英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)最近发布的成人肺炎诊治指南指出，在英国，呼吸道感染是患者就诊于全科医生的常见原因，在这些呼吸道感染的患者中有5%~12%的下呼吸道感染患者确诊为社区获得性肺炎(CAP)并按此进行治疗。虽然有22%~42%的患者须转诊到医院治疗或患者直接到急诊室就诊，但多数社区获得性肺炎经全科医生治疗痊愈。由此可见，全科医生是社区获得性肺炎诊断和治疗的主要医务工作者，需要掌握社区获得性肺炎的诊断、评估及治疗相关知识，提高社区获得性肺炎的诊治能力，为社区获得性肺炎患者提供恰当的诊治。

分析社区获得性肺炎的定义
       

NICE指南定义的社区获得性肺炎是医院外罹患的肺炎，包括居住在看护之家(Nursinghome)的肺炎患者。社区获得性肺炎是相对医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)等而言的一个术语。对肺炎进行这样分类的主要原因是社区获得性肺炎感染的病原菌种类与医院获得性肺炎等存在较大区别，因而抗菌药选择截然不同。因此，这种分类具有临床指导意义。
       

关于社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的区别，NICE指南与大多数指南相似，均以入院48小时为时间界限。如果患者入院48小时及以后发生的肺炎，考虑为医院获得性肺炎。诊断医院获得性肺炎应排除入院时处于潜伏期的社区获得性肺炎患者，这种患者虽然在入院后出现肺炎症状，但仍然应考虑社区获得性肺炎。因此，入院时仔细询问病史和查体对社区获得性肺炎和医院获得性肺炎鉴别诊断具有重要意义。
       

NICE指南认为居住在看护之家的患者所患肺炎属于社区获得性肺炎，而美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)专家共识认为照护中心的长期居住者或其他长期照护机构的居民罹患的肺炎在流行病学上与医院获得性肺炎类似，应按健康照护相关肺炎(HCAP)进行处理。在临床工作中，照护中心的长期居住者罹患肺炎属于CAP还是医院获得性肺炎，应结合照护中心的居民健康状况、医疗干预强度等具体情况决定。
       

基于临床症状和体征，选择必要的辅助检查手段诊断社区获得性肺炎
       

在没有胸部X线片的情况下，全科医生根据急性下呼吸道感染(LRTI)的临床症状和体征可以做出临床诊断。指南指出诊断主要基于胸部体征和病情严重程度以及其他一些特征。如果患者到医院就诊，通常可以经胸部X线片确诊。胸部X线片新出现实变和渗出病灶并排除其他原因(例如肺水肿和肺梗死等疾病)时应考虑社区获得性肺炎。
       

全科医生经过临床评估仍然不能确立社区获得性肺炎诊断或不能确定是否给予患者抗菌药治疗时，指南建议做C反应蛋白(CRP)检测。指南不推荐常规做病原学检测(痰培养及血培养)。

国内中华医学会呼吸病学分会发布的社区获得性肺炎指南将诊断依据分为以下5点：新出现的LRTI症状、发热、肺部体征、白细胞升高或降低、胸部X线片阳性提示。1~4项中任何1项加第5项并排除肺结核、肿瘤等即可确立诊断。这种条目式的诊断依据对临床医生，特别是全科医生而言操作性更强。IDSA/ATS专家共识指出，除了特征性的临床症状体征，在有或无细菌学依据的情况下，肺炎的诊断需要胸部X线片或其他影像学检查提示肺部浸润性改变。共识推荐强度是中等，证据级别为Ⅲ。这与NICE指南基于临床症状和体征的诊断方式有很大区别。对全科医生而言，临床症状和体征如果已经足以做出社区获得性肺炎诊断时，胸片检查需要根据患者情况及检查的可及性决定。
       

中华医学会呼吸病学分会指南和IDSA/ATS专家共识并未在社区获得性肺炎诊断和评估中涉及CRP检查，而NICE指南认为CRP在社区获得性肺炎诊断和抗菌药使用中具有参考价值，此与目前医院社区获得性肺炎诊治中临床实践一致。
       

NICE指南建议社区获得性肺炎患者不常规进行细菌学检查，仅在中到重症患者中进行痰培养和血培养。中华医学会呼吸病学分会指南提出了痰培养及血培养标本采集的方法和标本处理与保存，以及结果判断及检查的适用范围，同时指出门诊治疗的轻度和中度患者不必常规进行病原学检查，仅在经验治疗无效时进行病原学检查，而住院患者应进行痰和血培养，有胸腔积液且能穿刺抽液患者应进行胸腔积液标本的病原学检查。IDSA/ATS专家共识认为社区获得性肺炎的病原学检查存在争议，仅在病原学检查可能改变抗菌药使用和检查结果阳性可能性较高的患者中推荐进行痰培养和血培养;对病情严重的社区获得性肺炎患者应进行痰培养、血培养以及尿军团菌和肺炎链球菌抗原检测;在标本采集、转运和处理的质控良好的条件下可进行痰的革兰氏染色检查。
       

CRB65评分对社区获得性肺炎进行评估更适宜社区使用
       

全科医生一旦做出社区获得性肺炎诊断，应该对患者死亡风险的高低做出判断。NICE指南建议社区诊所全科医生采用意识、呼吸、血压、年龄(CRB65)评分标准进行评估。CRB65包括以下4个条目：意识障碍(简明智力测试评分<8分或新出现的时间、地点和人物的定向力障碍);呼吸频率增加(≥30次/分钟);低血压(舒张压≤60mmHg或收缩压≤90mmHg);年龄≥65岁;每个条目评1分。0分为低风险(死亡率<1%);1~2分为中度风险(死亡率1%~10%);3~4分为高风险(死亡率>10%)。总评分为0分的患者考虑门诊治疗，对其他患者应考虑入院进一步评估，特别是评分≥2分的患者。对住院的社区获得性肺炎患者应按意识、尿素氮、呼吸、血压、年龄(CURB65)评分标准进行评分，即在CRB65基础上增加血尿素氮增高(>7mmol/L)，每个条目仍然为1分。但总评分0分和1分为低风险(死亡率<3%，考虑门诊治疗);2分为中度风险(死亡率3%~15%，住院治疗);3~5分为高风险(死亡率>15%，监护病房治疗)。NICE指南建议对患者进行分层，并认为病情严重程度通常与死亡风险相关。

中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》制定了评估社区获得性肺炎患者病情须住院的标准和重症肺炎诊断标准。对年龄≥65岁并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基础疾病的社区获得性肺炎患者建议住院治疗。重症肺炎的标准除意识障碍、呼吸频率增加、低血压等CRB65内容外，增加了氧饱和度、脓毒性休克、影像学、尿量等指标。该指南住院标准和重症肺炎诊断标准条目较多，适合医院使用。
       

而NICE指南CRB65简单明了，适合全科医生临床使用。肺炎严重程度指数(PSI)包括年龄、性别、基础疾病、精神状态改变、呼吸、血压、体温等20个参数，虽然评估较全面，但由于参数多而复杂，且部分指标不能在社区诊所完成，故并不适合全科医生临床使用。
       

抗菌药治疗推荐
       

对于轻症社区获得性肺炎患者，指南建议社区获得性肺炎患者采用5天的单药治疗方案。首先考虑阿莫西林而非大环内酯类或四环素类抗菌药，除非患者对青霉素过敏;不应常规给予患者喹诺酮类药物或两联抗菌药治疗。应向患者、家属或照顾人员交代若抗菌药治疗3天症状仍无明显改善应及时就诊，体现了NICE指南以患者为中心的照顾理念且能避免风险。

与NICE指南不同，中华医学会呼吸病学分会指南主要根据年龄、有无基础疾病等进行分层，对于年轻而无基础疾病的社区获得性肺炎患者推荐使用青霉素类、大环内酯类、强力霉素、第一代或第二代头孢或呼吸喹诺酮类药物。指南也指出我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药耐药严重，结合NICE指南，大环内酯类抗菌药不应作为我国社区获得性肺炎治疗首选。对于疗程，我国指南推荐在热退或主要症状改善3~5天后停药而非NICE指南的5天方案。IDSA/ATS专家共识社区获得性肺炎分层与我国指南类似，但对既往健康而3个月内未使用抗菌药的社区获得性肺炎患者建议使用大环内酯类抗菌药(强推荐，证据Ⅰ级)或强力霉素(弱推荐，证据Ⅲ级);对有基础疾病或过去3个月内使用过抗菌药的患者建议使用呼吸喹诺酮类药物，或β内酰胺类联合大环内酯类抗菌药治疗。

对于中到重度的社区获得性肺炎，考虑7~10天的抗菌药治疗。对中度病情的患者考虑阿莫西林联合大环内酯类抗菌药;对评估为严重的社区获得性肺炎，考虑β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂的联合制剂加大环内酯类抗菌药的联合治疗方案。

治疗过程中，当症状恶化或改善未达预期，建议患者及时就诊。