镇痛镇静是ICU的基础治疗，但是不恰当的深镇静仍然存在于ICU中，如何最佳化实施镇痛镇静日益受到关注。2016年Jean-Louis Vincent教授提出了以患者为中心的镇痛镇静方案：early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care（eCASH）[1]，重点强调：早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略，实现最大化人文关怀。

一、eCASH概念提出的原因

过去，由于惯性思维所产生的理念：机械通气等各种有创性操作、治疗带来的不适感令人难以忍受，因而ICU中广泛使用深度镇静。随着ICU相关支持技术的进步，如机械通气模式、血液净化以及体外膜肺氧合技术，深度镇静的必要性日益减弱。当机械通气患者出现人机对抗现象，应尽量首先改变机械通气模式使患者更易耐受，而后再考虑增加镇静剂的剂量。也就是说要使呼吸机适应患者，而不是让患者适应呼吸机。

PAD指南根据大量临床研究结果推荐：浅镇静更有利于改善患者的预后[2]。然而，临床医师实施浅镇静的时机仍有差异。尤其在患者入ICU的初期，深镇静仍然十分常见，医师在这个阶段可能更多关注呼吸、循环、肾等器官功能的支持，忽略关注镇静深度或者潜意识认为不必过多关注镇静深度，结果导致镇静过度。系列研究证实，深镇静导致一系列的不良效应[3]：呼吸抑制、膈肌无力、心肌抑制、血流动力学不稳定、微循环改变、肠道功能改变、肠梗阻、ICU获得性肌无力风险增加、认知功能障碍等。

中度或深度镇静仅在特殊情况下使用：消除重度呼吸衰竭患者的人机抵抗，减少使用肌松药患者的恐惧感，终止癫痫持续状态，需要特殊强迫体位（如俯卧位通气）的患者，以及严重颅脑损伤颅内高压的患者。

二、eCASH概念的理念与内涵

（一）ICU镇痛镇静目标

ICU患者镇痛镇静的目标是减轻患者的不适及疼痛，eCASH提出的最理想状态是3C法则：calm（平静）、comfortable（舒适）、cooperative（合作）。理想的镇痛镇静治疗最终可达到最佳化的医患安全模式，患者舒适配合，医疗方案得以完美实施，有效提高了治疗质量，促进患者早日康复。

（二）eCASH起点：完善疼痛管理

有效镇痛是实现eCASH的前提。临床医护人员必须认识到疼痛对患者的影响，疼痛不仅影响患者的生理感官，还会产生严重的心理应激。ICU患者疼痛来源包括：慢性疼痛病史（以及相关药物的使用）、现存疾病相关的急性疼痛（包括ICU治疗带来的疼痛），需考虑到患者个性化镇痛需求。在ICU住院过程中，镇痛方案不仅需要减轻疾病所导致的疼痛，也应改善常规治疗如吸痰、强迫体位等导致的不适感。在强刺激等操作前，需要加强镇痛以减轻操作相关性疼痛。

常规进行镇痛评估十分必要。疼痛评估包括可交流及不可交流，可交流者采用数字评定量表（NRS），用于评估清醒患者的疼痛程度，而在深度镇静或颅脑损伤无法交流的患者应选用其他合适的评估方法，如行为疼痛量表（BPS）或ICU患者疼痛观察工具（CPOT）。需要了解镇痛剂的药代动力学，尤其是药物达峰时间，在药物达到峰浓度之前进行的镇痛效果评估，结果是不准确的。

目前，阿片类药物仍然是ICU的核心镇痛药物。一般来说，小剂量阿片类药物就可以控制患者的疼痛。由于阿片类药物存在副作用，如呼吸抑制，纳差、便秘、肠梗阻、情绪消极、痛觉过敏、药物依赖以及免疫抑制等，eCASH强调尽可能减少阿片类药物的使用，允许的情况下联合其他药物镇痛。

eCASH倡导药物联合及非药物干预的多种模式组合的镇痛治疗。联合使用的药物包括对乙酰氨基酚、喷丁类、利多卡因、α2受体激动剂或小剂量氯胺酮。对于有创机械通气的患者，氯胺酮及α2受体激动剂与阿片类药物具有协同作用，并同时具有轻度的镇静作用，可同时满足此类患者对于镇痛及镇静的需要。尤其需要注意小剂量氯胺酮的使用目的在于帮助提高镇痛效果，减轻痛觉过敏；高剂量氯胺酮会产生剂量相关性副作用，包括导致精神错乱、幻觉、谵妄等，因此并不合适作为常规镇静药物来使用。

非药物性干预（比如音乐疗法和放松）可减少阿片类药物剂量，达到协同加强镇痛的作用。来自加拿大的一项研究[4]证实音乐疗法有效减少应激及镇痛药物使用，入组的104名患者随机分为音乐治疗与对照组，结果显示音乐治疗组患者的镇痛药减少，皮质醇、泌乳素浓度降低。

（三）镇静：最小化使用镇静药物

eCASH的浅镇静策略强调将患者维持到平静、舒适以及配合的状态（3C法则）。理想状态下，患者应处于清醒状态，能够配合医务人员或家属进行物理治疗或眼神交流，而在不受打扰时则可逐渐入睡，相当于RASS评分-1～0分之间。

1.镇静目标的改变及药物选择：2010年Strom等的“无镇静策略”引起广泛争议。“无镇静”缩短了机械通气时间，尽管该策略存在一定的缺陷，如增加烦躁的发生率，使用了有镇静作用的阿片类药物并不是完全无镇静等等[5]。但是该策略的核心概念与eCASH的内涵是一致的。

从“无镇静”到浅镇静。目前的指南及研究均倡导浅镇静，浅镇静的实现需要将药物选择及镇静评估完美结合起来。Shehabi教授提出早期目标导向性镇静[5]，使用右美托咪定可以更好达到浅镇静目标。有研究比较了右美托咪定及咪达唑仑应用于浅镇静时的效果，结果显示，使用右美托咪定镇静的患者谵妄的发生率较低，机械通气的时间较短,而丙泊酚及咪达唑仑的对比试验结论不确定[6]。这使得ICU镇静药物的一线选择逐渐由苯二氮䓬类向短效、易滴定的药物转变，如丙泊酚、右美托咪定。非苯二氮䓬类在很多研究显示出的优势包括缩短ICU住院时间以及机械通气时间，机械通气患者中尤为显著。

但是将苯二氮䓬类药物从镇静药物中除名尚为时过早，在特殊情况下仍需要使用苯二氮䓬类药物，如遗忘、惊厥、酒精戒断、难治性躁动、重度颅脑疾病等。持续输注苯二氮䓬类药物增加谵妄风险，因而推荐间歇性滴定使用。

2.重视寻找躁动的病因：重症患者的烦躁可由许多因素导致，例如疼痛、谵妄、紧张、药物戒断反应以及机械通气人机对抗、肠功能障碍或局部压迫。重视并找到诱发烦躁的原因，而非一味对症治疗，以免导致不必要的过度镇静。

镇痛不充分是导致烦躁的重要原因之一，应将治疗重点放在有效减轻疼痛，而非仅仅控制烦躁的表象。同时要注意患者是否存在脑功能障碍的因素，如脑灌注压降低、高温、电解质紊乱、睡眠剥夺以及抗焦虑药物的使用。纠正这些因素后，可予短期镇静。谵妄的发生或消失可利用相关工具进行评估，如ICU意识评估法（CAM-ICU）。

3.镇静策略的改变——滴定式评估策略：实现持续的目标导向性，浅镇静就必须进行定期评估。将镇静药物滴定至最小剂量并达到所需的镇静目标。eCASH要求滴定式评估镇静深度，随时根据达标情况下调镇静药物的剂量，在临床允许的情况下早期撤离镇静药物，这种理念改变了过去定期的“每日唤醒”策略，病人保持在时刻可唤醒的状态是最理想的镇静效果。

尽管滴定式使用且使用短效制剂镇静药物在重症患者体内仍可能存在蓄积效应，当怀疑可能存在药物蓄积时即应停用镇静药物。现有的证据表明，使用标准镇痛镇静及治疗谵妄的策略具有显著的积极效应。Minhas等认为策略性镇静治疗的益处绝不仅仅是减少镇静药物的使用量，对ICU住院时间、机械通气时间均有影响[7]。

临床常规仍使用量表来评估镇静深度，这种方法虽然有很强的主观性，但应用价值高。常用RASS、SAS、Ramsay进行镇静评估，RASS、SAS具有更强的客观性而被PAD指南推荐作为ICU镇静评估工具，可以定量评估镇静深度，这对于处于深度镇静状态的患者来说尤其有用。但是需注意主观镇静评估依赖于患者与护理人员的交流，因而常会产生偏倚，护理人员可能主观性将镇静深度评定自己内心认为已达到的镇静水平。

神经生理学工具可以客观评估镇静深度，但现仍处于实验和概念验证阶段，还不是床边评估的首选。现存的此类工具几乎均为评估深度麻醉而设计，由于其原理基于对脑电图的计算，常受到面部肌电活动的影响，更适于深度镇静的监测。近年来，量化脑电图进入ICU临床使用，可能具有更好的应用价值[8]。

三、eCASH核心环节：以人为本，体现人文关怀

eCASH概念的关键在于必须将患者作为治疗中心。从患者入住ICU到转出ICU，该策略中的所有项目均应得到实现，应密切关注并减少阻碍患者进入eCASH流程的因素。

1.重视并改善患者的睡眠：大部分患者在ICU住院期间睡眠质量很差，睡眠紊乱导致谵妄发生、免疫系统抑制，因此让患者恢复更多的正常睡眠时间也是ICU治疗目标之一。没有任何药物可模仿自然睡眠，高质量护理对提高患者的睡眠质量有益，应用“睡眠集束化”方法应对改善睡眠质量有帮助：保证正常的睡眠-觉醒周期，减少夜间的光照、噪声、治疗操作，使用耳塞或音乐等。

镇痛镇静药物如何作用于ICU患者的睡眠类型，我们知之甚少。而关于睡眠辅助治疗，如褪黑素或色氨酸的使用价值不明。机械通气患者夜间使用右美托咪定可保持睡眠昼夜节律，但可诱导睡眠结构异常（例如无慢波睡眠）[9]。

2.早期活动策略：早期活动可刺激神经系统、降低烦躁、谵妄以及ICU获得性肌无力的发生发展[10]，强化eCASH的效果。尽管医护人员担心由于活动带来各种风险，但是实际风险比预期要小很多。应关注到旧式深镇静方法仍然是早期活动不可忽视的障碍。

3.多模式合作：多模式合作对于实现eCASH是必不可少的。ICU团队应避免进行具有潜在风险的干预治疗。Trogrlić等将评估、预防与处理谵妄相关的研究综合为ABCDE集束（early awakening, breathing, delirium screening and early exercise，ABCDE bundle)，发现集束化的治疗获得更好的临床结局[11]。

由于护理人员是执行镇痛镇静方案的关键性人物，需要针对镇静管理进行严格的培训。尽管每间医院的护士、患者配比不同，不少ICU都存在护理人员不足的情况，但人员短缺不应是深镇静的借口。Shehabi教授的研究结果告诉我们，浅镇静治疗可减少机械通气患者的物理约束比率[12]，为护理人力不足的ICU管理者提供正性的指引。

4.有效实现患者-工作人员/家人的交流：镇静过深会显著影响患者与工作人员/家人的沟通。患者与ICU工作人员的交流往往十分短暂且呈碎片状，结果往往会使患者感到困惑或恐惧不安。深镇静治疗期间，患者的沟通与理解能力更容易受影响，因此采用eCASH策略的浅镇静可能有助于恢复患者的思维能力。一些研究提供了可以帮助加强患者沟通质量的训练及技术措施。促进定位能力的恢复可通过一些简单的方式实现，如返还助听器、眼镜以允许患者重建与周围环境、人物（尤其是亲属）的接触[13]。对于探视内容的回顾是这方面治疗和康复不可分割的一部分。

5.医护人员、患者、亲属共同协助，实现eCASH目标：完整实现eCASH的目标需要转变护理的流程及习惯，还需要多学科的交流及合作，并考虑到团队中不同领域专家的兴趣和偏好。

多模式干预是十分重要的。良好的质控反馈可以改进镇痛镇静质量[14]：持续性跟踪、系统反馈、镇静镇痛的质量控制。进行正确和合理的ICU镇痛镇静相关培训和教育，将管理实施权交与床旁医护人员。护理主导的镇静管理更加需要支持性、非责备的氛围文化，才能让一线医护人员正确识别和明确镇静相关的不良事件。在人员短缺、员工士气低落以及缺乏对跨界学科尊重的情况下，eCASH实施将有很大的阻碍因素。

总之，eCASH旨在提高ICU患者镇痛镇静管理，所倡导的镇痛基础上的最小化镇静法则，充分体现了以人为本的核心价值观，这种理念应当从ICU延伸至普通病房。当然，也期待有更多的临床数据支持eCASH。期待正在进行的临床试验（SPICE Ⅲ、MENDS Ⅱ、NONSEDA、AWARE、DESIRE等）给我们带来更多的证据。

参考文献

[1]VINCENT J L, SHEHABI Y, WALSH T S,et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(6):962-971.

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陈敏英

副主任医师，硕士生导师，于中山大学附属第一医院重症医学科工作，兼任中华医学会重症医学分会第二届青年委员会委员、广东省医学会肠外肠内营养学分会危重病营养学组委员、广东省肝脏病学会器官移植专业委员会委员。精通重症医学领域各项理论及进展，熟练掌握重症医学各项技能。具有丰富的临床工作经验，对严重感染、休克、ARDS、多器官功能障碍综合征、肝移植术后管理等有较深的造诣。