指南概要

全世界约有4亿人为慢性乙肝病毒（HBV）感染。在过去二十年中，美国急性HBV感染新发病例的发病率已经急剧下降，这主要是由于免疫预防的普遍使用。此外，有效的抗病毒治疗已得到发展，可控制病毒血症或有希望地治愈此病。

经历自发性病毒清除或已经接受抗病毒治疗的患者，有明确的HBV再激活风险。近来已经愈发明显的是，相关风险的差异取决于使用的免疫抑制剂的类型。新指南和技术评价为治疗提供者评估风险和开始同步抗HBV治疗提供了具体的方向。它们也详细说明了免疫抑制剂停药后，这些制剂使用的持续时间。

治疗建议

所有治疗患者的临床医生必须阅读这些指南，以便更好地懂得抗病毒预防的规定。再激活的相关风险按照免疫抑制剂进行分类。

高风险患者（HBV再激活的预期发病率，＞10%的病例）

•乙肝表面抗原（HBsAg）阳性/抗乙肝核心抗体（HBc）阳性，使用B细胞消耗剂（例如，利妥昔单抗、奥法木单抗）治疗的患者；

•HBsAg阳性/抗HBc阳性，使用蒽环类衍生物（例如，阿霉素，表阿霉素）治疗的患者；和

•HBsAg阳性/抗HBc阳性，每日使用中等剂量（强的松10~20mg/天或等价物）或大剂量（强的松＞20mg/天或等价物）皮质类固醇≥4周的患者。

建议：免疫抑制治疗停止后，继续抗病毒治疗至少6个月（或者对于使用B细胞消耗剂的患者，至少12个月）。

中度风险患者（HBV再激活的预期发病率，1%~10%的病例）

•HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用肿瘤坏死因子α抑制剂（例如，依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗）治疗的患者；

•HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用其它细胞因子或整合素抑制剂（例如，阿巴西普，优特克单抗，那他珠单抗，vedolizumab）治疗的患者；

•HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用酪氨酸激酶抑制剂（例如，伊马替尼，尼洛替尼）治疗的患者；

•HBsAg阳性/抗HBc阳性，使用低剂量（泼尼松＜10mg/天或等价物）皮质类固醇≥4周的患者；

•HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用中等剂量（强的松10~20mg/天或等价物）或大剂量（强的松＞20mg/天或等价物）皮质类固醇≥4周的患者；和

•HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用蒽环类衍生物（例如，阿霉素，表阿霉素）治疗的患者。

建议：提供抗病毒治疗而非监测复发。在免疫抑制治疗停止后，继续治疗6个月。

低风险患者（HBV再激活的预期发病率，＜1%的病例）

•HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用传统免疫抑制剂（例如，硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）治疗的患者；

•HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用关节内皮质类固醇治疗的患者；

•HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性，每日口服皮质类固醇任意剂量≤1周的患者；和

•HBsAg阴性/抗HBc阳性，使用低剂量（强的松＜10mg或等价物）皮质类固醇≥4周的患者。

建议：无需常规抗病毒预防。

预防治疗或监测建议

指南阐述了具有HBV再激活风险患者中预防治疗的选择。拉米夫定，虽然被引入第一代抗病毒药物，但是与高的耐药率相关，尤其是长期使用超过1年后。在正在进行免疫抑制治疗且符合上述合理使用标准的患者中，建议使用比拉米夫定耐药屏障更高的抗病毒制剂。

指南也讨论了有再激活风险的患者中，HBV DNA水平监测作为抗病毒治疗开始信号的选择。当选择预防治疗时，再激活的整体概率相当低，且对于最佳临床结局的适当DNA监测间隔尚未确定。

观点

此讨论意味着一个概述，并不能代替指南阅读。开具免疫抑制剂或生物制剂的提供者，必须了解HBV感染再激活的相关风险。风险减轻策略应该像指南中建议的一样制定，以将HBV再激活风险和HBV相关发病率和死亡率最小化。