8月6日消息 - 研究表明，约50%的肿瘤患者诊断时已有体重下降。因此，通过分析已存在的营养不足和潜在的、可能发展为营养不足的风险，客观反映患者的营养状况，正确评估患者的营养需求，制订恰当的营养支持方案，从而给予适时、适度的营养支持，对于提高患者的化、放疗耐受性和延长生存期十分重要。2001版美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南推荐的流程为：营养筛查→确定营养不良风险患者→营养状况评定→营养干预→营养疗效评价。　

    临床营养风险筛查　

    营养风险（nutritional risk）于2002年由欧洲学者提出，是指与营养有关的增加不良临床结局的风险，而非指发生营养不良的风险。此概念是基于机体自身的营养状态，结合因肿瘤致机体代谢异常等因素所造成的营养功能障碍的风险而定义的。对已有营养不良或有营养风险的患者给予营养支持，多可改善患者预后。　

    营养风险筛查（NRS）用于评估是否存在营养风险，预测是否因营养因素而导致个体临床结局出现好或坏的可能性，并预测营养支持是否可影响个体的临床结局。　

    体质指数（BMI）的临床价值已被认可，但因其受年龄、性别、种族和疾病等因素的影响，单纯应用BMI评定患者的营养状况存在局限性。BMI与人体组成、机体功能之间的关系难以确定，也难以反映近期体质量的下降量，难以预见未来体质量的变化趋势。　

    持续的低白蛋白血症是患者营养不足的指标，但不是养分补给足量与否的指标。前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更敏感。持续的低白蛋白血症亦是肿瘤患者预后不佳的重要指标，充足的营养支持难以逆转低位的白蛋白水平，除非肿瘤得到有效控制，才会恢复正常。　

    采用单一指标来评定患者营养状况的局限性较多，误差较大。因此，临床上多采用复合型营养评定工具以提高敏感性和特异性（表）。　

    营养风险筛查工具的比较　

    2005 年，西班牙学者巴莱罗（Valero）等人采用主观全面评定[SGA，亦称全面临床评定（GCA）] 和营养风险筛查2002（NRS 2002）两种方法评价135例（平均年龄 62.1±14.4 岁，男性占58.8%）住院患者的营养不良风险，了解两者的相关性。结果显示，两种方法的评定结果存在显著相关性（P=0.0001），作者认为这两种方法都能用于评定患者的营养不良风险，NRS 2002可能更客观。　

    博泽（Bauzer）等比较了微型营养评定（MNA）、SGA 和NRS 2002 三种工具对老年住院患者营养风险的评价情况，结果显示，老年住院患者的营养状况与BMI显著相关，而MNA的评定结果显示营养状况与临床转归密切相关。作者认为，MNA应是老年住院患者营养状况评定的首选工具，其次建议使用NRS 2002。　

    2005年，国内学者陈伟调查了北京协和医院153例新入院患者，应用NRS 2002工具进行营养状况评定，在139例可评价的患者中，33.8%有营养不良风险，与美国2004年报告的31%相近，提示NRS 2002在国内应用可行。　

    2008年，曹伟新等在《外科理论与实践》上发表文章， 评价了626例消化系统恶性肿瘤患者的营养状况和预后。结果表明，与血清白蛋白水平和人体测量等单指标相比，SGA能更好地评定患者的营养状况，认为SGA是评价肿瘤患者营养状况和预后的较好工具。　

    2008年，在《中国临床营养杂志》上，于康等对153例肺癌非手术患者营养状况的评价分析提示，NRS 2002和SGA两种方法的评定结果无显著差异（P=0.1845），且NRS 2002可同时被用于营养风险筛查。　

    由于缺乏针对性用于恶性肿瘤患者营养评定的“金标准”工具，对于肿瘤患者，可根据筛查对象特点和评估目的选择适当工具。对于肿瘤科住院患者的营养风险筛查和营养不足评定，推荐采用患者总体主观评分法（PG-SGA）或NRS 2002；对于门诊患者的营养风险初级筛查，推荐采用营养不良通用筛查工具（MUST）；对于老年肿瘤患者的营养风险筛查和营养不足评定，无论患者是否住院，均应首先考虑选用MNA。　

    ■ 小 结　

    肿瘤患者的营养不足和营养风险问题十分突出，因此更应合理应用营养支持。营养风险筛查和营养状态评定是识别肿瘤患者营养问题，判断其是否需要营养干预的重要手段。由于国内熟练掌握营养评定方法的肿瘤内科医务人员较少，普遍存在有营养不足和有营养风险的肿瘤患者未接受营养支持的现象，因此，在肿瘤内科推广、普及营养筛查工具的使用并明确营养支持的适应证是必要和急迫的。