5月18日消息 - 类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的系统性自身免疫性疾病。持续或反复发作的滑膜炎症可导致关节骨质破坏、出现功能障碍甚至残疾，因此，对于RA，早期诊断和早期治疗非常重要。　

    新分类标准问世 RA诊治进入新阶段　

    “老”标准不利于早期诊断　

    长期以来，RA诊断主要依据1987年美国风湿病学会（ACR）标准（简称1987年标准，表1）。该标准提高了RA诊断的准确性，亦对在科研和临床试验中识别RA患者有重要作用。

    但1987年标准过多依赖类风湿结节和骨侵蚀等代表疾病严重度和活动性的特征，不利于早期诊断。骨质破坏为不可逆生理过程，因此治疗RA的主要目标之一即为预防骨质破坏。临床医师应尽早开始RA治疗以达上述目标，这意味着须在患者满足1987年标准前即开始早期治疗。　

    笔者分析建立1987年标准所依据的研究发现，RA患者和对照组平均病程为7.7年，该结果提示，基于上述研究的诊断标准对早期RA诊断敏感性较差，不能满足早期诊断和早期治疗的要求。　

    “新”标准推动诊治水平　

    为识别慢性或侵蚀性早期炎症性关节、发现早期RA患者，并尽早开始治疗、避免发生骨质破坏和残疾，ACR与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）历时3年，于2009年11月联合推出了新RA分类标准。该标准基于对大样本量新发关节炎的分析及多个专家共识，是近20余年来的首次更新。　

    2009年RA分类标准采用评分系统，包括识别早期RA的4个最关键因素，即受累关节部位和数量、血清类风湿因子和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体水平、滑膜炎持续时间以及血沉和C反应蛋白这2种急性期炎症反应产物水平。　

    新RA分类标准利于早期识别有多个危险因素、可能进展为侵蚀性关节炎的患者，对实施早期治疗、阻止病情进展至满足1987年标准阶段有重要意义。　

    2009年RA分类标准为早期治疗奠定了基础。近年来，多项临床研究证实，越早应用缓解病情抗风湿药（DMARD）则RA治疗效果越好。一旦RA诊断明确，应尽早开始以甲氨蝶呤为核心药物的DMARD治疗。2009年EULAR推出了首个RA治疗指南，在第一项即提到了早期治疗，足以证实早期治疗的重要性。早期治疗（包括传统DMARD或生物制剂DMARD）可使RA患者长期获益。有研究发现，应用肿瘤坏死因子拮抗剂可使患者关节功能和生活质量较基线显著改善。BeSt研究证实，初始联合治疗可使更多患者停用生物制剂。因此，早期合理应用DMARD已成为RA治疗成功的重要前提。　

    目标治疗推出 RA治疗展现新前景　

    目标治疗为核心策略　

    目标治疗可显著提高治疗效果，这在许多领域得到认可。例如在糖尿病、高血脂和高血压治疗中，医师会重复检测患者血脂、血糖等水平并监测血压变化，根据结果调整治疗方案。　

    关节损害、功能障碍是RA主要不良预后，近年来其治疗进展迅速。DMARD减少了关节损害和功能障碍发生，新药物尤其是生物制剂也使更多患者达到缓解。同时，压痛或肿胀关节数、急性期炎症反应产物水平等多个指标可较好反映疾病活动性，也可预测关节损害和功能障碍发生。在上述基础上，目标治疗已成为RA治疗的核心策略。　

    RA治疗主要目标是达到病情缓解，替代目标是达到低度活动性，后者针对病程较长且治疗后仍反复发作者（右图）。达到并维持上述目标的措施基本相同，即适时进行疾病活动性评估，根据结果适当调整治疗。　

    推荐意见获普遍认同　

    2010年3月，由全球风湿病学专家和患者组成的指导委员会，在循证医学证据及专家意见基础上，经研讨后推出了关于RA目标治疗的10条推荐意见（表2）。核心内容为：以达到病情缓解为治疗目标；对病程较长的RA患者，达到低疾病活动性可作为替代目标；在疾病活动期，医师应每1～3个月对患者常规随访1次，适当调整治疗方案，以期在3～6个月内达预期治疗目标；随访时进行关节评估、计算疾病活动性。上述推荐意见得到委员会专家普遍认同，支持率超过90%。其总体原则如下：RA治疗必须建立在患者和风湿科医师共同决定的基础上；治疗主要目标是通过控制症状、预防关节损害、保持患者机体功能和社会角色正常，而达到尽可能提高患者远期生活质量的目的；彻底消除炎症是达到目标的重要手段；通过评价疾病活动度实施目标治疗、调整治疗方案，可使RA达最佳预后。　

    由于专家组成员来自各地，可以说推荐意见获得了广泛国际共识。本推荐意见不仅对RA治疗目的作了明确界定，也对如何实现治疗目标进行了详细说明。　

    总结　

    在我国，RA患者接近500万，诊断和治疗延迟现象目前仍较严重，临床医师应依据新的RA分类标准对患者作出早期诊断。目前我国医疗水平已能够保证达到RA病情缓解或低疾病活动性这一目标的实现，因此，在临床工作中医师可参考上述目标治疗推荐意见，以期更有效地避免RA患者关节损害进展和躯体功能障碍，使RA治疗获得成功，这已成为未来10年RA的主要治疗目标。