2019年，全球有5700万人患有痴呆，预计到2050年这一数字将飙升至1.53亿。最近的一份《柳叶刀》委员会报告指出，通过解决包括视力受损在内的14种可改变的风险因素，近一半的痴呆症病例可以得到预防或延缓。

该报告的作者建议普遍提供视力丧失筛查和治疗。但这些建议是否合理？证据是什么？潜在的机制是什么？对临床实践的潜在影响是什么？

全球范围内，年龄在50岁及以上的成年人中，可避免视力丧失和失明的发病率估计徘徊在13%左右。

美国密歇根大学安娜堡分校社会研究所眼科和视觉科学副教授、医学博士、公共卫生硕士Joshua Ehrlich介绍：“现在有压倒性的证据表明，晚年的视力障碍与认知衰退更快和痴呆风险增加相关。”

一项包括14项前瞻性队列研究的荟萃分析表明，大约620万名在基线时认知功能完整的老年人，在14年的时间里，171888人患痴呆。视力丧失与痴呆的汇总相对风险（relative risk，RR）为1.47。

另一项荟萃分析还发现，痴呆风险增加（RR，1.38）与视力丧失有关。具体到不同的眼部疾病，痴呆风险的增加与白内障和糖尿病视网膜病变有关，但与青光眼或年龄相关性黄斑变性无关。

一项美国的研究对约3000名基线时患有白内障且认知功能正常的老年人进行了超过20年的跟踪调查，结果发现，在控制了年龄、种族、APOE基因型、教育程度、吸烟情况和一系列并发症后，接受白内障摘除术的患者患痴呆症的风险显著低于未接受白内障摘除术的患者（风险比，0.71）。

因果关系还是巧合？

这些相关性背后的机制可能与潜在疾病相关，如糖尿病，这是痴呆的一个风险因素；白内障手术可能产生的效果也表明了视力丧失本身；或者视网膜和大脑中存在共同的神经病理过程。

韩国的一项纵向研究纳入了约600万名成年人，结果显示痴呆风险随着视力丧失严重程度的增加而增加，这支持了视力丧失本身可能是痴呆症的原因或存在与共同病因的剂量-反应效应的假设。

Ehrlich表示，尽管存在几种假设，但仍需要努力理清视觉缺陷如何确切增加痴呆风险。例如，通过视觉通路向大脑的输入减少可能直接导致大脑发生变化。此外，视力丧失的后果，如社会孤立、身体活动减少和抑郁，本身就是痴呆的风险因素，并可能解释视力障碍增加风险的途径。

这种联系是因果关系吗？加拿大多伦多大学生命历程与衰老研究所所长、家庭与社区医学系和护理学院教授Esme Fuller-Thomson说：“我们永远不会确切地知道，因为我们不能随机地将人们分为不进行白内障手术和进行白内障手术两组，因为我们知道改善视力可以提高生活质量，所以我们永远不会这样做。但过去五年左右出现的新证据相当有前景。”

她指出，两项研究的结果似乎表明，接受白内障手术的人患痴呆的风险远低于患有白内障但未接受手术的白内障患者。这倾向于因果关系。

2024年7月发表的一项研究表明，白内障通过血管和非阿尔茨海默病机制增加痴呆风险。

明确的临床意义

Ehrlich介绍，未治疗的视力丧失与患痴呆风险之间的关联以及治疗可能产生的潜在影响对护理有明确的指导意义。他说：“视力丧失影响人们生活的方方面面，而不仅仅是他们如何看待世界，晚年视力丧失并不是衰老的正常部分。因此，当老年人出现视力丧失时，这应该引起人们的关注，并应立即转诊给眼科专家。”

Fuller-Thomson对此表示赞同。她说：“解决视力丧失问题肯定会帮助人们看得更清楚、功能更好并提高生活质量，而且似乎有可能降低痴呆的风险，所以这是一举两得的事情。”

Fuller-Thomson在自己的研究中发现，听力损失和视力损失的结合与认知障碍风险增加八倍有关。她说：“我们的想法是，视力和/或听力损失会使你更难进行身体活动、社交活动和精神刺激。它们在社交孤立方面同样重要，这可能会导致孤独感，我们知道孤独感对痴呆不利。患有双感官障碍的人，获得的信息就没有那么多了——大脑没有那么活跃。而拥有一个活跃的大脑，有爱好，进行智力上的对话，所有这些因素都与降低痴呆风险有关。”

最新《柳叶刀》委员会的报告指出，对估计90%的人来说，视力丧失治疗是“有效且成本效益高的”。然而，在全世界范围内，特别是在中低收入国家，视力丧失往往得不到治疗。

报告总结道：“治疗视力丧失是预防痴呆的明确机会。”

知识来源
[1]Vision Loss a New Dementia Risk Factor? What Do the Data Say? [EB/OL].（2024-08-15）[2024-08-20].https://www.medscape.com/viewarticle/vision-loss-new-dementia-risk-factor-what-do-data-say-2024a1000f1u