2月21日消息 - 《柳叶刀》（Lancet）杂志2月3日在线发表了一项系统评价表明，在发达国家流动医疗环境下就诊的儿童中，严重感染红色示警应被常规使用，但如果没有有效采取预防措施，严重疾病仍将被漏诊。

    在这项系统评价中，研究者检索了电子数据库（Medline、Embase、DARE、CINAHL）、相关研究的参考文献目录，并联系专家找出评估儿童严重感染临床特征的文章。

    最终检出了1939项可能相关的研究，根据6项标准选择研究：设计（有关诊断准确性或预测规则的研究）、研究对象（其他方面健康的年龄1个月至18岁儿童）、环境（流动医疗）、转归（严重感染）、评估的特征（是否可以在流动医疗环境中评估）和报告充分的数据。

    研究者计算了每项临床特征存在和缺乏时的似然比即阳性似然比和阴性似然比，以及转归的验前概率和验后概率。阳性似然比超过5.0的临床特征被视为红色示警（即严重感染的示警性征象），阴性似然比低于0.2被视为排除性征象。

    共有30项研究被纳入分析。紫绀（阳性似然比范围2.66 ~ 52.20）、快速呼吸（1.26 ~ 9.78）、外周灌注不良（2.39 ~ 38.80）和瘀斑（6.18 ~ 83.70）在多项研究中被确定为红色示警。

    父母担忧（阳性似然比为14.40，95%CI为9.30 ~ 22.10）和临床医师直觉（阳性似然比为23.50，95%CI为16.80 ~ 32.70）在一项初级保健研究中被确定为强烈红色示警。体温≥40°C在严重感染检出率低的医疗环境中具有作为红色示警的价值。

    没有任何单项临床特征有排除价值，但一些组合可被用来排除严重感染的可能性，例如，若儿童没有气短和父母担忧，则极不可能为肺炎（阴性似然比为0.07，95%CI为0.01 ~ 0.46）。耶鲁观察量表在证实或排除严重感染可能性方面几乎没有价值。

    目前，需要确定在何种危险水平时应采取临床行动。

    同期评论：在初级保健中检出发病儿童

    紫绀、快速呼吸、外周灌注差和瘀斑被证实为严重感染的红色示警（即示警性征象）。这一结果对许多医师来说并不足为奇。在严重感染检出率低的环境下，存在紫绀或外周灌注差将严重疾病的可能性从1%提高到25%~30%之间。父母担忧和临床医师直觉也被确定为强烈的红色示警，但这仅发生在研究纳入的唯一一项初级保健研究中。

    在临床医师积极确定上述症状和体征时，这一信息将对他们有帮助。不幸的是，有关排除严重疾病的有用信息不多。另外，对于肺炎，缺乏气短和没有父母担忧是排除严重感染可能性的有效组合。

    在2010年，我们不知道如何有效地识别或排除发病儿童中的严重疾病，我们甚至没有一个全国性乃至全球性的整体研究策略来解决这一问题。显而易见的是，在该论文纳入的30项研究中，仅有一项是在初级保健中进行的，而初级保健是最常存在问题的地方。

    在对重要疾病进行良好的初级保健研究方面，现状真的这么糟糕吗？我们需要设计更好的有关初级保健的诊断性和预后性研究。这种研究需要正确记录的病史、检查及随访，但这两者完全在合理组织的临床实践范围内，如果集中协调的话，我们有可能在1年或2年时间内让证据达到目前的10倍。

    但上述研究在没有充分资金的情况下是不能进行的，相关研究应成为全国性和国际性研究基金的优先选题。

    原文链接：

    1. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review.

    2. Identifying sick children in primary care.