心肌梗死是一种严重的心脏疾病。本文详解心肌梗死的药物治疗。

（一）概述

1.定义和分型

心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起血栓性阻塞，导致心肌长时间缺血及心肌细胞死亡。我国将心肌梗死分为5型。1型：自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死；3型：心脏性猝死；4a型：经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死；5型：外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死。

而本部分中的心肌梗死系指1型心肌梗死，即ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤的基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。

2.发病机制和病理生理

急性心肌梗死是指冠状动脉某支严重狭窄或完全闭塞而致部分心肌缺血性坏死。狭窄或闭塞的原因有：①斑块血栓形成（约占90%）；②冠状动脉痉挛（约占10%）；③斑块下出血形成血肿。心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即可发生心肌梗死。以下情况均可诱发心肌梗死：管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、其内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心输出量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量和需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。

（二）药物治疗原则

由于STEMI患者的心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活的心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此，STEMI的救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方法。

早期溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）既可把握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是首选的治疗模式。应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗（β受体拮抗剂）及纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予ACEI与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益，尤其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。

（三）静脉药物启用时机

STEMI胸痛患者如无反应指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡3mg，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。

如无禁忌证（严重的缓慢型心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予β受体拮抗剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性室性快速型心律失常，同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。

应常规监测STEMI患者的血钾水平，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉给予补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。

STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5 000U（60～80U/kg），继以12U/（kg·h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。

替罗非班为静脉血小板抑制剂，可迅速阻抑血小板活化聚集，阻断血小板血栓形成，对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班可能增加出血风险。

（四）常用的静脉治疗药物

1.特异性纤溶酶原激活药——阿替普酶

直接或间接激活纤溶酶原变成纤溶酶，纤溶酶能够降解纤维蛋白原，促进血栓裂解。同时，纤溶酶原激活药抑制剂也参与调节该过程。

（1）用法用量
1）90分钟给药法：静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注0.75mg/kg，再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg。最大剂量为100mg。
2）3小时给药法：静脉注射10mg，继之在60分钟内静脉滴注50mg，剩余量按10mg/30min静脉滴注，至3小时末滴完。最大剂量为100mg。

（2）注意事项
必须有足够的监测手段才能进行溶栓/纤维蛋白溶解治疗。只有经过适当培训且有溶栓治疗经验的医师才能使用本品，并且需有适当的设备来监测使用情况。本品的用量不应超过100mg，否则颅内出血的发生率可能增高。

（3）主要不良反应
与本品相关的最常见的不良反应就是出血，可导致血细胞比容和/或血红蛋白下降。如果有潜在的出血风险尤其是脑出血，则应停止溶栓治疗。因本品的半衰期短，对凝血系统的影响轻微，所以一般不必给予凝血因子，大多数出血患者可经中断溶栓和抗凝治疗、扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。

2.非特异性纤溶酶原激活药——尿激酶

（1）用法用量
对于心肌梗死患者，建议以0.9%氯化钠注射液配制后，按6 000U/min的速度冠状动脉内连续滴注2小时，滴注前应先行静脉给予肝素2 500～10 000U；也可将本品200万～300万U配制后静脉滴注，45～90分钟内滴完。

（2）注意事项
用药期间应密切观察患者的反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次；静脉给药时要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿；已配制的注射液在室温下8小时内使用，冰箱内可保存48小时。

（3）主要不良反应
出血可为表浅部位出血，也可为内脏出血，严重者需输血，抢救无效者甚至导致死亡。发生严重出血并发症时需立即停止滴注，必要时输注新鲜血或红细胞、纤维蛋白原等，也可试用氨基己酸等抗纤溶药注射止血，但通常效果不显著。预防出血主要是严格选择适应证和禁忌证，事先建立好静脉通路，开始滴注本品后禁止肌内注射给药。

3.抗凝血药——普通肝素

（1）用法用量
使用纤维蛋白特异性溶栓药之前给予60IU/kg，最大剂量为4 000IU，静脉注射。溶栓后静脉滴注12IU/（kg·h），最大剂量为1 000IU/h。一般连用2天，之后改为皮下注射。

（2）注意事项
用药期间应定时测定凝血时间。对肝素过敏者、有自发性出血倾向者、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）、溃疡病者、创伤者、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。

（3）主要不良反应
毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静脉注射硫酸鱼精蛋白进行急救（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素）。偶可引起过敏反应及血小板减少，常发生在用药最初的5～9天，故开始治疗的1个月内应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。尚可引起骨质疏松和自发性骨折。

4.GP

Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——替罗非班：血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合，使相邻的血小板交联在一起，血小板活化后该受体的构型改变，导致与纤维蛋白的亲和力增加，是血小板聚集的共同最后通路。该类药物起到阻断血小板活化、黏附、聚集的作用。

（1）用法用量
盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉滴注，起始30分钟的滴注速度为0.4μg/（kg·min），起始滴注量完成后，继续以0.1μg/（kg·min）的速度维持滴注。本品与肝素联用滴注一般至少持续48小时，并可达108小时。

（2）注意事项
盐酸替罗非班治疗期间应监测患者有无潜在的出血。当出血需要治疗时，应考虑停止使用盐酸替罗非班，也要考虑是否需要输血。在盐酸替罗非班治疗前、注射或负荷滴注后6小时内以及治疗期间至少每天要监测血小板计数、血红蛋白和血细胞比容（如果证实有显著下降需更频繁）。在治疗前应测定APTT，并且应当反复测定APTT，仔细监测肝素的抗凝效应并据此调整剂量。

（3）主要不良反应
最常见的不良反应为出血。在盐酸替罗非班和肝素联合治疗组最常见的与药物相关的非出血性不良反应有恶心、发热和头痛。

5.硝酸酯类

（1）用法用量
1）硝酸甘油：用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。用于降低血压或治疗心力衰竭，可每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。
2）硝酸异山梨酯：初始剂量可以从每小时1～2mg开始，然后根据患者的个体需要进行调整，最大剂量通常不超过每小时8～10mg。但当患者患有心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到每小时10mg，个别病例甚至可高达每小时50mg。

（2）注意事项
1）硝酸甘油：可能发生严重低血压，尤其在直立位时，用药时患者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒；静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置如玻璃输液瓶等；静脉使用本品时须采用避光措施。
2）硝酸异山梨酯：用药期间宜保持卧位，站立时应缓慢，以防突发直立性低血压；长期连续用药可产生耐药性，故不宜长期连续用药；不应突然停用本药，以避免出现反跳现象；长期从事接触有机硝酸酯类药工作的患者易出现耐药性及生理依赖性，突然不再接触可见胸痛、急性心肌梗死、猝死。

（3）主要不良反应
1）硝酸甘油：头痛，可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性；偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他直立性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者；治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。
2）硝酸异山梨酯：一般不良反应为头痛，持续使用后症状通常会减弱。治疗初期或增加剂量时会出现低血压和/或直立性头晕，并伴有头晕、瞌睡、反射性心动过速和乏力，若出现严重低血压，必须立即停止给药。如果症状不能自行消失，必须进行适当治疗（如抬高下肢、给予扩容药）。

（五）药学监护要点

1.治疗开始前的用药评估

（1）溶栓适应证：①起病时间＜12小时，年龄＜75岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗；②患者的年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗；③发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
（2）对出血高危患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓、抗凝血药；对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI患者应适当减量应用抗凝血、抗栓及溶栓药。
（3）STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体拮抗剂的基础上可应用地尔硫䓬；STEMI合并难以控制的高血压患者，可在ACEI/ARB和β受体拮抗剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

2.治疗过程监护

（1）使用吗啡时需注意保持患者大便通畅，必要时使用轻泻药，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
（2）溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素，一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗。
（3）持续监测生命体征、血氧饱和度和心电图等。在溶栓治疗期间，必须仔细观察出血情况。尽量避免不可压迫的穿刺，避免进行肌内注射和非必要的搬动。

3.注意事项和药物相互作用

（1）静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。在静脉滴注硝酸甘油的过程中应密切监测血压，如出现心率明显加快或收缩压＜90mmHg应降低剂量或暂停使用。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体拮抗剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。
（2）阿替普酶合并GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的治疗可增加出血风险；在应用本品治疗前、治疗同时或治疗后24小时内使用香豆素类衍生物、口服抗凝血药、血小板聚集抑制剂、普通肝素、低分子量肝素和其他抑制凝血的药物可增加出血风险。
（3）盐酸替罗非班与肝素和阿司匹林联用，比单独使用肝素和阿司匹林的出血发生率增加。当盐酸替罗非班与其他影响止血的药物（如华法林）合用时应谨慎。

4.药学监护表

见表1。

表1 心肌梗死患者药学监护表

参考文献
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知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：曹文佳教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院

专家简介
曹文佳，上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科。