10月23日消息 - 2009年9月11日，由中华医学会神经外科学分会主办、辉瑞公司承办的《瘤周水肿诊断治疗专家共识》定稿暨发布会在湖南长沙举行。

    大会由上海华山医院周良辅教授及北京天坛医院王硕教授主持，天津医科大学总医院张建宁教授介绍了共识的主要内容，第二军医大学附属上海长征医院卢亦成教授、北京协和医院王任直教授等来自全国各地的二十几位神经外科专家出席了此次发布会，并就共识内容展开了热烈讨论。现将会议的主要内容介绍如下。

    神经外科专家谈瘤周水肿治疗误区及共识制定意义

    周良辅教授:

    由于脑瘤是人类十大常见肿瘤之一，因此瘤周水肿在神经外科很常见。但目前关于瘤周水肿的药物治疗，世界上尚无公认的方法。在选择治疗疾病的药物时，首先应明白什么有效、什么无效。过去，我国部分医师对瘤周水肿的治疗存在一些错误认识，比如但凡有瘤周水肿，无论是否存在高颅内压都用甘露醇。

    目前的循证医学证据表明，只有糖皮质激素治疗瘤周水肿的效果肯定。当发生瘤周水肿伴颅内压增高时，可联合应用糖皮质激素与甘露醇；但发生瘤周水肿不伴颅内压增高时，仅能使用糖皮质激素。

    为了规范治疗方案，让医师治疗时做到有据可循，因此有必要以循证医学证据为基础，制定瘤周水肿的治疗共识或指南。这对改善患者预后和提高神经外科的学科发展都有积极的意义。

    张建宁教授:

    目前，我国临床治疗瘤周水肿最大的误区就是，没有充分重视瘤周水肿。部分医师仅关注可能威胁患者生命的颅内高压、而忽视瘤周水肿，因此会把降颅内压的药物错误地用于治疗瘤周水肿。

    在国际上，多数学者认为，降颅压药物对瘤周水肿无效、甚至会加重水肿。但在我国，相当数量的神经外科医师尚缺乏上述意识，从而导致错误用药和错误地评估用药情况。这对提高治疗水平和患者康复不利。

    王任直教授:

    既往认为，瘤周水肿仅会增加颅内压、引起患者脑疝等一些症状。但现有研究显示，瘤周水肿还与肿瘤的复发密切相关，恶性肿瘤常会沿着瘤周水肿的走向范围进行播散。所以，临床医师一定应重视瘤周水肿的治疗，以改善患者预后。

    关于瘤周水肿认识的另一个误区就是，把瘤周水肿的治疗等同于颅内高压的治疗。

    在制定共识时，大家争论的焦点之一是，甘露醇是否是治疗瘤周水肿的主要药物。通过查找资料及交流临床经验，大家认为在瘤周水肿时，患者的血脑屏障常被破坏，甘露醇等高渗性药物可进入水肿区内的脑实质中，而进一步破坏渗透梯度，导致局部水肿加重。因此，甘露醇不是治疗瘤周水肿的主要药物。

    卢亦成教授:

    在此次共识制定过程中，关于瘤周水肿与颅内高压之间关系的问题是我国神经外科学者争论的热点。

    要正确认识这个问题首先要明确一个概念，即当患者出现瘤周水肿所致颅内高压时，用甘露醇可以降低颅内压、缓解症状，但其本身并不治疗瘤周水肿；治疗水肿的真正药物是糖皮质激素。

    这种认识上的重大转变如不能得到及时推广，那么对瘤周水肿治疗上存在的误区将无法得到纠正。

    我国瘤周水肿药物治疗专家共识摘要

    瘤周水肿（PTBE）是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加。

    瘤周水肿的主要危害

    临床资料显示，PTBE可导致或加重神经功能障碍、颅内压增高，影响术中肿瘤暴露而增加其切除难度，此外，伴发PTBE的脑肿瘤患者死亡率和致残率均显著增加。

    PTBE程度不仅影响肿瘤的占位效应及神经障碍程度，还可反映胶质瘤的恶性程度。PTBE可使肿瘤周围组织疏松，减少局部结构抵抗力，利于与侵袭相关的细胞基质和黏附分子运动及肿瘤的生长扩散。此外，瘤周水肿区常发生肿瘤细胞浸润，这可能是术后复发的原因之一。

    由上可知，PTBE与患者症状、手术难易程度及术后并发症的发生密切相关。对PTBE进行药物治疗是改善患者症状、减轻并发症的辅助手段，是颅内肿瘤治疗的一个重要组成部分。

    糖皮质激素治疗瘤周水肿

    1960年，糖皮质激素开始被用于治疗PTBE。2003年，在欧洲神经肿瘤学会（EANO）瘤周水肿治疗指南中，糖皮质激素被推荐为PTBE的首选治疗药物。

    研究显示，糖皮质激素可迅速减轻水肿，应用1小时后即可观察到毛细血管通透性的改变；可显著改善脑肿瘤患者症状，降低围手术期死亡率。对于脑肿瘤伴PTBE的患者，糖皮质激素应被推荐为初始治疗方法。

    应用指征

    围手术期、有严重神经功能缺失症状及体征、伴发颅内高压或影像学证据显示水肿但无临床症状的瘤周水肿患者及其他。

    常用糖皮质激素

    目前，常用的糖皮质激素包括甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松和氢化可的松。不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同（表），其中受体亲和力高的激素起效更快、更易达到治疗目的。

    与其他糖皮质激素相比，甲泼尼龙和地塞米松的盐皮质激素作用较弱。一项研究显示，甲泼尼龙与地塞米松对PTBE的有效率无显著差异，但前者在改善PTBE方面显著优于后者（P＜0.05）。

    甲泼尼龙具更高的亲脂性，在静脉注射1～10分钟后，其即可穿透血脑屏障进入脑组织。而无C6α甲基的地塞米松穿透血脑屏障，进入脑组织的时间显著长于甲泼尼龙。因此，对于严重的瘤周水肿患者，需要快速减轻水肿时，建议使用甲泼尼龙。

    此外，由于地塞米松的C9氟基在增加抗炎疗效的同时，也增加了对下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴的抑制(时间长达48小时)，因此，在停药时应警惕HPA抑制所带来的不良反应。甲泼尼龙则对HPA抑制作用弱，不易出现戒断综合症。因此在需要大剂量应用激素时，我们倾向于推荐甲泼尼龙。

    应用方案

    在神经肿瘤领域，尚无被广泛接受的糖皮质激素应用方案。但其治疗PTBE的原则应是兼顾疗效与安全，在达到并维持满意疗效的同时，尽量缩短应用时间。具体方案请参阅即将发表的《颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识》。

    要点提示

    1.瘤周水肿所致危害不仅仅表现为颅内压增高。

    2.合理治疗瘤周水肿可降低颅内压、减轻局部神经功能缺失相关的症状和体征、更加充分地暴露术中肿瘤组织、减少术后并发症和肿瘤复发。因此，临床医师应重视瘤周水肿的治疗。

    3.瘤周水肿发生的根本机制是血脑屏障破坏和通透性增加。在现有药物中，仅糖皮质激素可修复血脑屏障并稳定其通透性，因此其应是治疗瘤周水肿的首选药物。