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多学科讨论:最新指南ICU患者TPN补充谷氨酰胺的推荐遭质疑

来源:    时间:2016年11月03日    点击数:    5星

国际营养指南推荐进行肠外营养(TPN)的危重症(ICU)患者补充谷氨酰胺(Gln)。然而,REDOX研究发表后出现争议,导致出现使用本补充剂的不信任和担忧。近期加拿大临床实践指南2015对补充Gln的推荐有了重大改变。作者认为这一不利于Gln应用的推荐并没有强有力的证据,并对影响Gln补充剂推荐的4项研究进行分析。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

Gln是条件必需自由氨基酸之一,具有多种生物功能。其肠外营养补充剂广泛用于重症监护室并发症的管理。但是,具有争议的临床报道导致很多临床医生不愿意使用这种药物-营养素。在本评论中,研究者阐释了影响加拿大临床实践指南2015中影响Gln补充剂推荐的4项研究的作用。由于这个指南在临床实践中的重要性,研究者坚信需要更严格和更关键的评估来支持未来指南的推荐。

促使对2013指南进行改变的是受项新的研究结果响。第一项研究是Carroll等进行的一项小规模的研究(每组n = 12),旨在接受有或无GlnTPN的ICU患者中调查生长激素(GH)和胰岛素样生长因子(IGF)的合成代谢作用。有趣的是,作者发现,Gln补充剂引起净蛋白平衡的轻微改善且没有任何副作用,尽管没有观察到GH和IGF有明显的获益。此外,他们承认使用这些合成代谢TPN有风险,但报告没有证据表明关键的结局如死亡率、ICU住院时间(LOS)或感染有变化。

第二项为Pérez-bárcena等人进行的一项研究。在最近的一个报告(2014)中表明,使用添加次优剂量Gln的TPN持续5天(延迟到28个多小时开始)对ICU患者没有任何获益。然而,对这些患者血浆Gln水平的测量显示,在短期死亡率、LOS和感染这些指标中,较低水平并没有显示出更坏的结局。然而,当补充Gln时没有报告任何负面事件。

2014年Grintescu等人进行的研究也表明,在创伤患者中添加Gln可降低高血糖发作和改善胰岛素反应。作者建议Gln有胰岛素增敏剂的作用,总结说他们的研究结果为这一作用提供了证据。另外,他们强调他们的研究中排除的一些参数(肝和肾功能不全)REDOX研究没有考虑。

最后一项研究为Koksal等人在2014例负氮平衡的脓毒症患者中进行的一项研究。这些患者接受肠内营养(EN)伴或不伴静脉Gln和伴或不伴肠内Gln。作者的主要结论是,7日和15日双倍补充Gln(静脉+肠内)可改善营养不良的脓毒症患者预后。特别是转铁蛋白、肌酐和氮平衡有改善。特别是该项研究同时使用TPN和EN进行不同的Gln补充时,Gln没有引起任何副作用或改变死亡率、感染或LOS等临床结局。

作者认为,引起加拿大营养指南推荐改变的四篇文章,实际上并没有报告与TPNGln补充相关临床结局改变的报道。没有一项研究报告任何的负面结果。作者认为,即使这些精心设计的研究提供了重要的临床证据,但需要更为严格和重要评估的证据来支持未来指南的正确决策。

多学科讨论记实:

1、2013年加拿大危重症营养实践指南推荐,基于9项1级和19项2级研究结果,接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺,但强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。此外,尚无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。

2、2015年加拿大危重症营养实践指南推荐了那就改变,推荐改变是基于以上所述的4项研究。但如作者所分析,4项研究没有报告与TPNGln补充相关临床结局改变的报道。因此,该推荐的改变没有的强有力的证据支持。

3、在我国的临床实践中,接受肠外营养的危重患者多常规补充谷氨酰胺。这一常规做法是否合理,是否有必要依从最新的临床指南,值得探讨。

原文链接:Crit Care. 2016 Jan 8;20:7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26743681

 

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