坏等类风湿关节炎的特征性病理变化。

三、临床表现

本病好发于20～45岁女性患者，男女比例为2：1，RA发病一般较为隐匿，先出现乏力、食欲缺乏、体重减轻、全身肌肉痛、低热和手足麻木、刺痛等全身症状，进行性多关节受累，但也可急性发病，同时累及多关节。病变持续发展，有不规则发热、显著贫血、脉率增快和情绪低落。受累关节最敏感的体征是关节肿胀与压痛，多数活动性炎症关节最终出现滑膜增厚。典型病例手小关节（尤其是近端指间关节和掌指关节）、腕、足、肘及踝关节呈对称性受累，但首发症状可以出现在任何关节。关节畸形可迅速发展，最终可出现严重的屈曲挛缩，功能完全丧失。主要症状和体征包括：

1.关节疼痛和肿胀
关节疼痛是最先出现的症状，开始可为酸痛，随着关节肿胀逐步明显，疼痛也趋于严重，伴有关节局部积液、皮温增高。症状反复发作后，患肢肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。关节压痛程度常与病变严重程度有关。患者常主诉开始活动关节时疼痛加重，活动一段时间后疼痛及活动障碍即明显好转。关节痛与气候、气压及温度变化有关。

2.晨僵
清晨起床后出现关节僵硬或全身发紧感，持续时间较长，多超过30min，活动一段时间后症状缓解或消失。与其他关节病的晨僵现象的区别在于类风湿的晨僵是典型而持久的。

3.多关节受累
以近节指间关节受累最常见，其次是掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩及髋关节等，最后是关节活动受限、强直和畸形。常见的畸形是手指纽扣眼畸形，其次是鹅颈状畸形，即手指近侧指间关节过伸，远侧指间关节屈曲，掌指关节向尺侧半脱位。腕、肘、膝、髋等关节强直于屈曲位。颈椎常受累，C1-2半脱位可引起脊髓压迫症状。病变关节附近肌肉萎缩，肌力减退。

4.骨质疏松
在本病患者相当常见，并且随着病情严重程度、病程延长而更加明显，可能与成骨细胞功能降低、溶骨作用增加和钙吸收减少有关。

5.关节外表现
皮肤菲薄是常见临床表现，有10%～30%的患者在肘、腕或者踝部等骨突出部位发生皮下结节，即类风湿结节，该体征出现较晚，但是对诊断有帮助；其次还可表现为肌腱及腱鞘、滑囊炎症，严重者可导致肌腱断裂、粘连，以及局部骨质侵蚀破坏；少部分可表现为内脏结节、引起小腿部溃疡和多发性神经炎及血管炎、胸膜或心包积液，少数伴有淋巴结和脾大，可有发热，但通常为低热。

四、辅助检查

1.实验室检查
实验室检查主要包括炎性标志物C-反应蛋白、红细胞沉降率等，该指标与病情活动指数相关，也是监测治疗效果的重要参考指标。此外自身抗体检测也有助于诊断，如类风湿因子（阳性率60%～78%，特异度86%）、抗环状瓜氨酸抗体（阳性率47%～82%，特异度96%）、SA抗体（阳性率34～45%，特异度98%）、抗Ⅱ型胶原抗体（阳性率30%～63%，特异度94%）。关节滑液检测多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3，早期类风湿关节炎患者，滑液内单核细胞为主，补体C3多下降，C3a和C5a则可升高，滑液内可检出类风湿因子、抗Ⅱ型胶原抗体等。

2.影像学检查
主要为X线检查，早期表现为受累关节周围的骨质疏松，近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙，晚期出现关节间隙变窄甚至消失，由炎症及失用而致普遍性骨质疏松。

五、诊断

本病诊断的主要依据为病史及临床表现。结合血清学及影像学检查，诊断一般不难。目前国际上仍采用美国类风湿病学会于1987年修订的RA分类标准（表1）。符合七项条件中至少四项可诊断为类风湿关节炎。上述标准的敏感度达94%，特异度89%。但是对早期、不典型及非活动性类风湿关节炎患者容易漏诊。

表1 美国类风湿学会1987年修订的类风湿关节炎分类标准

【笔者经验】

1.类风湿关节炎是一种累及全身的结缔组织疾病，通常伴有双侧掌指/指间、腕、肘及髋膝关节疼痛、肿胀及晨僵等现象，临床特征显著，疾病活跃期常伴有C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎性指标显著增高，是鉴别其他疾病的重要参考特征。

2.X线片表现为关节腔肿胀、关节间隙均匀变窄、骨质疏松，少部分病例合并不同程度病理性骨折、股骨头或髋臼骨质吸收。

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来源：《发育性髋关节发育不良》

作者简介：教授，硕士研究生导师，2012年毕业于四川大学华西临床医学院临床医学八年制(本硕博)，2015年在美国哥伦比亚大学完成博士后培训。主持国家自然科学基金3项，四川省科技厅基金2项，发表SCI等期刊论文20多篇，包括ESI高引论文及中华医学科技优秀论文，多次在全国论文及病例大赛上获奖。目前担任中国医师协会骨科医师分会数字化学组委员，四川省医师协会骨科医师分会青委会副主任委员，四川省医师协会药物临床试验分会委员和《中华骨与关节外科杂志》青年编委。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：石小军教授，四川大学华西医院骨科
编辑：环球医学资讯常路