骨质疏松症（osteoporosis）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。可分为原发性和继发性两类，原发性包括：①幼年型；②成年型；③绝经期；④老年性。继发性包括：①内分泌性：库欣综合征、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、肢端肥大症、性腺功能低下、糖尿病等；②妊娠-哺乳；③营养性：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、维生素D缺乏、低钙饮食、酒精中毒等；④胃肠性：吸收不良、胃切除；⑤遗传性：成骨不全、高半胱氨酸尿症、Ehlers-Danlos综合征（松皮症）、马方综合征；⑥肝脏病；⑦肾脏病：慢性肾衰、血液透析；⑧药物：皮质激素、抗癫痫药物、抗肿瘤药物（如甲氨蝶呤）、肝素等；⑨失用性：全身性骨质疏松见于长期卧床、截瘫、太空飞行等，局部性的见于骨折后，等；⑩类风湿关节炎；肿瘤：骨髓瘤、转移癌、单核细胞性白血病、Mast-cell病等；⑪其他原因：如吸烟、骨质减少症、短暂性或迁徙性骨质疏松和慢性阻塞性肺疾病。诊断原发性骨质疏松时应除外继发原因。

【诊断】

1.绝经期后及老年人常见。

2.症状体征 以骨骼疼痛，易发骨折和骨骼畸形为特征。好发部位依次为胸腰椎、髋部、肋骨、桡骨及掌骨，而股骨、胫腓骨及颅面部骨较轻。病骨畸形，弯腰屈背，脊椎生理弯曲消失，受压或轻伤后易发生骨折。

3.实验室检查

（1）血液检查：血清钙和磷基本正常；碱性磷酸酶可增高（反映成骨功能）；维生素D含量正常；24h尿羟脯氨酸排泄率增高（反映骨转换率增高），正常值为 191～381μmol/24h（25～50mg/24h），>381μmol/24h（50mg/d）往往提示骨转换率增高。

（2）X线摄片：显示普遍性骨密度降低，骨纹理稀少（尤其是水平向骨小梁减少），骨皮质变薄，但骨表面光滑；椎体呈双凹形及楔形变。

（3）单光子吸收仪：测桡骨远端矿质成分，如骨量比年龄配对的对照组减少2个标准差以上者，支持骨质疏松症的诊断。

（4）双光子吸收仪：可判断中轴骨骼骨小梁和骨皮质的骨量。

（5）骨定量CT扫描：可精确估计椎体骨小梁的骨量。

4.WHO提出的关于妇女骨量测定的诊断标准。

（1）正常：骨矿盐密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值在1个标准差以内。
（2）骨量减少：骨矿盐密度在正常年轻妇女骨量峰值均值以下1～2.5个标准差之间。
（3）骨质疏松症：矿盐密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值超过2.5个标准差。
（4）严重的骨质疏松症：矿盐密度低于正常年轻妇女骨量峰值均值超过2.5个标准差，并伴发骨折。

【防治】

从青少年起提高骨矿含量的峰值，以减少停经后和老龄的骨量丢失，阻抑骨吸收和增加骨形成。

1.加强运动锻炼，尽量设法减少跌倒，避免应用影响平衡的药物。

2.补充足量钙剂，成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg（表1），多饮用牛奶或奶制品，以补充老年人存在的乳酸酶不足。

表1 钙的补充量

3.补充维生素D 老年人骨质疏松常存在活性维生素D形成受阻。每日宜给800～1200U维生素D。目前已有1，25（OH）2-D3和1α（OH）D3，前者为活性维生素D，后者的作用较前者持久，发生高钙血症的危险性也小，加用上述维生素D类能明显提高骨密度，降低骨折率，降低雌激素诱发乳腺癌的潜在危险性。

4.双膦酸盐。是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年，可实施药物假期，停用双膦酸盐。

5.同化作用的类固醇 如司坦唑，适用于骨病严重、进展快、又不适宜用雌激素的女性患者或其他药物疗效欠佳者。用量每日6mg。副作用可有轻度男性化、肝功能异常、偶见梗阻性黄疸，生殖系统肿瘤和乳腺癌患者忌用。

6.降钙素 能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量，兼有镇痛作用。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。鲑鱼降钙素50IU/支，每日或隔日肌内或皮下注射50IU。依降钙素注射液是天然鳗降钙素的人工合成类似物，每次10IU，每周1～2次×4～6周。

7.雌激素及含雌激素制剂 单用雌激素可能增高子宫内膜癌、胆石症和静脉血栓栓塞的发生率，故仅用于无雌激素依赖性乳腺癌和子宫癌及血栓栓塞性疾病的患者。推荐有子宫的妇女接受雌激素时，应当同时用孕激素制剂周期治疗。持续性联合治疗可能对绝经期妇女绝经时间久、年龄较大的妇女更合适，因为不发生子宫出血或出血量较少。用法：己烯雌酚0.5～1mg或炔雌醇25μg，每日1次口服，连用3周停4d。每第3个月停用雌激素后加用甲羟孕酮10mg/d，共7d，以防止子宫内膜增生，并使停药后月经来潮。每半年或1年作一次盆腔检查及脱落细胞涂片检查，防范癌变。也可用其他制剂，如17β-雌二醇1～2mg/d或结合的马雌激素0.625mg/d。尼尔雌醇2mg每月2次口服，最好每2个月用甲羟孕酮，每次4mg，每日2次，连用10d。雌二醇醋酸炔诺酮片每片含雌二醇2mg，醋酸炔诺酮1mg，每天1片，在停经后1年开始治疗。替勃龙片兼有孕激素、雌激素和雄激素，2.5mg/d口服。

8.甲状旁腺素类似物（PTHa） PTHa是当前促骨形成的代表性药物，特立帕肽是其代表性药物，间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

9.选择性雌激素受体调节剂（SERMS） 此类药物通过激活或阻断组织雌激素受体发挥作用，如雷洛昔芬（raloxifene）60mg每日1次口服。该药对骨组织及脂代谢产生组织特异性雌激素样作用，但对子宫及乳腺组织无刺激作用，因而不增加患子宫癌、乳腺癌的危险性。且因增加HDL2及降低甘油三酯而对心血管有保护作用。与雌激素不同，雷洛昔芬对绝经早期症状如血管舒缩症状及泌尿生殖道萎缩无效。雷洛昔芬可能也增加血栓栓塞危险性。

10.锶 锶是人体必需的微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。雷奈酸锶是合成锶盐，体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

11.维生素K 类（四烯甲萘醌） 四烯甲萘醌（menatetrenone）是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。

12.RANKL抑制剂 迪诺塞麦（denosumab）是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK的结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。

知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：汤玮，中国人民解放军海军军医大学第二附属医院

专家简介
汤玮，中国人民解放军海军军医大学第二附属医院内分泌科副主任医师、副教授。学术兼职：中华医学会糖尿病学会流行病学组委员、上海市糖尿病学会青年委员会副主任委员、上海市医学会内分泌分会基础学组委员。 医疗专长：以糖尿病及其急慢性并发症、甲状腺疾病、甲状腺相关眼病、骨质疏松等疾病诊治为医疗专长，对内分泌系统疑难和危重病的诊治具有较高水平。 获得荣誉：入选上海市科技人才计划项目启明星、上海市卫健委公共卫生优秀人才培养计划优秀学科带头人项目、医院临床特色医师，获军队医疗成果三等奖1项。