冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本文简述冠心病的危险因素及预防措施。

一、危险因素

冠心病的发生发展是多因素综合作用的结果。其危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟以及精神心理因素等。

1.高血压

一项覆盖61项研究100万人群的荟萃分析指出，所有年龄段的血压变化范围从115/75mmHg到185/115mmHg，均与致死性冠心病风险相关。收缩压每增加20mmHg（或舒张压每增加10mmHg），致死性冠脉事件风险增加1倍。流行病学研究也表明，血压增高与卒中紧密相关，并且这种关系几乎是线性的。血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主要以舒张期血压增高为主，老年人以收缩期血压增高多见（单纯收缩期高血压）。随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标。50岁以前，舒张压增高是缺血性心脏病的危险因素；60岁以后，收缩压则显得更为重要。值得注意的是，60岁以上的人群，舒张压的降低和脉压增大反倒成了冠心病强有力的预测指标。有效的降压策略可显著降低冠心病的发生风险。研究证明，中年人的常规收缩压下降10mmHg（或舒张压下降5mmHg）可减少50%～60%的卒中死亡率，以及40%～50%的冠心病或其他血管疾病的死亡率。

2.高血脂

脂质代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂质代谢紊乱，流行病学资料显示，低密度脂蛋白每增加1%，冠状动脉事件的危险性增加2%～3%。甘油三酯与冠心病危险的相关性多与其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血压、高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关。

3.糖尿病

糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（HbA1c）在正常范围（≤6.5%）。荟萃分析显示，对于糖化血红蛋白在5%以上者每增加1%，心血管事件死亡率相应增加20%。英国前瞻性糖尿病研究组（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）的研究表明，使用二甲双胍治疗肥胖型2型糖尿病患者，患者心肌梗死的危险显著减少。

4.肥胖

肥胖增加冠心病的发生风险。2011年一项纳入6000名中年男性的大型干预试验结果表明，在男性中，致命性冠状动脉事件的风险随肥胖程度增加而增加。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，减轻体重有利于控制其他多种危险因素，减重5%～10%可以降低血压、胆固醇、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重程度，改善糖耐量。

5.外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）

PAD患者的降压治疗可以减少心肌梗死、卒中、心力衰竭和死亡的风险。同样，加强PAD患者的LDL-C管理也可以减少心血管事件。因此，除降压外，PAD患者还需要对其他危险因素进行管理。2005版ACC/AHA的PAD指南推荐有下肢PAD，未合并糖尿病的患者降压目标值为＜140/90mmHg；合并有糖尿病或慢性肾脏病的患者目标值为＜130/80mmHg；从而减少心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭和心血管死亡风险的发生率（证据水平A级）。

6.慢性肾脏疾病

定义为存在肾脏损伤超过3个月，表现为肾脏病理或血液指标异常，或GFR下降（＜60ml/min）达3个月以上。肾衰竭定义为GFR＜15ml/min。慢性肾脏病老年患者中，相比于进展为终末期肾病，更有可能因心血管疾病而死亡；终末期肾病需透析的老年患者，心血管死亡风险是普通人群的5～30倍。即使是轻度分级的CKD以及微量的白蛋白尿，也可以增加心血管疾病和全因死亡率风险。

7.吸烟

吸烟是冠心病患者发生心搏骤停的重要危险因素。暴露于二手烟中人群冠心病发生风险也增加25%～30%。吸烟使心血管疾病病死率增加50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟对心脏患者的好处毋庸置疑，观察性研究明确显示，戒烟1～2年可使因吸烟所增加的冠心病危险下降50%，戒烟的获益在最初数月即可出现，戒烟5～15年后，冠心病的发病风险接近于不吸烟者。

8.精神心理因素

长期焦虑、抑郁也是冠心病发生的危险因素。其发病机制主要是在强大的精神压力刺激下，部分患者出现激素水平升高现象，如儿茶酚胺释放增加，超过心肌细胞承受能力，引起心率加快，发生心脏损伤。部分患者的发病机制是冠状动脉血管舒缩反应异常，多见于更年期女性。部分人群在遗传因素作用下更容易感知高精神压力。

二、预防

1.降低血脂

所有稳定性冠心病老年患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体重。通过饮食指导，减少饱和脂肪和胆固醇摄入（＜7%总热卡和200mg/d）。如无不良反应，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸等）。

2.控制血压

血压＞140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）的老年患者需要接受抗高血压治疗。减少钠和奶制品摄入，每天钠盐摄人在5g以内，如肾脏功能正常，可适当增加含钾食物的摄入，如坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果，以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等蔬菜。根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或β受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。

3.糖尿病处理

病程短、预期寿命长，应控制糖化血红蛋者白（HbAlc）＜7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%～9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。

4.体力活动

应鼓励稳定性冠心病老年患者每周完成5～7天，每次持续30～60分钟的大活动量有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能。对这些老年患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者可进行心脏康复锻炼。

5.控制体质量

每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励老年患者控制体质量、进行生活方式干预、增加体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降5%。

6.戒烟

鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。

7.精神因素

筛选稳定性冠心病老年患者是否存在抑郁症，必要时给予治疗。

8.控制酒精摄入

建议成年男性饮用酒精量≤25g/d（相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g）。成年女性饮用酒精量≤15g/d（相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g）。酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。

9.环境污染

稳定性冠心病老年患者应避免接触污染的环境，减少心血管事件。

来源：《社区适老营养技能培训》

作者简介：主任医师、教授、博士研究生导师。熟练掌握糖尿病、肥胖症及甲状腺等内分泌代谢疾病的诊断和治疗，尤其擅长糖尿病及肥胖症的医学营养治疗。1985年南京医学院毕业后留校工作至今，历任：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）内分泌科副主任、营养科主任、中华医学会糖尿病学分会全国委员、中华医学会糖尿病学分会肠道激素与糖尿病营养学组副组长、“中华糖尿病杂志”编委、江苏省医学会糖尿病学分会主任委员、江苏省医师协会糖尿病专业委员会主任委员、美国糖尿病学会（ADA）member、国家临床营养专业质控中心委员、中华医学会肠内肠外营养学分会体重管理协作组副组长、中国医师协会营养医师专业委员会常委、中国老年医学学会营养与食品安全分会副会长等。主持参与国家及省厅级课题8项，主编副主编国家级教材各1部，在国内外杂志发表论文200余篇，曾获“中华医学奖、江苏省科学技术奖”等多次奖励。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：马向华教授，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）
编辑：环球医学资讯常路