5月14日消息 - 自2008年起,《美国国立综合癌症网络（NCCN）宫颈癌临床实践指南》（以下简称《指南》）开始引入中国。3年来，随着NCCN的更新修改，中国版《指南》专家组在进行充分讨论后，也对中国版《指南》进行了相应的修订。因2010年中国版《指南》尚未正式公布，在此仅对2008-2009年中国版《指南》、2010年美国版《指南》的主要内容以及主要更新点进行解读。　

    宫颈广泛切除的手术指征　

    在宫颈癌患者中，10%为40岁以下的年轻患者。早期宫颈癌的淋巴结、宫旁脉管的转移率低：ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1期患者的淋巴结转移率分别为<1%、5%～8%和16%～20%。基于此，对早期年轻宫颈癌患者建议保留子宫以保留其生育功能。自1984年开展此类手术以来，迄今全球已有数百例宫颈癌患者得益于该术式，并在术后成功生育。　

    在最初10年观察的病例中，尽管在宫颈广泛切除前切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结证实为阴性，但仍有复发。其主要原因是宫旁脉管内有癌侵犯，且宫颈局部病灶≥4 cm，而肿瘤直径≤2 cm时的复发率仅为1.2%，因此，有学者提出宫颈广泛切除的手术指征为ⅠB1期（≤2 cm）较安全。但之后多篇文献表明，对于有强烈生育愿望的年轻妇女，尽管其国际妇产科学会（FIGO）分期为ⅠB1（＞2 cm），甚至局部病灶为6 cm的ⅠB2期，经腹部行大范围的宫颈广泛切除术，仍可使这些患者受益，实现其生育的愿望。　

    此外，关于宫颈腺癌是否可以接受宫颈广泛切除的问题，多篇文献报道认为，其与鳞癌没有显著差别，因此NCCN在2010年补充了“《指南》包括了对宫颈鳞癌、宫颈腺鳞癌和宫颈腺癌的处理”。尽管如此，我国由于宫颈广泛切除积累病例不多，当进行该类手术时仍强调应注意手术指征，慎重选择患者。　

    盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移　

    对宫颈癌手术，以往强调切除盆腔淋巴结，但并未强调是否须切除腹主动脉旁淋巴结。近年来，随着临床资料的积累，术中切除腹主动脉旁淋巴结或取样已逐渐成为规范的手术内容。尽管FIGO在2009年仍未将淋巴结有无转移纳入分期，但大量的临床资料表明，有淋巴结转移的 宫颈癌患者预后较差。　

    NCCN强调关注淋巴结转移，并鼓励治疗前使用影像学检查进行评估。在制订中国版《指南》时，我国专家结合国情，对影像学检查的推荐进行了修订，除英文版《指南》的正电子发射体层摄影（PET）外，还可应用CT扫描。有文献报道，在宫颈癌治疗前应用PET，可发现47%以上患者存在淋巴结受累。对盆腔淋巴结转移与腹主动脉旁淋巴结转移进行对照发现，二者的生存率有显著差异。因此《指南》特别强调，须关注腹主动脉旁淋巴结有无转移。术前影像学检查可选择PET/CT，对ⅠB1期患者可选择性地进行CT/磁共振成像（MRI）评估淋巴结转移情况。在手术中，若ⅠA1期患者有淋巴脉管受侵犯，应行盆腔淋巴结切除，而对ⅠA2期以上者，包括ⅠB2和ⅡA期（＞4 cm），应行盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样。　

    局部晚期宫颈癌的治疗　

    对局部晚期[ⅠB2和ⅡA期(＞4 cm）]宫颈癌患者，NCCN提出3种治疗方法：①根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）；②盆腔放疗+含铂类的同步化疗+近距离放疗（1类）；③盆腔放疗+含铂类的同步化疗+近距离放疗（腔内后装）+辅助性子宫切除术（3类）。　

    对于第三类方案，可能关系到能否术前化疗或放疗及缩瘤后再手术的问题。并无充分证据表明，该方案可延长患者生存期，减少复发。在使患者获得相同生存率的情况下，应选择更恰当的方案减少其痛苦，并使其避免不必要的手术、放疗、化疗“三管齐下”的治疗方案。　

    当前，由于我国尚未建立完整的宫颈癌筛查体系，又无专科医师制度，在经济欠发达地区，初治患者中ⅡB期以上者较多，而且放疗设备又不充足，加之患者对手术治疗的强烈愿望，不少医师对ⅡB～Ⅲ期宫颈癌患者常采取在妇科完成化疗，缩瘤后再手术，术后再化疗或放疗的处理方案。国外关于放化疗后再手术的文献报道也多出自发展中国家。因此未来在加强宫颈癌筛查的同时，我们还有必要推广NCCN推荐的治疗方案，以逐步规范我国的宫颈癌治疗。　

    宫颈癌的化疗　

    关于宫颈癌的化疗，目前尚无明确统一的化疗方案，主要包括以下两方面的治疗内容。　

    对于在宫颈癌初次手术中发现盆腔淋巴结阳性，或手术切缘阳性，或宫旁组织阳性的宫颈癌患者，应进行腹主动脉旁淋巴结照射+顺铂同步化疗+盆腔放疗±近距离放疗，以防止患者在术后复发。　

    此外，对于晚期部分巨块型ⅠB2期和ⅡA期（>4 cm），ⅡB期、ⅢA/B期、Ⅳ期宫颈癌采取非手术治疗的患者，应对其进行放疗同时联合含顺铂的化疗。化疗药物可采用顺铂单药或顺铂+5-氟尿嘧啶。而对于那些复发但不能接受手术的患者，则建议采用针对肿瘤的局部放疗+化疗，其中一线联合化疗药物为顺铂/紫杉醇（1类）、卡铂/紫杉醇、顺铂/托泊替康、顺铂/吉西他滨（2类）。顺铂（单药首选）、卡铂、紫杉醇作为一线单药方案；二线方案均为2B类证据，包括5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、托泊替康、吉西他滨等。