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张丹副教授:ICU获得性肌无力美国胸科学会指南(2014)

来源:    时间:2017年06月22日    点击数:    5星

严重肌无力常发生于重症患者,据估算,全球每年高达1000万~2000万的重症患者需要生命支持,仅美国就有超过750 000患者需要机械通气治疗,其中全球范围和美国均有超过10% ICU患者发生ICU获得性肌无力(intensive care uint-acquired weakness,ICU-AW)。

ICU-AW病理生理机制复杂,包括肌肉病变、多发性神经病变或两者均有,ICU-AW可导致机械通气和住院时间延长,死亡率增加,部分重度ICU-AW患者肌无力症状甚至可持续多年,ICU-AW的危害性已经引起了广泛地重视[1,2]。

一、 定义

2014年由美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)牵头,第一次拟定ICU获得性肌无力美国胸科学会诊断指南,来自美国、加拿大、比利时、英国和意大利的重症医学、重症护理、物理治疗以及神经病学等领域的18位专家参与,对1995~2009年的26 707篇文献进行回顾性分析。指南将ICU-AW定义为:患者在重症期间发生的、不能用重症疾病外的其他原因解释的、以全身四肢肢体乏力为表现的临床综合征[1]。

二、 ICU-AW诊断标准

ICU-AW定义为重症患者中明确的、新发的和对称性的肌无力,该指南应用医学研究理事会(Medical Research Council,MRC)肌力评分法判断肌肉力量。
诊断标准为:

a. MRC总分<48或<最大分数的80%,持续至少24小时。
b. 在所有被检查肢体中存在肌无力的一些证据。
c. 脑神经功能完好(能够睁眼及做出面部表情)。

上述3项均为必须。

采用MRC肌力评分法诊断为ICU-AW的患者,后续应该接受连续多次评估,如果评分持续偏低,应进行电生理学检查或肌活检。停止使用镇静剂后持续昏迷的患者应接受中枢神经系统检查,如脑部CT或MRI,如果这些检查结果正常,应进一步行电生理学检查或肌活检。

三、 更容易发生ICU-AW的重症患者

2014年ATS指南纳入了11篇研究ICU-AW易患因素的文献,严重脓毒症、脱机困难、长时间使用机械通气这三类因素被认为与ICU-AW发生相关,目前有较多研究关注此类方面[2-4]。指南对其中7篇相关文献进行汇总分析后显示,262例严重脓毒症患者与504例其他疾病患者相比ICU-AW发病率显著增高(64% vs. 30%,P=0.001),并且机械通气时间延长使ICU-AW发病率增加[25天(12,33天) vs. 18天(8,18.5天)],P=0.06),因此长期使用机械通气的重症患者更易发生ICU-AW。

在一些研究中认为,糖皮质激素也是ICU-AW的危险因素之一,该结论受到其他研究的质疑,甚至有些研究结果显示糖皮质激素对ICU-AW发生可能具有保护作用。虽然这方面的研究存在矛盾结果,但鉴于糖皮质激素众多的副作用,更多学者倾向谨慎使用糖皮质激素。在哮喘患者中的研究显示,神经肌肉阻滞剂和糖皮质激素是其发生ICU-AW的危险因素。另外,De Jonghe的研究中发现女性患者ICU-AW的发生率是男性患者的4倍[5]。

四、 物理康复治疗

ICU-AW患者可能从物理康复治疗中获益。物理疗法或职业治疗师对ICU-AW患者的干预如早期下床活动可减少谵妄持续时间、机械通气使用时间,提高机体功能状态,增加不同病因的重症患者出院后6分钟步行距离,增强对自身健康状况的信心。患者危重程度相近的2项临床研究均显示出ICU-AW患者可能从物理康复治疗中获益。其中第1项研究纳入35个ICU-AW患者,在医师认为需要时给予少量的物理康复治疗,4个患者最终可以出院(11%),剩余31例患者中,11(31%)死亡,20 (57%)需要进行康复治疗或长时间的医疗设施;第2项研究设计有所不同,总共19例ICU-AW患者均进行每周连续5天、平均每天30分钟的物理治疗直至出院,最终6例(32%)可以出院回家,剩余13例患者中,2例死亡(11%),11例(57%)需要进行康复治疗或长时间的医疗设施,总之,两项研究表明物理康复治疗可能增加患者出院回家的可能性(RR 2.76),(95%CI 0.88~8.60),而在其他终点目标上没有显著差异。

参考文献
1. Fan E,Cheek F,Chlan L,et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline:the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults. Am J RespirCrit Care Med,2014,190:1437-1446.
2. Papazian L,Forel JM,Gacouin A,et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med,2010,363:1107-1116.
3. Herridge MS,Cheung AM,Tansey CM,et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med,2003,348:683-693.
4. Levine S,Nguyen T,Taylor N,et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med,2008,358:1327-1335.
5. De Jonghe B,Sharshar T,Lefaucheur JP,et al. Paresis acquired in the intensive care unit:a prospective multicenter study. JAMA,2002,288:2859-2867.

张丹简介

副主任医师,副教授,重庆医科大学急诊医学科(重症医学科)副主任,硕士生导师,1992年毕业于重庆医科大学医学系,2000年获神经病学硕士学位。2002年在法国Louis Pasteur University 大学医院ICU从事临床工作1年,2004年起在法国国立卫生研究所攻读博士,从事脓毒症临床、基础研究,2008年获法国临床神经免疫学博士学位。从事急诊、危重症医学临床、教学、科研工作多年。擅长严重感染、重症胰腺炎、多脏器功能障碍、心肺复苏、重度中毒和多发伤等各种急危重症疾病的诊治。在国内外权威杂志如《Annals of Medicine》,《Clinical Chemistry》《PLoS ONE》和《Regulatory Peptides》等上发表论文10余篇。出版人民卫生出版社专业著作1本,参编人民卫生出版社教材1本,主持国家自然科学基金和省部级科研课题6项,担任中华医学会重症医学分会全国青年委员,法语国家重症医学协会成员。

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:张丹副教授;重庆医科大学急诊医学科(重症医学科)副主任
编辑:环球医学资讯贾朝娟

 

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