7月2日消息 - 肠内营养支持（EN），是指患者消化道功能完全或部分存在，以要素膳食、非要素膳食等形式注入人体胃肠道，从而补充热量和营养素的支持治疗方法。　

    2006年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南关于对非手术肿瘤患者实施EN治疗的共识是：对于放疗、放化疗期间的恶性肿瘤患者，推荐使用强化饮食治疗和口服营养制剂增加热量摄入（A级）；对于化疗期间的患者，因常规EN对肿瘤组织的化疗反应及化疗相关毒副作用无影响，因此，认为不需要给予常规EN治疗（C级）；对于难治愈的患者，在非频死阶段，如患者同意，可给予EN治疗尽量减少体重下降（C级）；营养制剂应选择标准型制剂，目前尚无充足证据表明，ω-3脂肪酸可改善患者营养状态或提高机体功能，但有证据支持其可延长进展期肿瘤患者的生存期（C级）。　

    理论基础　

    肿瘤患者的肠黏膜屏障损伤应引起临床医师的关注。恶性肿瘤患者易发生感染和血内毒素水平升高，临床以菌血症为主要表现，推断这可能与肠源性细菌、内毒素易位有关。肠屏障包括肠腔内正常菌群、分泌型免疫球蛋白A（IgA）、肠黏膜机械屏障、肠道相关淋巴组织及肝脏网状内皮系统。正常机体肠腔内有大量细菌和内毒素，正常肠黏膜吸收少量内毒素。　

    化放疗、机械性肠梗阻、癌性出血、肠穿孔、感染、营养不良及长期肠外营养等，均可能损伤肠屏障功能，使肠黏膜通透性增加，导致内毒素、肠源性细菌易位。肠黏膜吸收过多内毒素可引起炎症激活和细胞介质释放，导致全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征，甚至多脏器功能衰竭。肠源性细菌易位发生部位有肠系膜淋巴结、胃肠壁浆膜、肝、脾、门静脉、外周血等，可致脓毒血症。　

    当采用EN治疗时，因肠黏膜直接接触食糜，增殖生长不断得到促进。同时，营养素由门静脉进入肝脏，机体自控营养素吸收，可促进门静脉血液循环和胃肠道激素释放，维护胃肠道结构及功能。因此，EN治疗是保护肿瘤患者肠道黏膜屏障功能、降低菌血症发生的最佳方法。　

    适应证　

    具有正常胃肠功能而不能消化足够的口服饮食者；因头颈部癌、食管癌、幽门梗阻、胃排空障碍及各种抗肿瘤治疗引起的有吞咽障碍的营养不良肿瘤患者。　

    已有研究证实，给予肿瘤患者长期EN治疗安全有效。2005年美国学者沙滕勒（Schattner）指出，长期EN治疗可很好地维持能够行走的头颈部肿瘤患者的体重，对于其他能够行走的肿瘤患者同样适用。对于胃肠功能存在、各种原因导致进食障碍的肿瘤患者，尤其是晚期患者，推荐的首选支持治疗是实施长期的EN治疗。　

    计划制订　

    EN治疗的制订计划包括膳食种类的选择、膳食日用量的计算、膳食输入途径和投给方式的选择，启动期到日常期膳食浓度与滴速的转换、膳食投给方式的转换等（详细制订策略见图）。　

    临床监护　

    ①临床表现监护：主要观察消化道反应，注意与化疗引起的消化道反应相区别；②代谢状况监护：24小时出入水量的观察及相对频繁的血生化和电解质检查；③各实施环节监护：膳食温度、速度的调节，正确体位，管路通畅、膳食卫生和用量的记录等；④患者营养情况的评定；⑤依从性的获取：有效沟通、必要的等待及结合科普知识宣教。　

    常见并发症　

    EN治疗的并发症包括胃肠道、代谢、感染、机械及精神心理影响5个方面。　

    ①胃肠道并发症：最常见，约10%~20%的患者发生恶心、呕吐、腹泻、腹胀或便秘。　

    恶心、呕吐多由于胃排空功能障碍、肠麻痹等疾病相关因素，温度过低、气味难闻、脂肪比例高、乳糖含量高等EN制剂相关因素，输注速度过快等输注相关因素引起；腹泻最常见原因为EN高渗液引起肠道分泌增加，其次是肠道因疾病本身分泌过多或对水分吸收障碍、乳糖不能耐受、EN液温度过低等，另外，也不能排除营养液污染的因素。　

    ②代谢并发症：因过多输入水分而引起心、肾、肝功能障碍；约5%~10%的患者出现高渗性脱水，老年患者是高危人群；高血糖现象主要见于糖尿病患者；电解质、微量元素异常可见高钠、血钾异常、高氮质血症及管饲综合征（低磷血症）。　

    严重的管饲综合征患者出现下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素。因此，对于严重营养不良的患者，在EN治疗初期，应监测血磷。　

    ③感染并发症：吸入性肺炎见于呕吐误吸而突然发生的呼吸道症状，表现为呼吸急促、心率加快、X摄片示有肺部浸润影。通过将床倾斜30度，采用半卧位、检查有无胃潴留表现、持续滴注并均匀输注可预防。　

    ④机械方面影响：鼻胃空肠管异位入气管、胸腔，鼻、咽、喉、食管等部位，引起不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染，气管食管瘘，食管静脉曲张破裂出血，管道打结、不能拔出，管腔堵塞、不通畅等。　

    ⑤精神心理影响：患者出现各种不适感、饥饿感、限制感和悲观感。　

    综上所述，在肿瘤内科临床上，约80%的患者存在体重下降和营养不良，营养支持治疗可有效改善患者营养状况、积极应对营养风险、提高化疗效果。EN治疗具有简便、有效、安全性强、合乎生理特征、便于肠黏膜屏障维护、减少细菌易位等诸多优点。因此，只要患者存在消化道功能，支持治疗就应首选EN治疗。正确掌握EN适应证、选择合适的输入途径及营养制剂非常重要，识别、预防和积极治疗并发症可大幅度提高EN治疗的效果。