对左主干狭窄病变的治疗，冠状动脉旁路移植术（CABG）较内科药物治疗可明显延长患者寿命，提高生活质量，因此，CABG一直被认为是左主干狭窄病变的标准治疗。近年来，由于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的迅速发展，支架及置入技术的改进，抗血小板、抗凝治疗的完善，尤其是药物洗脱支架（DES）的广泛应用，使PCI后由于再狭窄导致的再次靶病变重建（TLR）明显降低，支架置入术逐渐用于部分有选择的无保护左主干（UPLM）狭窄病变，取得较好的近期及远期效果，并进行了与CABG对比的随机对照研究，积累了有意义的循证医学证据。现将有关UPLM病变PCI治疗长期预后的内容归纳如下：

1.对UPLM狭窄病变PCI与CABG长期疗效比较的循证医学证据
非随机对照的MAIN COMPARE研究入选了2240例UPLM患者，比较了PCI (DES 71%和BMS 29%)与CABG的长期疗效[1]，其中542例进行了倾向得分匹配（propensity score matching）的患者中，5年随访PCI和 CABG两组病死率(HR=1.02; 95%CI 0.74~1.39)及死亡、Q波心肌梗死（MI）和卒中复合终点(HR= 1.10; 95%CI 0.74~1.38)相似；然而，再次血管重建PCI组明显高于CABG组(HR= 4.55; 95%CI 2.88~7.20)。对倾向得分匹配的仅置入DES的患者与CABG比较结果相似。
SYNTAX研究对1800例左主干和3支血管病变患者CABG与应用TEXUS支架的PCI进行了随机对照研究[2]，其中2/3为3支病变，1/3为左主干病变，1年随访时全因死亡在支架置入和CABG组间差异无统计学意义（4.3﹪ vs 3.5﹪，P=0.37），脑卒中CABG组明显高于支架置入组（2.2﹪ vs 0.6﹪，P=0.003），MI在支架置入与CABG组间差异无统计学意义（4.8﹪ vs 3.2﹪，P=0.11），复合安全性终点（死亡、卒中、心肌梗死）差异无统计学意义（7.6﹪ vs 7.7﹪，P=0.98），但再次血管重建支架置入组明显高于CABG组（13.7﹪ vs 5.9﹪， P=0.001），致使主要终点——主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率支架置入组明显高于CABG（17.8﹪ vs 12.1﹪， P=0.002），未达到试验设计的非劣效比较的标准。该研究根据冠状动脉病变复杂性提出了SYNTAX积分，病变复杂程度轻者积分≤22，中度复杂者积分23~32，病变严重复杂者积分≥33。分析表明，在CABG患者SYNTAX积分对12个月MACCE无显著影响，而支架置入患者则SYNTAX积分≥3者其MACCE发生率明显高于轻（≤22）、中度（23~32）复杂病变者。左主干病变亚组（705例）分析显示[3]，全因死亡在支架置入与CABG两组间差异无统计学意义（4.4﹪ vs 4.2﹪，P=0.88），脑卒中CABG组明显高于支架置入组（2.7﹪ vs 0.3﹪，P=0.009），MI发生率两组差异无统计学意义（4.3﹪ vs 4.1﹪，P=0.97），但再次血运重建术在支架置入组明显高于CABG组（12.0﹪ vs 6.7﹪，P=0.02）。左主干亚组2年随机结果分析显示，MACCE及死亡、脑卒中和MI复合终点在支架置入与CABG两组间均差异无统计学意义（分别为22.9﹪ vs 19.3﹪，P=0.27；10.2﹪ vs 11.8﹪，P=0.48），再次血管重建支架置入组明显高于CABG组（17.3﹪ vs 10.4﹪， P=0.01）。按病变复杂程度（SYNTAX积分）分，支架置入与CABG比较MACCE在低积分（0~22）组（15.5﹪ vs 18.8﹪， P=0.45）和中等积分（23~32）组（22.4﹪ vs 22.4﹪， P=0.91）差异无统计学意义，但在高积分（≥33）组则支架置入显著高于CABG（29.7﹪ vs 17.8﹪， P=0.02），病死率在支架置入组也显著高于CABG组（10.4﹪ vs 4.1﹪， P=0.04）。 虽然对左主干亚组分析的结果只能提出假设，但至少可以看出， UPLM病变PCI的结果与病变复杂程度有明显相关，对轻、中度复杂程度（SYNTAX积分﹤32）者支架置入可达到与CABG类似的结果，但对严重复杂病变（SYNTAX积分≥33）者，CABG的效果明显优于支架置入。随访5年，尽管左主干亚组再次血管重建率明显高于CABG(26.7% vs 15.5%，P＜0.001)，卒中发生率PCI明显低于CABG (1.5% vs 4.3%; P = 0.03)， 死亡(12.8% vs 14.6%，P= 0.53)、MI(8.2% vs4.8%，P= 0.10)和复合安全性终点——死亡、MI、卒中(19.0% vs 20.8%，P = 0.57)两组间仍差异无统计学意义 [4] 。
最近发表的3773例UPLM狭窄病变支架置入与CABG比较的荟萃分析[5]，包括了2个随机对照研究SYNTAX和LE MENS及包括MAIN-COMPARE在内的8个注册研究，DES使用率35﹪~100﹪，随访时间2~8年，结果显示支架置入与CABG比较直至3年病死率差异无统计学意义（OR=1.11，95﹪CI 0.66~1.86），复合安全性终点（死亡、心肌梗死、卒中）差异无统计学意义（OR=1.16，95﹪CI 0.68~1.98），支架置入组只是再次靶血管重建（TVR）明显增加（OR=3.30，95﹪CI 0.96~11.33）。但是对TVR发生率的解释需要注意，许多CABG术后患者未进行再次TVR，尤其左内乳动脉（LIMA）旁路血管通畅时，并不是由于患者不能从再次手术获益，而是由于手术风险太大或手术成功可能性低；事实上，CABG数年后自身血管和大隐静脉旁路血管都可退化至完全闭塞或弥漫性狭窄而难以再次CABG或PCI。据统计，在术后12~18个月30﹪的大隐静脉旁路移植血管（SVG）狭窄或闭塞，5年后50﹪SVG狭窄或闭塞。而在临床试验中观察到的PCI后再次TVR相对升高，至少有部分原因是由于PCI后仍然是进一步血管重建的良好指征。
除病变复杂程度以外，以前的研究还表明许多临床因素也是决定UPLM狭窄患者预后的重要因素，为此，建立了SYNTAX 积分Ⅱ（SS-Ⅱ）[6]，该积分将冠脉造影参数（解剖SYNTAX积分）与临床参数（年龄、性别、左室射血分数、肌酐清除率、慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）相结合，可更准确地预测PCI或CABG后个体死亡风险，从而成为更为有用的对复杂冠状动脉病变血运重建方法选择的床旁决策工具。
阜外医院近来分析了单中心自2004年1月至2011年12月随访3年以上的连续1911例左主干介入治疗患者的随访结果。尽管每年PCI总数明显增加，左主干PCI例数也明显增加，但左主干PCI占PCI总数的比例并无明显变化（3%~4%）。2011年PCI总数上万例，左主干PCI比例仅占4.3%。3年随访全因死亡4.2%，心源性死亡3.0%，卒中1.2%，MI 0.6%，TVR 6.9%，死亡/卒中/MI复合终点9.7%，确定及可能的血栓1.7%，这组来自真实世界的连续病例取得较好长期效果。其中，糖尿病亚组496例，其全因死亡、心源性死亡和死亡/卒中/MI复合终点与非糖尿病患者均差异无统计学意义， 但TVR发生率糖尿病亚组明显升高。1581例分叉病变患者，全因死亡、心源性死亡和TVR与非分叉病变差异无统计学意义，但死亡/卒中/MI复合终点在分叉病变组明显增高。值得注意的是，分叉病变置入双支架者3年时心源性死亡低于置入单支架者。这组资料分析还表明，SYNTAX积分可较好预测UPLM病变PCI的预后，SYNTAX积分≤22、23~32及＞33三组，3年心源性死亡率分别为 2.0%、3.3%和6.1%（P=0.005）；死亡/卒中/MI复合终点三组间同样有显著差别（6.4%、11.2%和15.6%，P=0.0001）。SYNTAX积分＞33患者仅占全组患者的12%，说明患者取得良好长期效果与严格选择适应证有关，在SYNTAX试验及欧洲最新PCI指南发表前，研究者已经按此标准选择适应证。这组患者还验证了SS-Ⅱ的预测价值，按患者基线SS-Ⅱ积分分为低、中、高三组，全因死亡、心源性死亡及死亡/卒中/MI复合终点在三组间具有显著差别，SS-Ⅱ预测全因死亡的敏感性和特异性优于SYNTAX积分。本组结果支持最新PCI国际指南的推荐，并验证了SYNTAX积分和SS-Ⅱ积分的预测价值。

2.国际、国内指南对UPLM患者进行血运重建策略的推荐
2.1. 2011年ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南推荐[7] 对左主干狭窄≥50%者应行CABG，改善生存(Ⅰ类推荐，B级证据)；对UPLM患者SYNTAX积分≤22的开口或体部病变外科手术风险增加者（STS预测手术风险≥5%），选择PCI是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）；当不稳定型心绞痛/非ST段抬高MI时，若UPLM是罪犯病变而患者不是CABG适应证，PCI改善生存是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）;当ST段抬高心肌梗死（STEMI）时若LPLM为罪犯病变，血流＜TIMI 3级且PCI可迅速进行时，PCI是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）；UPLM患者SYNTAX积分＜33，外科手术风险增多（STS＞2%）者，也可考虑PCI作为CABG的替代治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）；对UPLM病变解剖不适宜PCI而适宜CABG者，不应行PCI（Ⅲ类推荐，B级证据）。
2.2. 2012年中国冠状动脉介入治疗指南（简本）推荐[8] 左主干病变为孤立或单支、开口部或体部病变时，PCI是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）；左主干+2支病变或3支病变，SYNTAX积分≤32者可考虑PCI（Ⅱb类推荐，B级证据）；左主干+2支病变或3支病变 SYNTAX积分≥33分，不适于PCI（III类推荐，B级证据）。
2.3. 2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南推荐[9] 左主干病变SYNTAX积分≤22者PCI为Ⅰ类推荐，A级证据；SYNTAX积分23~32者PCI为Ⅱa类推荐，B级证据；SYNTAX积分＞33者则为Ⅲ类推荐，B级证据，即不推荐PCI。而对上述3类患者，CABG均为Ⅰ类推荐，B级证据。
3. 临床上对UPLM狭窄病变血运重建策略选择的思考
将循证医学的证据恰当地应用于具体患者，为患者制定最适宜的治疗策略，是循证医学的精髓。
UPLM狭窄患者究竟应该选择CABG还是支架置入应该考虑下述诸因素：
3.1. 病变复杂程度（SYNTAX积分的高低） SYNTAX积分属低、中度者（＜32分），可考虑支架置入；≥33分者应首选CABG。
3.2. 对UPLM狭窄病变合并多支病变者是否能达到完全性血管重建 如果有重要功能意义的血管PCI不能再通者，应选择CABG。
3.3. 左主干病变是否有严重钙化 有严重钙化者多考虑CABG。
3.4. 患者是否为需要胰岛素治疗的糖尿病伴UPLM合并3支病变 若是，应多考虑CABG.。
3.5. 患者左心功能如何 左心室EF降低对CABG及PCI均是高危因素，应权衡获益/风险比做出决策，若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊反搏（IABP）予以保护。
3.6. 患者是否可耐受至少一年的双重抗血小板治疗 术前必须认真评价患者是否能耐受长期的双重抗血小板治疗，若患者有出血倾向、消化性溃疡、消化道出血史或抗血小板药过敏、不能耐受等情况，则是支架置入的禁忌，应选择CABG。
3.7. 患者是否合并疾患而不适宜CABG 如患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等禁忌手术的疾患或外科手术高风险时，对病变适宜者可行支架置入。
3.8. 术者的技术水平如何 研究表明，术者经验及技术水平与患者预后相关，UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行。阜外医院的数据表明，有经验的术者（指连续3年，每年行15例以上者）的患者30天全因死亡和心源性死亡以及3年心源性死亡均明显低于经验少的术者。
3.9. 在合理的情况下尊重患者意愿和选择

4. UPLM狭窄支架置入术的技术要点
对UPLM 狭窄病变行支架置入术必须达到完美的结果，以保证近、远期疗效。
4.1．开口部狭窄 必须选择最佳体位，在透视下能充分显示开口部切线位，一般以后前位（稍向左前或右前）头位偏转角度最好，置入支架时必须充分覆盖开口部并突出至升主动脉内1㎜，然后将球囊拉回一部分在开口部扩张，将突出的支架“ 熨平 ”。
4.2．体部狭窄 支架应覆盖到开口部，若体部较短时，支架可伸向前降支（前降支的血管直径要足够大）。
4.3．分叉部狭窄
4.3.1. 单支架置入跨过分支技术（cross-over）：对回旋支开口无显著狭窄者选用单支架置入跨过分支技术，回旋支较小时尤为适用。单支架置入后若回旋支开口受累，必要时可临时植入支架（provisional stenting）。
4.3.2. 双支架置入技术：当左主干分叉病变累及前降支及回旋支开口，回旋支血管较大、回旋支开口狭窄病变较严重且累及其近端血管时，一般需用双支架置入。当回旋支及前降支夹角≥70°时可采用“T”支架技术，SYNTAX研究表明T支架技术优于其他技术（减少再次血管重建）；当夹角＜70°时可采用Mini-Crush技术。当前降支、回旋支血管直径近似，夹角较小，且与左主干直径也近似时，可用“裙裤 ”（Culotte）技术。当前降支、回旋支开口及近端均被累及、血管直径较小而左主干直径较粗大时，可用对吻支架技术（kissing stenting），但对吻支架技术将在左主干内造成金属嵴（carina），安全性及远期疗效尚待评价。

无论用何种技术，只要是置入双支架，用对吻球囊（kissing balloon）技术进行后扩张对保证近、远期疗效都是必须的。

4.3.3. UPLM狭窄合并多支血管病变：对此类病变的支架置入术必要时可分期进行，如UPLM狭窄合并右冠状动脉严重狭窄或CTO，可先行将右冠脉的严重狭窄或CTO病变再通，数天后再行UPLM狭窄病变支架置入术，可增加安全性。

4.3.4.血管内超声(IVUS)的应用：IVUS对左主干病变支架置入术有重要指导价值。研究表明IVUS指导下的左主干支架置入术可取得更好的近、远期效果，因此，对左主干病变的介入治疗，应尽量在IVUS指导下进行。在支架置入前IVUS检查可精确测量血管直径，并可确定病变性质、病变狭窄程度、病变长度、钙化严重程度及分叉部累及情况，从而协助制订策略、选择最适直径和长度的支架。支架植入后IVUS可确定支架扩张及贴壁情况，病变是否被充分覆盖，及支架边缘是否有血管夹层、撕裂等，从而达到完美的支架置入效果。

4.3.5. FFR测定：FFR测定对造影显示的边缘性狭窄有助于治疗决策的选择。例如，当用cross-over技术置入单个支架以后，FFR测定有助于决定回旋支开口部是否需进一步处理，如果血管造影见回旋支开口部有狭窄而FFR＞0.80时，可不干预。

参考文献
1. Seung KB, Park DW, Kim YH, et al. Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease. N Engl J Med，2008，358:1781-1792.
2.Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary interventions versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med,2009,360:961-972.
3.Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) Trial. Circulation,2010,121:2645-2653.
4.Naik H, White AJ, Chakravarty T, et al. A meta-analysis of 3,773 patients treated with percutaneous coronary intervention or surgery for unprotected left main coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol Intv,2009,2:739-747.
5.Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX scoreⅡ. Lancet,2013,381:639-650.
6.Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous coronary intervention: Executive summary. Circulation,2011,124: 2574-2609.
7.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本). 中华心血管病杂志, 2012,40:271-277.
8.Windecker S, Kolh P, Alfonso F,et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Euro Heart J,2014,35:2541-2619

作者：中国医学科学院阜外医院心内科首席专家 高润霖