今年8月底，第25届国际肥胖与代谢病外科联盟世界大会上传出重磅消息，美国代谢减重外科学会（ASMBS）和国际肥胖和代谢疾病外科联合会（IFSO）联合发布了新的减重手术指南，全面调低减重手术门槛，其中亚洲人的门槛则格外低，有一种代谢疾病，BMI 27.5就可考虑减重手术。这一变化真的合理吗？

亚洲人群减重手术门槛格外低

按照该最新指南：

1、单纯肥胖，原来是BMI≥40可以行减重手术，现在下调为≥35；
2、合并有代谢疾病，原来是BMI为35～40可以手术，现在下调为30～35；
3、亚洲人群的手术门槛非常低，合并代谢疾病者，BMI 27.5～35就可手术（因亚洲人BMI≥25即达到肥胖标准）。

ASMBS和IFSO是具有全球影响力的学术机构，其发布的指南，或将对全球减重手术实施情况产生深远影响。

据了解，目前，美国医生临床实践中参考的减重手术指南，是美国国立卫生研究院（NIH）30多年前制定的专家共识。

ASMBS的Teresa LaMasters博士表示：“1991年NIH发布的减重手术共识声明，一度发挥了重要作用。但是30多年过去了，数百项高质量的研究出现，包括随机临床研究，表明其已不再反映最佳实践，切缺乏与当今现代手术和患者群体的相关性。为了患者的利益，是该改变思维和实践的时候了。早就应该这样做。”

1991年NIH发布的共识声明中，减重手术仅限于要么BMI≥40，要么35～40且至少有一种肥胖相关疾病（如高血压或心脏病）。但是，其没有提糖尿病，也未提新兴的腹腔镜技术和手术，而如今这些技术和手术将成为主流，减重手术已与胆囊手术、阑尾切除术和膝关节置换术等普通手术一样安全，甚至更安全。

亚洲人群的脂肪长的不是地儿？

为何将亚洲人群特殊对待，额外降低手术门槛？该指南给出了解释。

它指出，世卫组织（WHO）以BMI≥25和30，分别定义超重和肥胖。这存在两大不足。第一，这一BMI值是基于白种人的流行病学调查推导得出，没有考虑人种差异。第二，它未考虑性别、年龄、脂肪分布等个体情况。

亚洲人的胖与白种人有所不同。首先，亚洲人的体脂含量高于白种人，尤其是上半身脂肪更多。其次，白种人先胖屁股和大腿，中国人则是先长肚子。

肥肉长在肚子上，远比长在屁股和大腿上危害更大。有研究显示，尽管BMI为30，若是脂肪堆积在内脏，发生代谢紊乱和心血管疾病的风险，比BMI=40但但脂肪主要堆积在下肢者还高出一截。

最新指南指出：“使用BMI定义超重、肥胖，不适用于所有人群。不能仅凭BMI值来划定减重手术适用人群。”

中国的指南手术门槛如何？

实际上，中国特色肥胖，我国的相关指南和共识已经做出了个性化调整。

《中国居民肥胖防治专家共识（2022）》建议，超重和肥胖分别定义为BMI=24.0～27及BMI≥28。男女腰围分别≥90、85厘米，为“中心性肥胖”。

我国减重手术指证，也比较接近于文初提到的美国最新版指南。

《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》推荐：对于单纯肥胖为例，BMI≥32.5可手术；至少有2项代谢综合征组分或存在合并症，BMI介于27.5～32.5，通过改变生活方式和内科治疗难以控制，则可考虑手术。

针对2型糖尿病患者，BMI≥27.5，即推荐手术。BMI介于25～27.5时，若伴中心型（腹型）肥胖，可酌情提高手术推荐等级。

美国的最新指南手术指征比之稍有放宽，要求BMI为27.5～35，但只要合并一种代谢疾病者，就可手术。这意味着，只要BMI为27.5，不只是糖尿病患者，高血压、高血脂等患者，均可手术减重，手术适用人群有所扩大。

北京友谊医院普外科主任张忠涛曾表示：“适合手术的人群BMI至少要大于27，如果在27〜30，同时有比较严重的糖尿病、高血压、高血脂、呼吸睡眠暂停等肥胖带来的并发症，也是可以做的。但是BMI在27〜28又没有别的健康问题的人，我们是不建议做的，建议他们通过运动、调节饮食来减肥。如果BMI超过30，即使没有糖尿病这些问题，也是适合手术的，因为他将来肯定会出现健康问题。”

不要滥用“切胃减肥”

其实，虽然都是肥胖，原因可能有所不同，有的是不良生活方式所致，有的则是内分泌代谢而除了问题。比如，正常体重是120斤左右，长到150斤，可能是因为生活方式等问题所致；如果长到200多斤，除了不良生活习惯之外，内分泌紊乱也是很大的问题。

人的体重有一个调定点，只要调定点正常，调整生活方式，体重会逐渐恢复正常。但是重度肥胖患者，通常他们的调定点已经高得离谱了，改变生活方式很难减轻体重。减重手术则能够降低他们的体重调定点，最终达到理想的减肥效果。

目前，国内开展的减肥手术主要有两种：袖状胃切除术和胃旁路手术。袖状胃切除手术是切除了胃的大部分，留下细长的一小溜胃，原本被胡吃海塞撑得像气球一样的胃，只剩下袖子那样一细条，根本没有地方盛放更多的食物，故名袖状胃切除手术。

胃袖状胃切除手术是目前做的最多的手术，这种手术的效果很好，引起的不良后果更少。

胃旁路手术（也叫胃转流手术，RYGB）则把胃分成一大一小两部分，小胃用来装食物，与小肠的后半部分相接，从而绕过了吸收营养的主战场（大胃与小肠的大部分）。改造后的胃装得少了，吸收食物的小肠部分也变短了，以达到减轻体重的目的。

此种手术减重效果最好，但是术后并发症的概率较大，会出现吻合口溃疡，还可能会引起终身营养不良，比如缺钙、贫血等症状，一辈子都要服用维生素和微量元素。所以，胃旁路手术适合特别胖的患者，比如400多斤的糖尿病人。

除此之外，还有一种如今比较少见的可调节胃束带手术，是在胃上绑一个“绷带”，扼住胃的“喉咙”，让吃下去的食物慢慢下去，吃得自然就少了。

胃束带手术20多年前在欧美比较流行，但是10年以后发现其减重效果没有那么好，一部分人会复胖。还有一个问题是，一个异物长期在胃里，有长进肉里胃穿孔的潜在威胁，迟早要把它取掉。后来，这种手术慢慢就被淘汰了。

虽然目前减重手术都是微创手术，在腹部打5个孔，通过腹腔镜来进行手术操作，但是很多人在术后3个月甚至一年还有烧心、反酸等症状，程度有轻有重。有人切胃两年多后，因一直有强烈的反流，造成食管糜烂。有的患者还会发生倾倒综合征，进食后出现恶心、虚弱、出汗、头晕、腹泻等症状。

此外，手术切掉一部分胃，对身体肯定是一种不小的创伤，要避免减重代谢手术被滥用。

英国伦敦国王学院代谢和减重外科主席弗朗西斯科•鲁比诺说：“最终，在那些前来做手术的人中，只有少数是真正需要的，大多数往往没有必要。”

没有约束的“切胃减重”，是健康不能承受之重，必须引起重视。

references：2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36280539/