心力衰竭（心衰）是心血管疾病中的最后一城，预后极差。尽管当前医疗技术的进步改善了心衰的预后，但其再住院率和死亡率仍然很高。目前心衰患者仍有17%～27%在出院后30天内再住院，50%在6个月内再住院[1,2]，5年病死率超过50%，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。心衰是一种急、慢性过程交替发生的疾病，既有慢性疾病的长期性特点，又有急性危及生命的失代偿过程，因此，全程管理是改善预后的关键。

心衰的管理是一个系统工程，需要心脏专科医生、社区全科医生、护士、营养师、药剂师和康复师等组成的多学科管理团队按照一定的流程和规范互相协作[3]，共同制定个体化的治疗方案，在指南基础上给予规范化的药物或非药物治疗。同时，也需要加强患者的自我管理，关注合并的精神/心理和社会问题，进行适当的运动康复训练，坚持密切随访，让患者有良好生活质量的生存。

一、心衰患者的自我管理

自我管理就是心衰患者通过改变自身行为，保持和增进自身健康、监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为。众所周知，心衰患者的年龄跨度大，从儿童到老年均有发病，老年人更多一些。通常病情比较复杂，存在多种合并症。在精神上，疾病过程中多次危险发作的惊吓，长期病痛的折磨，患者多伴有不同程度的精神和心理伤害，导致了患者在躯体上常常会有活动能力下降，不能满足患者的生活和心理需求。在治疗上，由于联合使用多种药物，治疗过程复杂且漫长，患者常常会自行停药或是失去治疗的信心。在生活上，患者不理解液体控制、合理饮食、适当运动的具体含义，往往都是走向极端，如在康复过程中，或以为锻炼越多越好而过度劳累，或困在家中一点不敢活动。这一系列的问题使得心衰的治疗和康复过程变的困难重重。因此，在心衰的管理中，首先要关注和重视患者的自我管理。

（一）心衰自我管理的内涵和问题

心衰患者的自我管理指患者对自身疾病的正确认识、监测和坚持治疗的能力。通常，结合心衰的疾病特点，自我管理包括以下内容：①对疾病的认知；②对自身变化的监测；③对药物和其他治疗的了解和坚持；④对躯体疾病和心理问题的康复；⑤重建生存信心和提高生活质量。很多文献报道和经验提示，改善患者的自我管理能力、提高依从性有助于改善治疗效果。然而，在真实世界里，心衰患者在自我管理上存在很大缺陷，大部分心衰患者并不了解自我管理，不知道自我管理在疾病发生、发展中的重要作用，没有在自己的患病过程中主动地实施自我管理。例如：反复因心衰再入院的患者中，超过20%的人没有药物或饮食方面自我管理的知识和能力[4]；心衰患者中只有14%能够坚持监测体重，9%能够监测自我症状变化[5]；已知抗心衰药物的漏服、错服常常是导致患者病情变化的重要因素，是造成心衰预后不佳的重要问题，坚持服药、有较高依从性的患者，其预后更好；通过增加自我管理技能，提高社会支持度等措施，可降低心衰死亡率和发病率，可减少40%的1年内再入院率[6]。前述这一系列的问题其实在我国当前的临床实践中更为突出，值得高度重视。

（二）心衰自我管理的方法

在心衰的自我管理中影响因素很多，通常我们可将其分为两个大方面，即影响患者自我管理的内在因素和外部因素。

1.内在因素

影响心衰患者自我管理的内在因素主要包括：①患者的认知功能，包括注意力、专注力和解决问题的能力；②早期识别自身疾病进展迹象的能力；③根据症状简单调整药物的能力；④坚持正确服药的能力；⑤愿意参与患者健康教育的心态。

心衰时长期疾病对患者精神和心理的折磨，心衰较重时长时间的低氧对脑功能的影响，长期心衰时营养不良、贫血、甲状腺功能不全、衰弱等因素，都会影响患者的认知功能，早期主要是精力不济，注意力和专注力下降，面对问题时通常回避或默认，严重时表现类似于痴呆或谵妄。有研究表明，25%～75%的心衰患者认知功能下降，结果导致再住院率、致残率和死亡率的增加，但些问题可以通过优化的管理和治疗而改善。在对心衰患者进行认知能力的评价上，主要依据医师的临床判断结合目前常用的几个量表来评估：①蒙特利尔认知评估量表（MoCA），最常用，包括注意力、执行能力、记忆、语言、视觉结构、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，评分≤26分为轻度认知功能障碍，为心衰患者最常见的认知障碍程度；②迷你心理状态检查量表（MMSE）；③心力衰竭自我护理指数量表；④欧洲心力衰竭自我护理行为量表。这几个量表在临床的应用价值近似，但各有优缺点。通过对认知能力的判定，医师能够依据判定结果，制定出适合于个体的相应的教育方案，有针对性地加强患者对自我管理的认知和个人的执行力。患者需要通过各种方式获取相应的医学知识，包括听各种形式的科普讲座，患者之间、医患之间的不断交流，让患者能够更多地了解自己的疾病状态，以及疾病过程中的变化特点，如：了解夜间平卧后咳嗽和/或睡眠中憋气而醒，坐起来后就能逐渐缓解是心衰加重的重要表现之一，或者应尽快去医院就诊，或在家里先自己减少液体的摄入并加量利尿剂，学会自我调整利尿剂的使用是自我管理的一个重要能力。患者还需要鼓足生活的勇气，坚持正确的药物治疗，定期到医院随访，加强与医护人员的沟通，提高自己的管理能力。

2.外部因素

哲学上讲内因是变化的根据，外因是变化的条件。在心衰的管理上也是这个道理，需要一些外部条件来帮助实现患者较好水平的自我管理。影响心衰自我管理的外在因素主要有几个方面：①有效的社会支持体系；②完善的心衰管理团队；③良好的患者教育工作；④治疗患者的合并疾病。

有效的社会支持是指全社会对心衰的认知和关注；有卫生行政部门对心衰相关的政策、法规和教育计划；有完善的医疗保障体系和/或商业医疗保险；对心衰患者的有效家庭支持和社区关怀。在“健康中国2030”的行动中，国家卫生保健系统通过提供全民卫生保健、优化服务模式以及提供财政支持，为改善心衰患者的自我管理提供了重要的帮助。建立心力衰竭的综合管理团队，是保证实现自我管理的技术支持，通过多学科，包括心血管内外科、精神/心理科、营养科、康复科和中医科等的技术支持，专科医师、护士、营养师、康复师、中医师和精神/心理医师等技术人员的参与，形成了一个完备的心力衰竭管理体系，为患者自我管理提供了坚实的保障。在这个团队中，形成了不同的分工，临床医师制定优化治疗和随访方案，并对患者进行健康宣教；药师和护士提供药物相关知识以提高服药的依从性；营养师教育患者限制水盐摄入、控制的体重、改善营养状况；康复师评估患者的运动能力，制定运动处方等。建立有效的心衰科普教育体系，让患者能够充分认知自己的疾病，了解疾病相关知识，掌握疾病管理的基本技能。患者教育的内涵有：心衰的基础知识教育；患者对自身症状的理解和监控提高患者对症状和严重程度的认知能力，缓解患者精神情绪方面的抑郁和/或焦虑等。在充分了解药物治疗意义的基础上增强治疗依从性，了解心衰药物的作用和不良反应，学会对个别药物如利尿剂的自我调整等。科学的生活管理知识，如对液体摄入的管理、监控体重的变化和水肿的发生；合理的膳食指导，包括饮食的数量和质量要求，通常是七成饱，富含纤维素和营养的饮食；改变生活角色，让患者建立和适应疾病状态下的新的生活方式等。心衰是一个临床综合征，高血压、糖尿病、瓣膜病、冠心病和心肌病等都是常见的病因，同时，常合并多种其他慢性病，如贫血、关节炎、呼吸功能障碍、睡眠障碍、认知问题和精神/心理疾病等，这些均显著影响心衰治疗的效果，影响患者的自我管理能力。特别是老龄患者，常常患有多种疾病，需要服用更多不同的药物，这对患者的精神/心理影响更大，降低患者自我管理的信心，增加了自我管理难度。因此，需要特别关注心衰合并疾病的治疗。

3.坚持正确的药物治疗

在心衰的自我管理中，特别要强调的一点是坚持正确的药物治疗。在患者住院的过程中，就应该开始对患者和家属的教育。首先，让患者能够正确认识心衰的复杂性、治疗的必要性和长期性；让患者和其照护人员或家属能够初步认识和了解所使用药物的基本作用和不良反应，最好能够了解服用药物的基本作用机制，了解治疗药物的组合方式。

在患者的教育中，还要注重培养患者认识和解决问题的能力，嘱咐他们学会发现治疗过程中存在的问题，能和医生一起讨论制定寻找适合自己的治疗和管理办法，并评估该方法是否有效；充分发挥患者自己的主观能动性，让他们能够自觉强化对治疗的依从性。让患者学会获取和利用资源的技能，知道如何从权威网站、国家教育网站、专业教育网站获取知识的能力，但同时要注意避免一些垃圾网站的误导，力争更多的获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。坚持随访，并进入正规的随访管理体系，与医护人员建立伙伴关系，学会形成交流沟通、互相理解和尊重的伙伴关系，共同管理疾病。通过这些教育，让患者充分了解当前的坚持随访的重要性，坚持规范治疗的重要性；充分了解规范治疗带给患者的疗效和希望，改善预后的临床证据；让他们充满信心而自觉地遵循规范治疗。

最后请心衰患者应谨记以下几个事情：

（1）清楚自己正在服用的所有药物。
（2）使用列表、药盒等辅助方式提醒自己每日按时服药。
（3）如偶尔忘记，不要一次吃两次的剂量试图补上。
（4）未经医生许可，不得擅自停药、换药或增减药物剂量。
（5）去门诊随诊时带上自己正在服用的药物清单，包括药物种类和剂量。
（6）出门和旅游时随身带药。

慢性心衰的诊治和康复与患者有效的自我管理密切相关，2016年欧洲心衰指南、2017年美国心衰指南修订版和2018年中国心衰指南[7,8,9]都强调了有效的心衰自我管理应该成为心衰常规治疗的一部分。心衰医疗团队应该通过评估患者自我管理疾病的能力，加强患者和家属的教育，提高对他们对心衰的认知水平，提升患者自我管理的能力，增强患者自我管理信心是未来心衰防治工作中的重要内容。

二、心衰患者的精神/心理管理

由于心衰反复发作、反复住院，患者承受着长期病痛的折磨，结果患者普遍发生了精神和心理伤害，常有不同程度的精神/心理障碍，其中焦虑和抑郁是最常见的问题，包括广泛性焦虑障碍（GAD）和惊恐障碍，或有不同程度的抑郁，或处于焦虑和抑郁共病状态。精神/心理障碍的治疗已经成为心衰整体管理中必不可少的内容。

研究表明，在心衰患者中，最常见的精神/心理障碍为焦虑和抑郁，发生率高于非心衰的住院人群[10]，也明显高于普通人群，老年人及其他疾病人群，心衰患者焦虑程度与恶性肿瘤或肺部疾病患者相似。国外和国内的一些研究表明，13%的心衰患者能够诊断焦虑症，30%～40%有明显焦虑症状（基于焦虑问卷）[11,12,13]，21%～35%有明显的抑郁症状[11,14,15]。

精神/心理障碍会加速心衰或其他心血管疾病的发生和发展，影响患者对疾病的自我管理能力，阻碍治疗，恶化预后。最近的一项前瞻性研究对近200万名健康成年人随访7年发现，抑郁症（诊断抑郁症或开具抗抑郁药处方）使心衰的患病风险增加18%[16]。另一项入选了8万名既往无心脏病的退伍军人的研究发现，抑郁症是新发心衰的危险因素，在5.8年的随访中心衰风险增加了21%[17]。抑郁会导致心衰患者预后不良，引起反复住院，增加心脏事件及死亡率。一项荟萃分析显示，抑郁症状或抑郁症会导致死亡或心脏事件的风险增加2倍[18]。很多研究均显示，抑郁与心衰患者不良预后有关，但焦虑与心衰患者预后的关系尚不明确，迄今为止，已有5项研究探讨了焦虑与心衰预后之间的关系，其中4项研究显示焦虑症状与死亡率无显著相关[19-22]，另一项是针对创伤后应激障碍（PTSD）的研究，发现PTSD患者的心衰风险在随访7年中增加了47%[23]。

（一）精神/心理障碍影响心衰患者预后的机制

1.精神/心理障碍患者常同时合并吸烟、酗酒、久坐不动等不良生活习惯，难以坚持健康的生活方式，对心脏健康有负面影响。研究发现，缺乏运动与新发心衰有关，不坚持体育锻炼、非健康饮食及治疗抑郁/焦虑的药物会引起心衰患者生活质量下降，增加患者的再住院率和死亡率。

2.心衰合并炎症的患者，若伴有精神/心理障碍则预后不良。研究显示，心衰伴有抑郁患者的纤维化相关炎症因子水平升高，如C反应蛋白、IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子、MCP-1等，伴有焦虑的患者也有炎症因子水平升高[24]，结果表明伴有炎症的心衰预后不良。

3.心衰合并精神/心理障碍时自主神经功能变化也会影响患者的预后。心脏活动和血管张力受交感与副交感神经调节，交感神经促进心率增快、心律失常发生增加和血管收缩，副交感神经促进心率减慢和血管舒张。正常情况下，二者处于动态平衡；而在心衰时，常常存在交感神经功能亢进和副交感神经功能低下，会引起血管收缩、心率增快，随着病程进展、时间延长，导致心脏重构、心律失常和死亡率增加。

4.抑郁和焦虑均可引起内皮功能障碍，而内皮功能障碍会导致心脏事件和全因死亡率增加[25]。

（二）心衰合并精神/心理障碍的诊断

心衰和焦虑/抑郁都会引起患者感觉胸闷、心悸、乏力等症状，躯体疾病和精神因素导致的临床表现有很多重叠，所以尽管心衰患者中焦虑/抑郁的发生率较高，但常难以识别，很多医生仅关注躯体疾病，而忽略了精神/心理疾病的存在。美国心脏协会（AHA）建议对所有心脏病患者进行两步抑郁筛查，先使用PHQ-2健康问卷初筛，阳性者进行PHQ-9健康问卷确诊，PHQ-9问卷对心衰患者的重度抑郁症筛查有较高的敏感性和特异性，分别为70%和92%。焦虑症的筛查推荐使用广泛性焦虑筛查量表GAD2和GAD7，也有较高的特异性和敏感性。

（三）心衰合并精神/心理障碍的治疗

心衰患者焦虑/抑郁的处理可采用心理治疗和药物治疗两种方式。心理治疗的优点有：可为患者定制精细的个体化方案；避免了各种药物的不良反应；能够避免与心脏药物的相互作用；可以帮助患者自己掌握相关诊治技能以改善症状和防止复发。认知行为疗法（CBT）是目前唯一在心衰患者中进行过验证的心理治疗方法，具有良好的疗效[26]。抗抑郁药物中的选择性血清素再吸收抑制剂（SSRIs）是一线治疗药物。被誉为“五朵金花”的5种常用抗抑郁药：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰，都属于SSRIs。SSRIs在心衰患者中最常用，但缺乏明确的证据，鉴于在其他患者中的良好疗效，依然推荐用于心衰合并焦虑症、抑郁症的治疗，但要注意此类药物可导致QTc间期延长，要避免尖端扭转室速的发生。此类药物与其他心血管药物（如华法林、抗心律失常、血管紧张素受体拮抗剂等）有相互作用，尽量避免合用。米氮平对心肌梗死后患者可减轻抑郁症状，且安全、有效。安非他酮对心血管疾病（包括心衰）患者的不良反应最小。文拉法辛和度洛西汀可能会加重心衰症状，应谨慎使用。三环类抗抑郁药（TCAs）可引起心血管不良反应，如心动过速、直立性晕厥和传导异常，心衰或其他心血管疾病患者应避免使用。

（四）心衰合并精神/心理障碍的治疗方案选择

心衰合并精神/心理障碍的患者应选择个体化的治疗方案，要参考患者的偏好、治疗方法的可行性等。综合管理可能更有效、更安全，包括药物及心理干预。但根据我国国情，部分患者不愿意或没条件进行认知行为疗法等心理干预，可考虑药物治疗，SSRIs是最常用的药物，舍曲林往往是首选，因为它对心脏病患者（包括心衰患者）的安全性已得到证实，而且与心脏病药物间的相互作用相对较少。西酞普兰和艾司西酞普兰与其他药物的相互作用也比较少，也可以考虑使用。

心衰患者中精神/心理障碍患病率较高，可能会加速心衰的发生和发展，影响患者对疾病的自我管理。对心衰患者应该尽早积极筛查，确诊精神/心理障碍后给予个体化的心理治疗和/或药物治疗，以期改善症状及预后。

三、心衰患者的运动康复

心力衰竭患者最常见的症状就是活动耐力受限，规范化的运动康复训练能改善症状和预后。运动训练在心衰进展的不同阶段起到不同作用：①前心衰阶段，运动训练对心衰的发生有预防作用（一级预防）；②临床心衰阶段，已经出现心衰表现的患者进行运动训练对心衰治疗有益（二级预防）。运动还有助于评估心衰患者预后，运动耐力受限既是心衰的特征性表现之一，也是预后不良的重要因素。

（一）心衰患者运动受限的机制

多种病理和生理机制导致心衰患者运动受限，如心脏、肺、肌肉、全身血管、肺血管及线粒体呼吸之间复杂的相互作用，包括心肌收缩、舒张功能下降、外周阻力增加、功能性二尖瓣反流、心脏变时功能下降、血流灌注不充分、骨骼肌代谢异常、内皮功能障碍等均会影响心衰患者的运动能力。心衰时，心脏的每搏量下降，心率成为运动中心输出量（CO）增加的主要因素，但大多数心衰患者的心率储备下降，运动时心率不能正常升高，导致CO难以增加，心排量不能满足全身血供需求量的增长，引起相应症状。心衰患者约60%存在冠心病，心肌缺血也是运动受限的常见原因。另外，CO减少和周围血管收缩增加，导致心衰患者骨骼肌血流灌注不足，从而降低运动耐力和易疲劳，呼吸肌功能受损也是心衰患者运动时呼吸困难的重要原因。

（二）心衰患者运动康复的发展

近半个世纪以来，心衰患者的运动康复经历了从不能运动，到科学适量运动的发展过程，早在20世纪70年代，医生建议各个阶段的心衰患者均要卧床休息，不能进行体育活动，以避免运动引起症状增加和血流动力学超负荷。但随着研究的进展，运动训练能使心衰患者获益的证据越来越充分，适当训练可安全、有效地改善慢性心衰患者的功能状态、运动能力、生活质量，并显著降低死亡率。1988年Sullivan等进行的对12例心衰患者的研究首次证明了运动训练可以显著提高患者的运动耐力[27]，该研究也是随后30年相关研究的基石。Doukky等证明，在有症状的慢性心衰患者中，不运动增加2倍的全因死亡率和心脏死亡率，适度的运动增加生存率[28]。欧洲心脏病学会（ESC）2016年心衰指南也提出，“建议心衰患者进行适当的运动训练”[7]。当今运动训练已经是心脏综合康复计划的重要组成部分。

（三）心衰患者运动康复训练前的功能评估和危险分层

在开始运动康复训练前要对患者进行功能评估，主要有以下方面：心肺运动测试、心脏功能、肺功能、精神/心理状况、常规体检及化验、合并疾病、药物及饮食。

1.心肺运动测试（CET）是评估心衰患者运动能力的最有效方法之一。患者进行踏车或运动平板试验，逐渐增加运动功率直至达到症状限制性的最大负荷运动，观察运动中峰值摄氧量和无氧阈水平。峰值摄氧量以绝对值[ml/（kg•min）]或测量值占预计值的比例表示。射血分数下降的心衰（HFrEF）患者峰值摄氧量≤10ml/（kg•min）[服用β受体阻滞剂时为8ml/（kg•min）]为高危，＞18ml/（kg•min）[使用β受体阻滞剂时为12ml/（kg•min）]为低危。峰值摄氧量的代谢当量（MET）值每增加1，可使全因死亡率降低13%，心血管死亡率降低15%[29]。无氧阈的原理是在逐渐增加运动负荷的过程中，能量产生从有氧代谢转变为无氧代谢，出现乳酸酸中毒，是反映运动耐力的指标，在无氧阈以下，肌肉处于最佳有氧运动区间，血乳酸水平＜2mmol/L，而无氧阈以上乳酸浓度增加，不利于运动。

2.运动心电图可以通过运动时间、心率、血压和心律失常等参数进一步评估患者的功能状态。

3.6分钟步行距离试验是评估心衰患者（包括老年和正在接受心脏移植评估的患者）运动能力的最简单方法，可通过步行距离来预测峰值摄氧量和短期无事件生存率。但对一些运动受影响的患者（如神经肌肉疾病患者），绝对步行距离不能反映患者真正的心肺功能，可以用心率校正步行距离（步行米/平均心率）来评估，较绝对步行距离更能预测预后。

4.超声心动图可以评估心脏的结构和功能，心衰患者左室射血分数下降是重要的预后指标。超声心动图在运动康复训练中既可用于评估基线心脏的结构和功能，也可用于评估运动训练后结构和功能的改善。

5.心脏磁共振是测量心衰患者左右心室容积，质量和射血分数的“金标准”，钆延迟增强能够评估心肌纤维化程度，对严重纤维化患者无论给予药物治疗还是运动康复训练，均难以获益。

心衰患者运动训练前也应进行风险分层（表1），根据危险分层给予不同运动处方：

表1 心衰患者运动风险分层

心衰患者运动训练前评估为高危的患者不宜进行运动训练，中危患者应该在技术熟练的医疗中心实施运动康复训练，而对低危患者，以家庭为基础的远程监测指导训练和以医疗中心为基础的训练对生活质量和健康的改善无显著差异，故在家庭或医疗中心实施均可，但在家庭的训练患者满意度更高，成本更低，患者更容易接受。

（四）心衰患者运动训练的模式

运动训练和日常活动的强度用代谢当量（MET）来评估，即维持静息代谢所需要的氧耗量，1MET=耗氧量3.5ml/（kg•min），大概相当于一个人在安静状态下坐着，没有任何活动时，每分钟氧气消耗量。一个5METs的活动表示运动时氧气的消耗量是安静状态时的5倍。MET是用于表示各种活动的相对能量代谢水平，也是除了心率和自觉运动强度以外的另一种表示运动强度的方法。表2显示了慢性心衰患者在运动康复方案中进行不同活动的MET值及摄氧量值。

表2 不同运动的MET值及摄氧量值

续表1

续表2

心衰患者的运动方式包括连续训练、间歇训练、吸气肌训练和力量训练，不同的运动方式有各自的优势。

1.连续训练

即耐力训练，其特点是低或中强度、持续稳定的有氧运动（如慢跑）。能够改善呼吸气体交换、心率储备，也可降低外周血管阻力和血压，还有助于减重，但需要坚持长期的训练。如果已经进行了心肺功能测试，训练强度应该从VO2峰值的30%～40%开始，逐渐增加到50%～60%。心衰患者每周进行2～3天（持续3～6个月）的耐力训练能够获益[30]。

2.间歇训练

短时间的高负荷有氧运动与休息交替，与低强度连续训练同样安全、有效。间歇训练能够改善心脏预后，心肌梗死后稳定的老年心衰患者同样能够获益，但要根据临床情况制定个体化的训练方案。

3.吸气肌训练

吸气肌训练是一种训练呼吸功能的运动方式。心衰患者呼吸困难主要由于低心排引起，低心排可导致呼吸肌和骨骼肌功能异常，降低了心衰患者的运动耐力。Bosnak-Guclu等发现，经过6周呼吸肌训练后，慢性心衰患者的功能状态、呼吸肌和骨骼肌力量、疲劳、情绪障碍和抑郁均有所改善。

4.力量训练

即阻力训练，近几年才应用于心衰患者。根据患者的初始功能状态、肌肉质量和肌肉张力进行力量锻炼，强度可以从低强度（2～4组，VO2峰值的60%以下）逐步增加到高强度（8～10组，VO2峰值的80%～90%），该运动方式不增加临床风险，但不推荐外周阻力高或高血压患者进行阻力训练。

心衰患者可根据自身情况进行不同强度、不同方式的运动训练，2016年ESC指南[7]推荐心衰患者进行持续的中强度运动。也有研究显示，除了持续中强度有氧训练外，高强度和低强度间歇训练、呼吸肌训练和力量训练也都是有效的。不同的训练方式和强度，无论是递增型还是固定型的强度水平，只要心率达到峰值的95%，都对血流动力学状态的改善有益，但心衰患者很难做到保持心率达标的运动强度，此方法在临床应用中受到了一定的限制。目前适度的连续训练仍然是慢性心衰患者的标准运动方式。有氧运动（不产生乳酸）是基础，力量训练、柔韧性训练是补充。组合运用不同的运动方式能够提高工作能力和身体健康水平，但力量训练的比例不应超过整个训练计划的30%～40%。

运动耐量下降在心衰患者中很普遍，原因是多方面的。进行细致的评估和危险分层后，进行适当、合理的运动康复训练是改善心衰患者运动耐量下降的有效、安全的方法。

心衰的全程管理要将心衰作为一种复杂的临床综合征来处理，旨在降低患者的心理和生理压力、改善心脏功能、降低死亡率、提高生活质量，是一个系统工程，需要多学科协作，共同制定个体化的治疗方案，包括优化心血管风险、制定全面的心脏康复计划，还需要加强患者的自我管理、关注合并的精神/心理问题、进行运动康复训练、坚持密切随访，才能提高心衰的治疗效果和改善预后。

参考文献
[1] GHOSH R K, BALL S., PRASAD V,et al. Depression in heart failure: Intricate relationship, pathophysiology and most updated evidence of interventions from recent clinical studies[J]. Int J Cardiol, 2016, 224:170-177.
[2] JENCKS S F, WILLIAMS M V, COLEMAN E A. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program[J]. N Engl J Med, 2009, 360(14):1418-1428.
[3] STEWART S, RIEGEL B, BOYD C, et al. Establishing a pragmatic framework to optimise health outcomes in heart failure and multimorbidity (ARISE-HF): A multidisciplinary position statement[J]. Int J Cardiol, 2016, 212:1-10.
[4] HEYDARI A, AHRARI S, VAGHEE S. The relationship between self-concept and adherence to therapeutic regimens in patients with heart failure[J]. J CardiovascNurs, 2011, 26(6):475-480.
[5] MOSER D K, DOERING L V, CHUNG M L. Vulnerabilities of patients recovering from an exacerbation of chronic heart failure[J]. Am Heart J, 2005, 150(5):984.e7-984.e13.
[6] ALBERT N M. Promoting self-care in heart failure: State of clinical practice based on the perspectives of healthcare systems and providers[J]. J CardiovascNurs, 2008, 23(3):277-284.
[7] PONIKOWSKY P, VOORS AA, ANKER SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. Eur Heart J, 2016,37: 2129-2200.
[8] YANCY C W, JESSUP M, BOZKURT B, et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure[J].Circulation, 2017, 136(6):e137-e161.
[9] 中华医学会心血管病分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编委会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志, 2018,46:760-789.
[10] 张健, 刘萍萍, 吕蓉, 等. 比较不同量表评价心力衰竭与非心力衰竭心脏病患者焦虑/抑郁的初步研究[J]. 中国循环杂志, 2008, 23 (2): 120-122.
[11] 张道良, 张健, 高晓津, 等. 心力衰竭患者焦虑抑郁症状及其相关因素[J]. 中国循环杂志, 2009, 24(5): 348-351.
[12] EASTON K, COVENTRY P, LOVELL K, et al. Prevalence and measurement of anxiety in samples of patients with heart failure: meta-analysis[J]. J CardiovascNurs,2016,31:367-379.
[13] MOSER D K, DRACUP K, EVANGELISTA L S, et al. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft[J]. Heart Lung, 2010, 39(5):378-385.
[14] RUTLEDGE T, REIS V A, LINKE SE, et al. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes[J]. J Am CollCardiol,2006, 48:1527-1537.
[15] GHOSH R K, BALL S, PRASAD V, et al. Depression in heart failure: Intricate relationship, pathophysiology and most updated evidence of interventions from recent clinical studies[J]. Int J Cardiol, 2016, 224:170-177.
[16] DASKALOPOULOU M, GEORGE J, WALTERS K, et al. Depression as a Risk Factor for the Initial Presentation of Twelve Cardiac, Cerebrovascular, and Peripheral Arterial Diseases: Data Linkage Study of 1. 9 Million Women and Men[J]. PLoS One,2016,11:e0153838.
[17] WHITE J R, CHANG C C, SO-ARMAH KA, et al. Depression and human immunodeficiency virus infection are risk factors for incident heart failure among veterans: Veterans Aging Cohort Study[J]. Circulation,2015,132:1630-1638.
[18] RUTLEDGE T, REIS V A, LINKE SE, et al. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes[J]. J Am CollCardiol,2006,48:1527-1537.
[19] FRIEDMANN E, THOMAS S A, LIU F,et al. Relationship of depression, anxiety, and social isolation to chronic heart failure outpatient mortality[J]. Am Heart J,2006,152:940.e1-940.e8.
[20] JIANG W, KUCHIBHATLA M, CUFFE MS, et al. Prognostic value of anxiety and depression in patients with chronic heart failure[J]. Circulation,2004,110:3452-3456.
[21] KONSTAM V, SALEM D, POULEUR H, et al. Baseline quality of life as a predictor of mortality and hospitalization in 5,025 patients with congestive heart failure. SOLVD Investigations. Studies of Left Ventricular Dysfunction Investigators[J]. Am J Cardiol,1996,78:890-895.
[22] PELLE A J, PEDERSEN S S, SCHIFFER AA, et al. Psychological distress and mortality in systolic heart failure[J]. Circ Heart Fail,2010,3:261-267.
[23] ROY S S, FORAKER R E, GIRTON R A, et al. Posttraumatic stress disorder and incident heart failure among a community-based sample of US veterans[J]. Am J Public Health,2015,105:757-763.
[24] LIU Y, HO R C, MAK A. The role of interleukin (IL)-17 in anxiety and depression of patients with rheumatoid arthritis[J]. Int J Rheum Dis,2012,15:183-187.
[25] FUJISUE K, SUGIYAMA S, MATSUZAWA Y, et al. Prognostic Significance of Peripheral Microvascular Endothelial Dysfunction in Heart Failure With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction[J]. Circ J,2015,79:2623-2631.
[26] FREEDLAND K E, CARNEY R M, RICH M W, et al. Cognitive Behavior Therapy for Depression and Self-Care in Heart Failure Patients: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Intern Med,2015, 175(11):1773-1782.
[27] SULLIVAN M J, HIGGINBOTHAM M B, COBB F R. Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Heamodynamic and metabolic effects[J]. Circulation,1988,78: 506-515.
[28] DOUKKY R, MANGLA A, IBRAHIM Z, et al. Impact of physical inactivity on mortality in patients with heart failure[J]. Am J Cardiol,2016,117: 1135-1143.
[29] KODAMA S, SAITO K, TANAKA S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis[J]. JAMA, 2009, 301:2024-2035.
[30] RIBEIRO P A, BOIDIN M, JUNEAU M, et al. High-intensity interval training in patients with coronary heart disease: prescription models and perspectives[J]. Ann PhysRehabil Med,2017, 60:50-57.

 

张健

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任国家心血管病临床医学研究中心副主任，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任、HFCU主任。中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长；中国病理生理学会心血管专业委员会理事和国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员；北京医学会急诊医学分会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病重症医学专委会副主任委员等。担任《中国循环杂志》常务编委以及《中华心血管病杂志》《中华老年医学杂志》《中国心血管病杂志》《中西医结合杂志》《中华临床医师杂志》等编委。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：张健教授，国家心血管病临床医学研究中心副主任；黄燕
编辑：环球医学资讯丁好奇