心脏性猝死是心血管疾病的主要死亡原因，大约80%是由恶性室性心律失常如室性心动过速或心室颤动引起。研究表明，我国每年心脏性猝死人数高达54万，而且大多发生在院外，抢救存活率极低。因此，对心脏性猝死的高危人群进行积极地预防，有助于降低猝死发生率与病死率。目前，植入型心律转复除颤器（ICD）被公认为是最有效的心脏性猝死预防措施。

ICD应用早期，除颤阈值（defibrillation threshold，DFT）测试曾是植入术中不可或缺的一部分。评估ICD疗效的随机临床试验，也大多进行了术中DFT测试。然而，随着ICD除颤性能的改进、ICD适应证拓展至猝死一级预防人群以及对DFT测试并发症的顾虑，术中测试DFT的必要性引起争议。本文旨在综述DFT测试的是与非，陈述目前的观点。

一、除颤阈值测试的基本概念

所谓除颤阈值指将室颤成功转复为窦性心律所需的最小能量。DFT测试的目的是：①验证高压电路的完整性；②确保正确感知室颤；③确保除颤成功；④指导设定安全、适当的室性心律失常治疗程序。理想的除颤阈值可以保证患者安全，减少ICD除颤所需要的能量，延长ICD寿命。

DFT测试方案中最常用的方法有两种：10J安全范围法及逐级降低能量测试法。10J安全范围法是以低于最大除颤能量至少10J以上的能量进行除颤，仅需诱发1次室颤，是目前临床最为常用的方法。逐级降低能量测试法需多次诱发室颤，精确，但临床少用。通常情况下，测试的DFT只是除颤成功的概率性。临床上以成功概率曲线来描述，横坐标为除颤能量，纵坐标为成功率。当然，DFT测试存在一定风险，包括需要麻醉、血流动力学紊乱、复律困难、血栓栓塞、死亡等。

二、DFT测试相关临床试验数据

随着ICD适应人群的拓展，规范ICD植入流程变得更加重要。但关于ICD植入过程中DFT测试的必要性问题，尚无确切结论。与常规测试DFT相比，ICD植入术中省略DFT测试的疗效和安全性如何呢？权威数据包括观察性研究SAFE-ICD[1]和前瞻性随机对照临床试验SIMPLE[2]、NORDIC ICD[3]研究。

（一）SAFE-ICD

2012年公布的SAFE-ICD（Safety of Two Strategies of ICD Management at Implantation）是一项前瞻性、观察性研究，目的在于评估初次植入ICD时进行DFT测试和不进行DFT测试两种策略的结果。来自意大利41个研究中心的2120例患者入选本研究，其中DFT测试组836例，未测试组1284例，随访2年。研究主要终点是ICD植入时严重并发症、随访期内心脏性猝死或复苏发生率的复合终点。
研究中共有34例患者发生了终点事件。其中，12例发生植入术中并发症（DFT测试组8例，未测试组4例），22例随访期间发生猝死或复苏（DFT测试组10例，未测试组12例）。终点事件年发生率分别为DFT测试组为1.15％，未测试组为0.68％，但差值0.47%无统计学意义。随访2年时两组全因死亡率亦相近。
这一大规模的队列研究表明，对初次植入ICD患者术中进行或不进行DFT测试都是安全的，事件发生率都很低且无明显差异。提示在进行ICD植入时，可以不必进行除颤阈值的测试。

SAFE-ICD研究的不足之处在于其仅仅是观察性研究，而随机对照试验有助于确定DFT测试是否仍必须。在此背景下，进行了下述的SIMPLE研究。

（二）SIMPLE

2014年美国心律学年会公布、并在2015年刊登在Lancet的重量级证据SIMPLE（Shockless Implant Evaluation）试验是一项非劣性、单盲、随机、对照、多中心临床试验。目的是评价在ICD植入过程中，进行DFT测试对患者长期临床预后的影响。研究共纳入首次经静脉植入ICD作为猝死一级或二级预防的患者，排除标准包括右侧植入ICD、妊娠、等待心脏移植、无法完成随访等。按1：1比例随机分为DFT测试组和未测试组。DFT测试方案设定为1次17J或2次21J成功终止室颤。ICD治疗方案均设定为心动过速区首次电击能量为31J。研究采用非劣效性检验设计。疗效主要终点是心律失常性死亡或正当电击失败率的复合终点。除颤测试安全性终点是ICD植入30天时的副作用，主要终点包括死亡、心肌梗死、卒中、系统性或肺栓塞、需要静脉利尿或强心治疗的心力衰竭、需要胸外按压或主动脉内球囊反搏、需要应用血管收缩剂15分钟以上、计划外ICU停留、插管、气胸、心脏穿孔、ICD感染、动脉并发症、吸入性肺炎。

研究共纳入2500例患者，包括DFT测试组1253例、未测试组1247例。平均随访3.1年。结果显示：心律失常性死亡或电击失败率在DFT未测试组为90例（7%），略少于测试组的104例（8%），HR为0.86（95%CI 0.65～1.14；非劣效性P＜0.0001）。未测试组中安全性终点事件发生率为5.6%（69/1236），测试组中6.5%（81/1242），P=0.33。次要安全终点，即直接由测试导致的安全事件，未测试组为3.2%，测试组为4.5%，P=0.08。需要静脉用药治疗的心力衰竭是最常见的副作用，测试组发生率为2%（20/1236）、未测试组为2%（28/1242），P=0.25。

研究提示：ICD植入术中常规除颤测试不增加安全性复合终点，包括DFT测试相关的并发症。DFT测试是安全的，耐受性良好。但是，绝大多数ICD患者进行DFT测试没有获益，并不能提高电击转复的效果，亦不能降低心律失常性死亡。鉴于此，研究者指出，DFT测试在早期的ICD不可靠时可能有用，但在现代的ICD装置中，植入ICD时不进行常规测试应该是首选，只有偶尔出现的特殊情况下进行测试才有价值。

（三）NORDIC ICD
近日在European Heart Journal在线公布的NORDIC ICD（NO Regular Defibrillation testing In Cardioverter Defibrillator Implantation）研究是一项前瞻性、随机、对照、多中心、非劣性设计的临床试验，目的在于评估植入ICD时DFT测试对于随访期间首次电击有效性的影响。研究共纳入欧洲5国48个中心的1077例患者，均经左侧植入ICD，按1：1比例随机分为DFT测试组（540例）、未测试组（537例）。两组治疗程序均将ICD电击设置为40J。主要研究终点是室性心动过速和室颤事件的首次电击成功。操作相关的研究终点包括重新放置、总的透视时间和植入耗时。安全性终点包括操作相关的严重不良反应、室速/室颤转复率和全因死亡、心脏性死亡或心律失常性死亡。

DFT测试组平均随访22.7个月，未测试组22.9个月。研究发现：在未测试组ICD首次电击成功率不劣于DFT测试组（97.1% vs 94.1%，P＜0.001）。值得注意的是，未测试组成功率较测试组高3.0%。安全性方面，术后30天内共168例（15.7%）患者出现操作相关的严重不良反应，其中DFT测试组94例（17.6%）、未测试组74例（13.9%），P=0.095。不适当电击的比例为3.7%。两组间无差异。此外，全因死亡率、心脏原因死亡、非心脏原因死亡在两组间亦无差异。

研究提示，就除颤能量达40J的ICD而言，植入术中进行DFT测试未能改善除颤有效性。提出，对于首次左侧植入ICD的患者，不需要常规进行DFT测试。

三、推荐进行DFT测试的理论基础

就DFT测试的疗效和安全性问题，既往开展了诸多研究。如Pires[4]等回顾分析了835例植入ICD的患者，DFT测试组632例，未测试组203例。两组患者ICD对室性心律失常治疗成功率以及心脏性猝死生存率无差异，但未测试DFT组的远期生存率远低于DFT测试组（58％ vs 74％，P＜0.0005）。多元回归分析发现，未行DFT测试是ICD植入患者总死亡率的独立危险因素（HR 2.031；95%CI 1.253～3.290；P＝0.004）。Healey[5]等的研究分析了2173例ICD植入患者，证实DFT测试也有很好的安全性，包括死亡、心肌梗死、卒中、心脏压塞、心力衰竭、感染、导线脱位等的手术并发症与未行DFT测试的患者相比没有统计学差异（8.7% vs 8.3%；P=0.07）。上述不再加以赘述。

ICD应用历程中，DFT测试时曾是ICD植入过程中的标准流程。较精确的DFT测试，可程控较低的除颤能量，而低除颤能量具有充电时间短、对心肌损伤小和节约电能等优点。需要强调的是，针对高DFT情况进行DFT测试是十分必要的。良好的DFT是保证ICD正常工作的前提，通常人们认为DFT与ICD最大释放能量之间应有10J的安全范围，这样才能保证ICD放电的有效性。DFT大于25J或与ICD最大释放能量之差小于10J视为高DFT。研究表明，部分患者置入ICD后可能会出现高DFT的情况，这对患者来说是有生命危险的[6]。造成高DFT的原因有很多，比如心脏结构的改变、心肌缺血、心肌肥厚、射血分数显著减低、某些药物如胺碘酮的应用。提示我们，尤其是有高DFT危险因素的患者行DFT测试还是有必要的。目前，针对高DFT，即转复VF失败或未能达到10J的安全范围，可采取的措施包括：①重新放置导线；②反转极性；③移去（用帽套住）近端线圈；④加一根皮下电极；⑤双相波转为单相波；⑥如需要，则使用更高输出能量的ICD。

四、不常规行DFT测试的理论基础

（一）工程学的长足发展改善了ICD的除颤性能
近年来，双相波除颤、新型ICD导线、高除颤能量、快速的能量供给等技术的改进，极大地改善了ICD的除颤性能。除颤阈值通常低于最大输出能量10～20J。首次ICD电击成功率约为90%，后续的电击罕见失败。而且，正如SCD-HeFT[7]和MADIT-II[8]研究中所显示，植入ICD的患者中仅有不足30%需要除颤治疗，大多数需要ICD治疗的心律失常为室速，通过抗心动过速起搏即可终止，即便需要电复律，所需能量亦比DFT小得多。

（二）DFT测试不能预测除颤成功率亦不能改善预后
近年来，诸多研究证实，DFT测试不但未能预测除颤成功与否，亦不能改善患者生存率。Blatt JA[9]等对SCD-HeFT研究中717例植入ICD的患者DFT进行分析发现：平均随访45.5个月，低DFT组（＜10 J，n=547）和高DFT组（＞10 J，n=170）存活率无差别（P＝0.41）。两组室速首次放电成功率均高，与基础DFT无关。提示，DFT不能预测患者临床实际遇到的室性心律失常的首次除颤成功率，不能预测长期死亡率。Michowitz Y[10]连续入选256例植入CRTD的患者，分为测试组（204例）和未测试组（52例）。两组基线数据包括心衰严重程度是匹配的。测试组共发生4例（2%）心衰加重，其中一例死亡，而未测试组无并发症发生。平均随访(32±20)个月后，两组的适当电击比例无差异（31% vs 25%，P=0.49）。测试组中有3例电击失败，尽管当时测试数据满意，而在未测试组中未发生电击失败。两组的存活率无差异。研究提示：CRTD植入术中测试除颤有效性可增加并发症，不能预测长期的电击有效性，也不能改善预后。Bianchi[11]等人的研究入选了植入ICD的缺血性心肌病患者291例，137例进行了DFT测试，154例未测试DFT。平均随访23个月，测试组和未测试组总死亡率（20% vs 16%）、心血管死亡率（13% vs 10%）以及心脏性猝死率（3% vs 0.6%）无统计学差异。2013年关于未测试DFT疗效的荟萃分析纳入涉及5020例患者的8项研究，其中3068人进行了DFT测试，1952人未进行DFT测试。平均随访24个月。结果发现：DFT测试不能降低总体死亡率或心律失常死亡率[12]。

（三）DFT测试有一定风险可增加操作并发症

ICD植入术中DFT测试存在着一定的风险，如低血压、心力衰竭加重、血栓栓塞、需全身麻醉等。而且，随着ICD适应证的扩大，更多伴有严重心功能不全的患者预防性植入ICD行SCD的一级预防。而此类患者更易于因诱发室颤导致心肌抑制或缺血、脑灌注减低、无休止VF，甚至死亡等不良后果。Semmler V[13]的研究证实ICD电击可导致高敏肌钙蛋白T升高，提示心肌损伤。Brignole[14]等报道在7857例ICD植入患者中22例（0.4％）出现DFT测试相关的致命性并发症，其中4例死亡（0.07％），8例心脏骤停（0.15％），6例心源性休克（0.11％），3例卒中（0.05％），1例肺栓塞（0.02％）。加拿大21个中心6年植入ICD病例数为19067例，3例DFT测试相关死亡，5例DFT测试相关卒中，27例需要延长复苏，2例延长复苏后遗留临床后遗症[15]。

（四）诱发的心律失常不等同于自发心律失常

ICD植入术中常用的诱发室速或室颤的方法包括：T波电击（T-shock）、50Hz直流电诱发、短阵（或猝发性）快速心室刺激、程序电刺激（S1S2）。人为诱发的室颤和自发性室颤是不同的。以往研究表明，诱发的室颤较自发的室颤更规整，诱发方式不同时室颤的周长及向量指数等重要特征也不同，使得室颤的诱发方式也会影响DFT。此外，患者精神状态也直接影响除颤效果。植入术中诱发室颤时患者处于镇静或浅麻醉状态，而自发室颤多发生在交感兴奋性增高、心肌缺血、电解质紊乱、心力衰竭加重等情况下。而且，研究表明DFT受体位（立位DFT＞卧位DFT）、昼夜节律（DFT高峰出现在上午）以及VTVF持续时间（＞15sDFT升高）等的影响。

再者，DFT测试还延长手术和住院时间，增加医疗花费。

综上，DFT测试并没有被证实可以改善ICD电击成功率，亦不能降低死亡率。而且，DFT测试相关并发症亦不常见，一旦发生通常十分严重甚至致命。而且因除颤测试时需要麻醉或深度镇静，因此增加了手术复杂程度和花费。鉴于除颤测试无明显疗效且顾虑其安全性，因此有观点认为在部分情况下应术中省略DFT测试。

五、目前观点
2014年《中华心律失常学杂志》刊登了我国《植入型心律转复除颤器治疗的中国专家共识》[16]，就DFT测试给出建议：ICD植入过程中，针对一级预防的患者，推荐不常规进行DFT测试。而对二级预防的患者，可根据患者基础心脏疾病、心功能状况以及室性心律失常类型等，由植入医生决定是否进行DFT测试。
总之，由于DFT测试未被证实可以改善电击成功率和预后，且可能导致并发症和费用增加，目前对于是否进行DFT存在争议。相信重量级临床试验SIMPLE、NORDIC ICD的公布，将影响临床实践和相关指南的修订。目前，DFT测试的比例呈明显下降趋势，但在获得更具有结论性的证据之前，不能对所有的患者都不进行DFT。植入医师需根据临床经验和现有的理论基础，个体化的决定是否需进行DFT测试。

参考文献
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作者：华伟 牛红霞 中国医学科学院阜外医院