AAOS批准首个桡骨远端骨折合理应用标准
在美国骨科医师学会(AAOS)年会上,AAOS理事会批准该学会首个治疗桡骨远端骨折(DRF)的合理应用标准(AUC)。研究与质量理事会主席Kevin J. Bozic博士解释说,“AUC是进一步确保骨科病人获得高质量、成本效益好、合理的肌肉骨骼治疗。”
据质量和价值循证委员会AUC部门主席Watters博士介绍,AUC是指南衍生物,是“基于高质量临床诊疗准则(CPG)公布的证据的一个产物。CPG补充了治疗疾病和执行指南程序人员提供的大量临床专业知识。”AUC涵盖治疗选择的范围,并帮助临床医师和其他医务人员制定临床决策。
例如,治疗 DRF的AUC涵盖了10种治疗方法,并包括216种患者治疗方案。在2000多不同病人和(或)联合治疗中,36%评价为“合理”,44%评价为“可能合理”,20%评价为“不太合理”,见图1
AUC为临床医师和病人提供了一套准则,即何时、怎样、为谁使用内科和外科治疗。不过,AUC与CPGs不同,表现在AUC制定和使用上。
Watters博士说,“CPG告诉临床医师要循证,哪些该做,哪些不该做。AUC还告诉临床医师,在大多数人看来,哪些是合理的,哪些不是。临床医师在如何治疗具体损伤上常有选择。通常,有几种治疗方法可采纳。不过,对于特殊时期的特殊病人,有时仅有一或二种治疗选择是合理的。”
由于那种“金标准”循证医学的随机临床试验不易获得,或在日常医疗实践中,不能用于各种病人,所以,AUC通过采用该领域专家的临床专业技能与经验来弥补这些空白。
AAOS应用兰德公司/美国加利福尼亚大学洛杉矶分校(RAND/UCLA)合理方法制定AUC,该过程由以下3个独立专家小组参与:
起草专家小组:由6-10名该研究领域专家的临床医师组成。他们依据AAOS研究分析员对文献循证系统评价,列出一系列病人的适应证、假定情况及治疗方法。DRF AUC起草小组的代表来自AAOS、骨科创伤学会(OTA)、美国手外科学会(ASSH)和美国手外科协会(AAHS)。
审查专家小组:由10-30名临床医师组成,他们审查起草专家小组的材料并给出改进建议。DRF AUC审查小组的代表来自AAOS、AAHS、 ASSH、OTA、美国髋、关节外科医师协会(AAHKS)、美国整形外科医师学会、美国职业与环境医学学会。
表决专家小组:由多学科的专家组成。他们通过对最新和相关文献的回顾分析以及临床专家的评判,来评估不同患者每一个治疗方案中每一种治疗的合理性。DRF AUC表决小组的代表来自AAOS、 AAHKS、AAHS、 ASSH、美国家庭医生学会、北美小儿骨科学会。
确定合适性
在制定病人的治疗方案前,DRF AUC起草小组首先采用一些规范性标准(假设),例如:“如果有适应证,病人的健康情况足以接受手术”和“低能量开放骨折被认定为I 或 II级开放骨折”。AUC文件包含了最大范围的假设(情况)。
他们也仔细定义所用术语,包括骨折类型、损伤机制、相关损伤、病人的功能需求以及美国麻醉医师学会(ASA)的合并症情况。DRF AUC列出10个可供参考的治疗方法(见表1)。 所有患者治疗方案和治疗方法经文献系统评价循证后确定。
审查小组独立审查材料,以确保代表了病人利益和临床医师可能遇到的治疗方案。最后,多学科表决小组采用9分量表(见表2),评估每一个治疗方案中每一个治疗方法的合理性。举行两轮表决,表决期间电话会议讨论对评估的不同意见。AUC中采纳中间意见,并记录意见不同地方。
“事实上,涉及的任何人,包括AAOS AUC 部门的人事经理 Jayson Murray。三个专家组工作各不相同,而且对这一过程极其关注,”Watters博士说。“表决小组开始热烈讨论每一项,但由于他们审查过这些治疗方案,所以很快通过了。例如,不管哪种骨折类型,有疾病发作的高风险的老年病人将不可能有一个合理的备选手术。”
手机客户端查询方便
Watters博士说,“AAOS网站(www.aaos.org/auc)可找到AUC完整版,但我们认为大多数临床医师,尤其较年轻的临床医师,将会发现网络版客户端(http://aaos.webauthor.com/go/auc)非常有用。从智能手机到台式计算机,各种设备都使工作更便捷化。”
客户端展示了一个适应证概况,以便临床医师能够选择病人及其骨折特点。临床医师点击 “提交”键时,显示治疗推荐清单(如图2),有绿色圈标记(合理的),黄色慎重标志(可能合理),红色X字标记(不太合理)。客户端还包括示范“游览(tour)”、定义、骨折插图、背景资料、文献综述和编著者列表。
“这也是政府、纳税人及管理者需要的那种有质量和价值的信息。” Watters博士说。“虽然AUC不是严格的比较性研究,但它们却是基于一个结构严谨、获得良好支持的(制定)过程。内科医师需要这些最佳临床实践信息,以帮助制定他们病人的治疗决策。
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