红斑狼疮（lupus erythematosus，LE）是一种由机体自身免疫介导的慢性、反复迁延的自身免疫病。该病为一病谱性疾病，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）和皮肤型红斑狼疮（cutaneous lupus erythematosus，CLE）分别位于病谱的两端。本文主要介绍系统性红斑狼疮。

【流行病学】

SLE的全球患病率为（30～50）/10万人，美国患病率为（14.6～50.8）/10万人（其中黑种人女性的患病率比白种人高3～4倍），我国1985年对上海市3.2万纺织女工的调查显示，SLE的患病率为70.41/10万人。SLE的年发病率随地区、种族、性别和年龄等而异。有色人种显著高于白种人，女性显著高于男性，儿童男女比为1∶（1.5～6），育龄年龄男女比为1∶（7～9），老年男女比为1∶2。发病年龄以青壮年为主，多见于15～45岁。

【病因与发病机制】

系统性红斑狼疮的病因至今尚未肯定，大量研究显示SLE的发病与遗传、内分泌、环境因素（如感染、紫外线、药物）、表观遗传学及免疫异常有关。

（一）遗传

SLE是一种多基因遗传性疾病，其发病常需要多个基因的共同作用。单一基因（如补体C1q和C4）的缺陷仅见于极少数病例。目前认为HLA-Ⅱ类基因较Ⅰ类基因与SLE的相关性更为明显。遗传方面的危险因素列于表1。

表1 SLE的遗传危险因素

SLE相关的单核苷酸多态性位点主要位于免疫反应相关基因的非编码区。研究发现：①一些基因如STAT 4和PTPN22同时参与SLE、类风湿关节炎、糖尿病的发病；②CD3-ζ和PP2Ac基因多态性导致的表达产物改变能够引起SLE患者T细胞功能异常；③TNIP1、PRDM1、JAZF1、UHRF1BP1和IL-10是SLE的易感基因；④C4、FCGR3B和TLR7基因拷贝数改变与病情相关。

（二）内分泌因素

1.性激素及其代谢异常

在SLE患者中，育龄期女性的患病率比同龄男性高9～15倍，而青春期前和绝经期后的女性患病率略高于男性，这与育龄期女性雌激素/雄激素比值显著增高有关。实验表明雌激素能增加抗dsDNA抗体生成并使其从IgM型转化为IgG型；降低巨噬细胞的吞噬功能，影响免疫复合物的清除；并可诱导Ro/SSA和La/SSB在角质形成细胞膜上的表达增强，还可诱导树突状细胞、T细胞和B细胞炎性细胞因子的产生。

2.雌激素受体（estrogen receptor，ER）

现证实，胸腺组织和非胸腺淋巴样组织、骨髓组织、巨噬-巨红细胞系统、内分泌系统、中枢神经系统和具有免疫调节功能的下丘脑腹侧核等处均具有丰富的ER。复旦大学附属华山医院发现活动期患者ER容量显著高于静止期患者，也有报道示SLE患者外周血CD4T细胞Era表达水平较正常人升高。

3.催乳素（PRL）和生长激素（GH）

免疫学研究显示，胸腺、骨髓、脾、淋巴结和外周血单个核细胞上表达PRL和PRL受体。GH为非生殖激素，与PRL在一级结构和免疫调节功能等方面具有非常多的相似性。复旦大学附属华山医院皮肤科的研究显示：①PRL和GH可刺激SLE患者的B淋巴细胞分泌抗-ds DNA抗体，其IgG型抗体水平显著高于正常人；②体外试验显示，活动期SLE在PRL和GH干预后分泌Th2型细胞因子的能力增强。

（三）环境因素

多种病毒感染尤其是EB病毒、细小病毒B19、内源性逆转录病毒和巨细胞病毒可能与SLE发病相关。研究发现，EB病毒核抗原1和狼疮自身抗原Ro和Sm在分子结构上具有相似性，EB病毒核抗原1来源多肽可诱导小鼠产生狼疮样反应。SLE患者的CD8+T细胞存在功能缺陷，不能有效清除被EB病毒感染的B细胞。细小病毒B19感染可模拟狼疮样临床和血清学特征，针对磷脂抗原的自身抗体与细胞病毒B19抗原B19-VPlu具有交叉反应性。SLE患者和小鼠体内存在多种抗逆转录病毒抗体，这种逆转录病毒的序列插入FAS基因，导致淋巴细胞凋亡异常，凋亡小体作为抗原刺激机体产生大量自身抗体。紫外线照射可诱发或加重SLE患者的皮肤损害和系统累及。吸烟者发生狼疮的危险性是不吸烟者的7倍，但早期被动吸烟并不增加女性成年后发生SLE的风险。

药物也可以诱发狼疮。有报道认为药物性狼疮与药物的乙酰化水平和剂量有关。此外，药物还可能通过表观遗传学机制诱导红斑狼疮发生。目前已有多种药物报道可诱发SLE，高危类药物有：普鲁卡因胺、肼屈嗪（肼苯达嗪）；中危类药物：奎尼丁、异烟肼、柳氮磺胺吡啶；低危类药物：甲基多巴、卡托普利、醋丁洛尔、氯丙嗪、米诺环素、卡马西平、丙硫氧嘧啶、D-青霉胺、氨苯磺胺和5-氨基水杨酸。

（四）基因表达的表观遗传学调控

环境因素如紫外线和药物（肼苯达嗪和普鲁卡因胺）可能通过抑制DNA甲基化诱导红斑狼疮发生。SLE患者T细胞中存在多种miRNA表达异常，已初步证实miR-21、miR-48a、miR146和miR-29b可能通过直接或间接抑制DNMT1导致DNA低甲基化。

（五）免疫异常

包括：①巨噬细胞清除凋亡物质障碍，大量自身DNA或RNA作为抗原释放入血液中，诱导机体产生多种炎症因子和自身抗体；②树突状细胞（dendritic cell，DC）过度激活，释放大量IFN-α；③B细胞过度增殖和活化，自发产生多克隆免疫球蛋白和多种自身抗体；④T细胞亚群比例和功能失平衡，相关的细胞因子表达紊乱；⑤细胞因子表达异常：比较明确的有IL-17A、IFN-α、Blys和IL-6。

【病理】

SLE的基本病理变化包括结缔组织黏液样水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。
皮肤病理以基底膜带免疫球蛋白和（或）补体的沉积（即狼疮带形成）为特征性表现。

肾脏主要表现为肾小球毛细血管壁纤维蛋白样变性或局灶性坏死，内有透明血栓和苏木素小体；或毛细血管袢基底膜分节状增厚，形成“铁丝圈”样损害。肾小球囊壁上皮细胞可增生形成新月体。晚期病例肾小球纤维组织增多，血管闭塞，甚或与囊壁粘连而纤维化。国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）和世界卫生组织（WHO）将狼疮性肾炎分为六型：Ⅰ型正常或微小病变型，Ⅱ型系膜增殖型，Ⅲ型局灶节段增殖型，Ⅳ型弥漫增殖型，Ⅴ型膜型，Ⅵ型肾小球硬化型。

心脏及心包结缔组织发生纤维蛋白样变性伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和成纤维细胞的浸润。心内膜炎为心内膜的结缔组织先后发生局灶性纤维蛋白样变性、淋巴细胞和成纤维细胞增生及纤维形成等所致。如此反复发生，形成疣状心内膜炎，若累及瓣膜和乳头肌可影响瓣膜功能（以二尖瓣损害率最高），称Libman-Sacks综合征。

肺病变初起为肺小血管炎和小血管周围炎，以后波及肺间质和实质，为间质肺泡壁和毛细血管的纤维蛋白样变性、坏死和透明性变，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。

神经系统可见小血管、毛细血管内皮细胞增殖和淋巴细胞等浸润。有广泛的微血栓和局限性软化灶等。已发现脉络膜丛上可有免疫球蛋白和补体免疫复合物的沉积，脑脊液中可有DNA和抗DNA免疫复合物。

脾脏常有包膜纤维增厚，滤泡增殖，红髓内浆细胞增多，中心动脉出现特殊纤维化（即动脉周围出现又厚又密的同心状胶原纤维硬化环，称洋葱脾）。

【临床表现】

SLE的临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现为轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎和（或）血小板减少性紫癜等。随着疾病的进展，多数患者逐渐出现多系统损害，仅有少数患者长期稳定在亚临床或轻型狼疮状态。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。

1.皮肤和黏膜

80%～85%的SLE患者有皮疹。鼻梁和双侧颧颊部呈蝶形分布的水肿性红斑是SLE特征性的改变（图1）。其他皮肤损害包括光过敏、脱发、甲周红斑和指（趾）甲远端弧形斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象等。颜面部蝶形红斑、甲周红斑和指（趾）甲远端弧形斑具有特征性，是早期诊断SLE的重要依据。另一种损害为斑丘疹，有疼痛或瘙痒感，多见于面部和其他暴露部位，日光暴晒是主要促发因素。有时可见瘀点、瘀斑、网状青斑、结节（约10%）等表现。此外，还可有指（趾）坏疽、足背坏疽等结节性多动脉炎表现。皮疹有时可呈荨麻疹样，持续数天不消退，不伴瘙痒，是白细胞破碎性血管炎的一种。少数患者还可有红斑肢痛症、弥散性血管内凝血等，多见于终末期。其他尚有杵状指、雷诺现象和脱发。黏膜损害累及唇、颊、硬腭、齿龈、舌和鼻腔，约占20%。

图1 系统性红斑狼疮典型皮疹

2.发热

发热是SLE常见的全身症状，占92%以上。SLE的热型不一，以长期低热较为多见，既可为首发症状，也可为伴发症。

3.骨、关节、肌肉

90%以上患者有关节症状，主要为对称性多关节炎，常累及指趾关节。有关节肿胀和疼痛，但一般不引起骨质破坏。5%～40%的患者可发生无菌性骨坏死，其中以股骨头坏死最为常见，单侧或双侧肱骨头、胫骨头和胫骨嵴等亦可累及。此外，SLE患者还可有肌肉疼痛和显著的乏力感。

4.肾

50%～70%的SLE患者在病程中会出现肾脏受累，主要表现为肾炎或肾病综合征。肾炎时尿内出现红细胞、白细胞、蛋白和管型，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。因此，有条件的狼疮性肾炎患者均应做肾活检。肾活检的价值在于：①依病理分型特征进行鉴别诊断与预后判断；②协助判断狼疮性肾炎活动性及病变程度，制定个体化治疗最佳药物、配伍和剂量；③重复肾活检可判断疗效，以指导进一步调整治疗方案。狼疮性肾炎对SLE预后影响甚大，肾衰竭是SLE的主要死亡原因之一。

5.心血管

约70%的患者有心脏病变。心包炎最多见，主要为干性纤维素性心包炎，若壁层和脏层心包相互粘连，可造成缩窄性心包炎。心包炎也可有少量积液，但心脏压塞少见。行超声心动图检查可明确诊断。

其次是心肌炎，患者可有气短、心前区疼痛、心动过速、心音减弱、奔马律、脉压小等，继之出现心脏扩大，导致心力衰竭。心电图可有相应改变，如低电压、ST段抬高、T波低平或倒置、PR间期延长等。亦可无症状而在某种诱因下突然发生心肌炎。SLE还可发生心内膜炎，常与心包炎并存。典型的疣状心内膜炎（Libman-Sach心内膜炎）症状一般不明显，目前临床上较少见。当病变累及瓣膜时，最常见二尖瓣受累，偶尔可同时累及主动脉瓣和三尖瓣，引起瓣尖乳头肌粘连变形，造成瓣膜狭窄或闭锁不全。心内膜血栓可脱落引起栓塞。心内膜炎还可并发感染性心内膜炎。

心律失常常见，可呈房性、室性期前收缩（又称早搏）和快速心率，以及各级房室传导阻滞。主要由于心肌炎或全心炎症扩展侵犯房室束或左右束支或冠状动脉炎，使窦房结、房室结和房室束附近动脉管腔变窄，促使传导系统产生局限性退行性变所致。

约50%病例可发生动脉炎和静脉炎。比较常见的为锁骨下静脉的血栓性静脉炎，少数可出现冠状动脉炎，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎外，长期使用糖皮质激素加速动脉粥样硬化，以及抗磷脂抗体导致动脉血栓形成可能是冠状动脉病变的另外两个重要原因。

部分病例还可有周围血管病变，如血栓闭塞性脉管炎和游走性静脉炎等。

6.呼吸系统

常见胸膜炎，有时可合并胸腔积液，多为渗出液。狼疮性肺炎的影像学特征是阴影较广且易变；若伴发肺间质病变，可有肺间质毛玻璃样改变和慢性肺间质纤维化。患者常有活动后气促、干咳和低氧血症。肺功能检查显示肺泡弥散功能下降。肺动脉高压和弥漫性出血性肺泡炎是重症SLE表现。

7.神经系统

往往在急性期或终末期出现。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷或癫痫持续状态等，病情严重者可导致死亡。在除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性高级皮质功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白（ribsomal P）抗体相关；有局灶性神经定位体征的神经精神狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动。在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，主要表现为下肢瘫痪/无力伴病理征阳性。脊髓的磁共振检查有助于明确诊断。

8.消化系统

约40%病例有消化道症状，常见食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹水、便血等。腹痛可能与肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠炎、急性胰腺炎等有关。多为脐周隐痛，严重时可出现外科急腹症。10%～30%的病例有肝脏病变，表现为肝大、黄疸和肝功能异常等。Runyon认为，SLE患者的ALT、AST、r-GT、AKP和胆红素水平高于正常值两倍时，提示有肝脏炎症。

9.造血系统

贫血常见，多为正细胞正色素性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coombs试验阳性。SLE可出现白细胞减少，一般为粒细胞和（或）淋巴细胞减少。活动期T、B淋巴细胞的绝对数和相对数显著下降，并且T淋巴细胞的下降程度与疾病活动度平行。T淋巴细胞的减少与细胞免疫功能减退或抗淋巴细胞抗体有关。B淋巴细胞虽数目下降，但其功能反而增强。此外，治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，这点在临床实践中需特别注意。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。

10.淋巴网状系统

约半数患者有局部或全身淋巴结肿大，以颈、腋下浅淋巴结肿大较多见。肿大淋巴结一般无压痛，质软，病理检查示慢性非特异性炎症。约1/3患者有肝大，极少引起黄疸和肝硬化。1/5病例有脾大。

11.眼

包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。20%～25%的患者有眼底改变，包括眼底出血、视乳头水肿。继发于小血管闭塞引起的视网膜神经变性灶，一般是可逆转的。其他可有眼底出血、玻璃体内出血和巩膜炎等。

12.其他

SLE常继发干燥综合征，表现为口、眼干燥，部分患者可有腮腺肿胀，血清抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体常阳性。SLE可以与皮肌炎、硬皮病和类风湿关节炎等重叠。还可以合并其他自身免疫性疾病，如重症肌无力症、桥本甲状腺炎、天疱疮、类天疱疮和白塞病等。

几种特殊类型的狼疮：

1.药物性狼疮（drug-induced lupus）与自发性SLE的区别在于：①发病年龄较大；②临床症状较轻，以全身症状、关节炎、浆膜炎为主要表现，肾脏、皮肤和中枢神经系统很少累及；③抗组蛋白抗体阳性率可高达95%，而抗dsDNA抗体和抗Sm抗体阳性率＜5%；④血清补体水平不低；⑤相关药物停用后病情自行缓解。

2.新生儿红斑狼疮（neonatal lupus erythematosus，NLE）多见女性新生儿，常在出生后3个月内发病。皮损主要表现为环状红斑，好发于头、颈和眶周等暴露部位，有时非暴露部位也可受累。部分新生儿可伴完全性或不完全性房室传导阻滞，此外还可有血小板减少、白细胞减少、溶血性贫血、肝脾大和肾小球肾炎等。患婴抗Ro/SSA抗体阳性为本病的血清学标志。本病通常为一过性，若仅有皮肤损害，多数病例在6～12个月内皮损自然消退，只有少数病例渐发展成活动性SLE，伴有房室传导阻滞者预后较差。

3.SLE合并抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）抗磷脂（包括抗心磷脂、抗β2糖蛋白1和狼疮抗凝物质）抗体（antiphospholipid antibodies，aPL）见于30%～40%的SLE患者，约50%aPL阳性的SLE患者在10～20年随访过程中进展为APS。aPL水平与狼疮肾炎预后、妊娠并发症和血栓栓塞事件风险升高密切相关。伴APS的狼疮患者常具有以下临床特点，即血小板减少、网状青斑、心瓣膜病、肺动脉高压、中枢神经系统及肾脏病。APS肾病，其组织学特征为血栓性微血管病和慢性血管损害，积极的免疫抑制和抗凝治疗可缓解病情。灾难性抗磷脂抗体综合征（catastrophic antiphospholipid syndrome，CAPS）表现为多发血栓形成、多脏器衰竭和血小板减少，常危及生命。

4.妊娠与SLE 活动期SLE患者妊娠存在流产、早产、死胎和诱发母体病情加重的风险。因此应避免怀孕。若患者不伴重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒药物及免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，小剂量激素（≤10mg/d）维持时可考虑怀孕。通常，在妊娠后期至产后6周内，患者较易出现病情加重，因此，患者在妊娠期内应适当用药，并且在分娩前适当增加激素剂量。伴aPL阳性的SLE患者妊娠期间，习惯性流产、早产、胎儿宫内发育停滞、先兆子痫和妊娠高血压综合征等并发症的发生率显著升高，妊娠期间及分娩后口服小剂量阿司匹林（50～100mg/d）和（或）小剂量低分子肝素可使妊娠失败率（包括流产和死产等）降低54%。此外，血清抗Ro/SSA阳性的患者，在妊娠开始时至分娩后的6个月内需注意连续监测胎儿及新生儿，以便及早发现和处理新生儿狼疮。

【实验室检査】

1.血常规　红细胞减少，可发生溶血性贫血，白细胞和血小板往往亦降低。
2.血沉增快。
3.血清蛋白　白蛋白降低，α2和γ球蛋白升高，纤维蛋白原升高，冷球蛋白和冷凝集素可升高。
4.免疫球蛋白　活动期血IgG、IgA、IgM均增高，以IgG为著，非活动期患者可正常或轻度升高。有大量蛋白尿的慢性患者，血中IgG值可降低。
5.类风湿因子 20%～40%阳性。
6.梅毒生物学假阳性反应 2%～15%阳性。
7.抗磷脂抗体 主要针对磷脂和磷脂结合蛋白的一组自身抗体。临床开展的检测抗体包括抗心磷脂抗体、β2GPI和狼疮抗凝物三种。有抗磷脂抗体的SLE患者常有不典型的表现，抗核抗体常阴性，多有大小动静脉栓塞、狼疮性脑病、肺动脉高压、血小板减少、反复自发性流产等。
8.狼疮细胞（LE细胞）活动性SLE中40%～70%阳性。硬皮病和类风湿关节炎约10%阳性。慢性活动性肝炎和普鲁卡因胺、肼苯达嗪所致药疹等亦可为阳性，因敏感性差，临床很少开展该项检查。
9.抗核抗体（ANAs）滴度≥1∶80者临床意义较大。ANAs滴度与疾病活动度并非完全平行，而取决于患者抗核抗体谱的组成。

ANAs主要包括：

（1）抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体：包括抗双链DNA（dsDNA）和抗单链DNA（ssDNA）两种。抗dsDNA抗体为SLE特有，与疾病活动度相关，荧光核型示周边型，提示肾损害，预后差，特异度为95%，敏感度为70%。
（2）抗脱氧核糖核酸核蛋白（DNP）及组蛋白抗体：两者免疫荧光核型均为均质型。前者与LE细胞形成有关，SLE阳性率约为70%；后者SLE阳性率为30%～50%，但药物性狼疮阳性率可达95%以上。
（3）抗核小体抗体（AnuA）：为近年来新发现的抗体，在SLE中，特别是在活动性狼疮和狼疮性肾炎的诊断中敏感度可达69.9%～71%，特异度达97.3%～99%，对于抗dsDNA和抗Sm抗体均阴性者具有重要意义。
（4）抗生理盐水可提取性核抗原（ENAs）抗体：是一组针对细胞内可提取核抗原的自身抗体。由于该类核抗原可溶于生理盐水中，故将其称为生理盐水可提取的核抗原。实际上ENA也包括了一部分胞质抗原，既在核内又在胞质内的抗原。临床上应用较多者包括：

1）抗Sm抗体：作用的抗原是U族小分子细胞核核糖核蛋白粒子（UsnRNP）。检测敏感性仅为25%，但特异度高达99%，因此被认为是SLE的标记性抗体。抗Sm抗体与疾病活动度和脏器损害无明显关联。
2）抗U1RNP抗体：作用的抗原为U1snRNP，可在多种炎症性风湿病中出现，SLE阳性率约为40%。高滴度的U1RNP是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据。
3）抗Ro/SSA和La/SSB抗体：抗Ro/SSA抗体作用抗原为小分子细胞质核糖核蛋白粒子（sc RNP）；抗La/SSB抗体作用抗原亦为小分子核糖核蛋白粒子，存在于胞核和胞质内。前者在SLE中的阳性率为30%～40%，在SCLE中阳性率为63%，由于该抗体能通过胎盘，因而可用于新生儿狼疮的筛查；后者在SLE中的阳性率为10%～20%。抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体可引起新生儿狼疮及房室传导阻滞等先天性心脏病。抗Ro/SSA和抗La/SSB阳性的患者多有干燥综合征、光敏感、血管炎、紫癜、淋巴结肿大、白细胞减少和类风湿因子阳性等。
4）抗核糖体RNP（rRNP）抗体：作用抗原是核糖体大亚基上的3条分子量分别为38kD、16.5kD和15kD的磷酸化蛋白。是SLE的另一个标记性抗体，阳性率为24%。
5）其他：包括抗Ku抗体、抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗神经元抗体、抗层素和抗纤维结合蛋白抗体、抗Ⅶ型胶原抗体和抗神经节苷脂抗体等。这些抗体的灵敏度、特异度及其与疾病活动度的关联等仍有待进一步研究。

10.狼疮带试验（LBT） 皮肤直接免疫荧光显示表皮和真皮连接处局限性免疫球蛋白沉积带。慢性萎缩性或角化过度皮损的荧光带呈团块状，新发的SLE皮损呈颗粒状或细线状，而在SLE正常皮肤呈点彩状。此免疫荧光带为免疫球蛋白（主要为IgG，其次为IgM）与补体（C3和C4）在表皮和真皮连接处沉积所致，它存在于76%～92%的SLE和90%的DLE皮损中，也存在于60%的SLE正常皮肤中，但不见于DLE正常皮肤中。
11.血清补体测定 75%～90%的SLE患者血清补体减少，以C3、C4为主。活动期患者更为显著。类风湿关节炎、皮肌炎和硬皮病一般不出现补体水平下降，可借此与SLE区别。

【诊断】

目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准（表2）。

表2 美国风湿病学会（ACR）1997年修订的SLE分类标准

该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变者，可诊断为狼疮性肾炎。

临床上可能会遇到诊断依据不足4项的早期不典型SLE病例，可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；反复发作的关节痛和关节炎，持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹（如面部及肩背部的DLE损害、指趾间出现红斑、瘀点或瘀斑等），网状青斑，雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对于以上不典型表现，需提高警惕，必要时可进一步查血清补体C3和C4、抗磷脂抗体，甚至狼疮带试验等以辅助诊断。

需要特别强调的是，在ACR 1997年修订的分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。因此，对于出现免疫学异常的患者，即使不够诊断SLE，也应密切随访，以便及早明确诊断便于治疗。

2009年ACR年会上，发布了SLE分类标准的修订版。

该分类标准包括以下临床标准11条：①急性或亚急性皮肤狼疮；②慢性皮肤狼疮；③口腔或鼻咽部溃疡；④非瘢痕形成引起的脱发；⑤炎性滑膜炎，医生观察到的2个或2个以上肿胀关节或者伴有晨僵的压痛关节；⑥浆膜炎；⑦肾脏，尿蛋白/肌酐异常（或24小时尿蛋白＞500mg）或红细胞管型；⑧神经系统，癫痫发作、精神异常、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或脑神经病及脑炎（急性精神错乱状态）；⑨溶血性贫血；⑩白细胞减少（＜4×109/L，至少1次）或淋巴细胞减少（＜1×109/L，至少1次）；血小板减少（＜100×109/L，至少1次）。

免疫学标准包括以下6条：①ANA高于实验室正常参考值范围；②抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围（ELISA方法则需2次均高于实验室正常参考值范围）；③抗Sm抗体；④抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物、梅毒试验假阳性，抗心磷脂抗体至少2次异常或中高滴度及抗-β2GP1抗体；⑤低补体包括低C3、低C4、低CH50；⑥直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态）。

确定SLE需符合：肾活检证实为狼疮肾炎且ANA阳性或抗dsDNA阳性；或满足4条标准，包括至少1条临床标准和至少1条免疫学标准。

【病情评估及预后】

1.病情活动的表现

SLE的各种临床症状，特别是新近出现的症状，与疾病活动相关。此外，多数与SLE相关的实验室指标也可提示病情活动。SLE病情活动的主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，发热，皮肤黏膜表现，胸膜炎，心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，血三系减少及血沉增快等。目前国际上通用的几个用于评估SLE病情活动性的标准包括BILAG、SLEDAI和SLAM等，其中SLEDAI最为常用。病情轻者临床稳定且无明显内脏损害。SLEDAI积分＜10分。中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，SLEDAI积分在10～14分。重型SLE是指狼疮累及重要脏器，SLEDAI≥15分。

狼疮危象指急性且危及生命的重症SLE，如急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎/肺出血、严重狼疮性肝炎、严重血管炎等。

进行SLE活动性和病情轻重度的评估有助于确立合理有效的治疗方案。

2.预后

SLE的1年存活率为96%，5年存活率为90%，而10年存活率也已超过80%。急性期患者死亡的主要原因是多脏器严重损害和感染，特别是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎的患者，病死率较高；慢性肾功能不全和药物（特别是长期使用大剂量激素）的不良反应，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。

参考文献
1.王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学.上海：上海科学技术文献出版社，2005：529-565.
2.Werth VP，Vera-Kellet C，Dutz JP.Skin//Lahita PG，Tso-kos G，Buyon J，et al.Systemic Lupus Erythematosus.5th ed.London：Academic Press，2010.
3.Tsokos GC.Systemic lupus erythematosus：mechanisms of disease.N Engl J Med，2011，365：2110-2121.
4.Tunnicliffe D，Grewai D，Kim S，et al.Diagnosis，monitoring，and treatment of systemic lupus erythematosus：a systematic review of clinical practice guidelines.Arthritis Care&Research，2015，67（10）：1440-1452.

来源：《实用内科学（全2册）（下册）》

徐金华教授
1985年毕业于上海医科大学，医学博士。现为复旦大学附属华山医院皮肤科主任、复旦大学上海医学院皮肤性病学系主任。上海市皮肤科临床质量控制中心主任。2013年入选上海市“优秀学科带头人”计划。2014年入选上海市领军人才计划。近年来先后获得国家自然基金项目2项，上海市科委重点项目5项，上海市卫计委科研基金项目2项。主持教育部“211工程”“三期”建设项目1项。建立了SLE流行病学、特异性诊断和个体化治疗的研究平台，并从表观遗传学角度进一步揭示了SLE发病机制。创立了特应性皮炎患者社区+医院联合干预的新模式。开展组织工程皮肤移植治疗大面积白癜风研究，为毁容性皮肤病治疗提供新的方法。该新技术已获上海市卫计委3类新技术准入。“系统性红斑狼疮免疫治疗新策略”项目获2015年上海医学科技奖一等奖。获国家发明专利二项。发表相关科研论文一百余篇，其中SCI论文58篇。“皮肤性病学”高校教材及多媒体课件获2005年高等教育上海市教学成果二等奖。主编和副主编《性传播疾病》专著各一部，编写《杨国亮皮肤病学》《现代皮肤病学》、《红斑狼疮》等专著十余部。所领导的科室连续多年获中国医院最佳专科排行榜第一名。

2016年获仁心医者•上海市杰出专科医师奖，2013年获国家人社部和国家卫计委颁发的“全国艾滋病防治工作先进个人荣誉称号”，2014年入选上海市领军人才，2013年入选上海市优秀学科带头人，2009年至2011年连续三年荣获上海市医学会优秀主任委员荣誉称号，2016年和2009年度复旦大学上海医学院“优秀教师”，2008和2010年度华山医院 “优秀科主任”，2013年度华山医院 “十大科技精英”。
 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：徐金华教授，复旦大学附属华山医院皮肤科主任
编辑：环球医学资讯常路