贫血（anemia），很多人都曾遇到过，其不一定是缺铁那么简单，可能需要关注更多健康问题。贫血是什么？因何引发？临床表现有哪些？如何诊断？一文带你读懂贫血！

【贫血的定义和诊断标准】

贫血是指人体循环红细胞容量减少而言。临床上常以外周血单位容积内血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）数和（或）血细胞比容（Hct）代替红细胞容量来反映贫血程度，一般都以Hb量低于正常参考值95%的下限作为贫血的诊断标准。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应红细胞数量或血细胞比容的减少，但也有不一致。个别轻型缺铁性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血可仅有血红蛋白减少，而红细胞数量和血细胞比容都在正常范围内。单位容积血液中血红蛋白量因地区、年龄、性别以及生理性血浆容量的变化而异。婴儿和儿童的血红蛋白量约比成人低15%。男女之间的差异在青春期后才逐渐明显。妊娠时血容量增加，血红蛋白和红细胞数可因被稀释而相对减少。男性65岁以后Hb测定值较65岁以前为低，但女性无差异。国外掌握贫血诊断的Hb标准较统一，都以1972年WHO制订的诊断标准为依据。在海平面地区Hb低于以下水平可诊断为贫血：6个月到6岁儿童110g/L，6～14岁儿童120g/L，成年男性130g/L，成年女性（非妊娠）120g/L，妊娠女性110g/L。而国内诊断贫血的标准都参照下述标准：在海平面地区，成人男性Hb低于120g/L，成年女性低于110g/L，妊娠妇女低于100g/L。是否需要制订老年人贫血诊断标准尚有不同意见，有采用Hb＜110g/L作为65岁以后老年人贫血诊断标准，不分男女。选用某一血红蛋白值来划分有无贫血，要做到非常合理是相当困难的。因为正常人群血红蛋白分布曲线和贫血人群血红蛋白分布曲线之间互有重叠。事实上Hb正常值的个体差异较大，如某患者一周前Hb 155g/L，现Hb降低为140g/L，虽然在正常范围，但应认为是有意义的。决定患者是否有贫血时尚须注意Hb测定的标准化，以及采血的部位，指端血、耳垂血、静脉血其测定值可略有不同。WHO规定的标准方法为静脉血氰化高铁Hb法。此外，血浆容量的生理和病理变化，如妊娠后3个月、全身水肿、充血性心力衰竭、低蛋白血症以及某些细胞因子的作用，因血浆容量增加血液被稀释，Hb量下降，可误认为贫血，也称为稀释性假性贫血；血浆容量的丢失如失水、腹泻、呕吐、重度烧伤或大量使用利尿剂后血液浓缩，Hb量可上升，即使有贫血检测值也可正常。急性大量失血，红细胞和血浆同时丢失，虽然红细胞丢失过多，但贫血可不明显。贫血按严重程度可分为：极重度贫血，Hb≤30g/L；重度贫血，Hb 31～60g/L；中度贫血，Hb 61～90g/L；轻度贫血，Hb＞90g/L与低于正常参考值的下限之间。

贫血是一种症状，而不是具体的疾病。各种疾病都可伴有贫血。如果许多原因不同的贫血具有类似的临床表现和血液学特征，则可归纳为一种综合病征，如再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。贫血在世界各地属常见病，在发展中国家以及血红蛋白病或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶变异的多民族及地区，贫血问题尤为突出。

【发病机制】

（一）红细胞生成减少

骨髓造血活动与造血组织中造血干细胞的存在有密切的关系。造血干细胞在特定的微环境下分化成各系列祖细胞，经各系前体细胞发育成各系成熟细胞。当某些化学、物理、病毒感染和免疫因素损伤造血干细胞和（或）造血微环境，致使造血干细胞数量减少或质的异常致分化、增殖发生障碍，导致骨髓造血衰竭、周围血液全血细胞减少，称为再生障碍性贫血（aplastic anemia）。遗传因素也可引起骨髓造血衰竭。

造血干细胞在造血微环境诱导下分化为红系祖细胞，后者在红细胞生成素（EPO）的刺激下分化为各期幼红细胞。红系祖细胞或红细胞生成素的免疫性破坏，或红系祖细胞受病毒（人类微小病毒，HPV-B19）感染和溶解，均可导致选择性红系细胞生成障碍。贫血严重而白细胞和血小板大致正常，称为纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia）。EPO产生不足和红系祖细胞对EPO反应迟钝是肾性贫血（renal anemia）和慢性病贫血（anemia of chronic disease）的主要发病机制之一。

自红系祖细胞发育至中幼红细胞，细胞要经过多次分裂增殖，而DNA的合成倍增是细胞分裂期前所必需的。维生素B12和叶酸则是DNA合成的主要辅酶。无论是维生素B12或叶酸缺乏或由于其他因素影响DNA合成，都可导致核分裂延迟甚至停顿；形成核和胞质发育不平衡、核染色质疏松、形态巨大而畸形的巨幼红细胞。周围血液可见卵圆形的大红细胞，称为巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia）。

在幼红细胞不断增殖的过程中，细胞质也逐渐发育成熟。早在早幼红细胞胞质内就开始合成微量血红蛋白，至中幼红细胞阶段血红蛋白合成达到高峰，一直持续到网织红细胞。血红蛋白的合成需要铁。铁通过血浆中的运铁蛋白运输到幼红细胞表面，和幼红细胞表面的运铁蛋白受体结合，通过胞饮方式进入质内，输送到线粒体，和原卟啉合成正铁血红素。珠蛋白是在幼红细胞内的核糖体上合成的。正铁血红素与珠蛋白合成血红蛋白分子。所以任何原因引起的血红蛋白合成障碍，不论是缺铁（缺铁性贫血）或铁代谢紊乱（慢性病贫血）、珠蛋白合成障碍（血红蛋白病）以及血红素卟啉环合成障碍（铁粒幼细胞性贫血）等，都可以导致Hb合成障碍，出现大量细胞质不足（小红细胞）及血红蛋白含量减少（低色素）的成熟红细胞，统称为低色素性贫血，其中以缺铁性贫血最常见。

骨髓发生纤维化或骨髓被异常细胞所侵犯，可导致骨髓结构和功能的破坏，同时伴有骨髓外造血灶的建立。临床上出现贫血，周围血液出现幼粒和幼红细胞，称为幼粒-幼红细胞贫血或骨髓病性贫血（myelophthisic anemia）。

无效红细胞生成是指患者骨髓增生，幼红细胞增多，但由于幼红细胞本身有缺陷导致过早在骨髓凋亡，引起红细胞生成减少，网织红细胞减少，导致贫血。见于骨髓增生异常综合征难治性贫血、巨幼细胞贫血及珠蛋白生成障碍性贫血等。

（二）红细胞破坏过多

红细胞破坏过多引起的贫血，称溶血性贫血（hemolytic anemia），是由于红细胞破坏增加（寿命缩短），超过骨髓造血代偿能力时而发生的贫血。骨髓造血具有产生红细胞6～8倍的造血代偿潜力，如果红细胞破坏速率在骨髓造血的代偿范围内，则虽然有溶血，红细胞破坏，但不出现贫血，称为溶血性疾患。正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至低于15～20天，红细胞破坏速度超过骨髓造血的代偿潜力时才会发生贫血。溶血性疾患有黄疸表现者称溶血性黄疸，黄疸的有无取决于溶血程度和肝脏处理胆红素的能力，因此溶血性贫血不一定都有黄疸。

溶血性贫血的根本原因是红细胞寿命缩短，易于破坏。造成红细胞破坏加速的机制可概括为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。前者多为遗传性溶血，后者引起获得性溶血。红细胞内在缺陷包括红细胞膜缺陷、红细胞酶的缺陷和血红蛋白异常。红细胞膜缺陷多因基因突变致红细胞膜骨架蛋白异常，引起红细胞形态改变，这种形态异常红细胞容易在单核-巨噬细胞系统内破坏，如遗传性球形红细胞增多症，也可因造血干细胞克隆性病变引起获得性红细胞膜缺陷，受累红细胞对补体介导的溶血敏感性增高，造成血管内溶血称阵发性睡眠性血红蛋白尿。参与红细胞代谢的酶（糖代谢酶）由于基因突变使酶活性改变，导致无氧糖酵解途径酶缺陷可造成红细胞能量来源不足，使细胞膜功能异常，产生溶血，如丙酮酸激酶缺乏症。磷酸戊糖旁路代谢酶缺陷的结果造成还原型谷胱甘肽的减少，细胞易受氧化损伤而发生溶血，如葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。因基因突变，使珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）或肽链合成异常（珠蛋白生成障碍性贫血），导致红细胞硬度增加。或异常血红蛋白在红细胞内形成聚合体、结晶体或包涵体，造成红细胞变形性降低，通过单核-巨噬细胞系统特别是脾时，破坏增加。

红细胞外在因素引起溶血性贫血都为获得性，有免疫性因素和非免疫性因素两种。免疫性溶血是抗原抗体介导的红细胞破坏。自身免疫性溶血性贫血患者产生抗红细胞抗体，温抗体型为不完全抗体，与红细胞结合后，致敏红细胞在单核-巨噬细胞系统内被破坏或清除，是免疫性溶血性贫血中最常见的类型。冷抗体型多为完全抗体，可使红细胞直接在血管内破坏。血型不合输血亦可造成血管内溶血。新生儿溶血病是因为母婴血型不合，母亲产生的抗胎儿血型IgG型抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，造成溶血，最常见的是ABO血型不合，其次是Rh血型不合。非免疫因素包括各种感染（如疟疾等）、某些化学物质（包括药物）和毒物可以通过氧化或非氧化作用破坏红细胞。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者对氧化性物质特别敏感。药物性溶血性贫血分为药物诱发免疫性和非免疫性溶血性贫血两种。物理和创伤性因素包括人工心脏瓣膜可以引起红细胞的机械性破坏；微血管病性溶血性贫血是因为微血管内皮损伤或纤维蛋白网络形成，红细胞在通过狭窄的血管腔时，造成红细胞破坏，见于弥散性血管内凝血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜；行军性血红蛋白尿症是敏感个体因行军和赛跑而造成的红细胞机械性破坏；烧伤可直接破坏红细胞。生物毒素引起溶血，以蛇毒最常见。

（三）红细胞丢失过多

不论急性或慢性失血都是临床上引起贫血最常见的原因。慢性失血性贫血实质上就是缺铁性贫血。

贫血的发病机制往往是多因素的。例如恶性肿瘤所致贫血的发生机制有失血（失血性贫血）、骨髓浸润（骨髓病性贫血）、肿瘤广泛转移在微血管形成瘤细胞栓（微血管病性溶血性贫血）、营养障碍致造血物质缺乏（营养性贫血）、红细胞生成素减少（慢性病贫血）、化疗和放疗的应用（治疗相关性贫血）。此外，某些肿瘤如胸腺瘤患者体内可产生抗幼红细胞或抗EPO抗体，致纯红细胞再生障碍性贫血，淋巴瘤等可导致自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓瘤等因血浆球蛋白异常增多，大量细胞外液进入血管内可致稀释性贫血。药物也能通过不同机制引起多种类型的贫血，许多药物可抑制骨髓造血引起再生障碍性贫血（如抗肿瘤药物和氯霉素等），某些药物可影响红系细胞的DNA合成，引起巨幼细胞贫血（如抗代谢药、抗癫痫药等），阿司匹林可引起胃肠道出血致缺铁性贫血，抗结核药可引起铁粒幼细胞性贫血，药物或其代谢产物可与红细胞膜发生作用，导致新抗原形成，引起药物免疫性溶血性贫血，如奎尼丁、非那西丁、磺胺药等，药物还能作用于有遗传性酶缺陷或异常血红蛋白的患者，引起溶血性贫血发作。同一类型的贫血也可有多种发病机制并存，如巨幼细胞贫血既有DNA合成障碍，又有红细胞破坏过多和幼红细胞过早在髓内凋亡等因素。

【分类】

（一）贫血的形态学分类

贫血可按不同的发病机制和细胞形态学特征进行分类（表1）。按发病机制可分为造血不良、红细胞过度破坏及急、慢性失血三类。按形态学分类，则可分为正常细胞性、大细胞性和小细胞低色素性三类。形态学分类不是固定不变的，例如再生障碍性贫血多数是正常细胞性贫血，但偶可呈大细胞性贫血；溶血性贫血和急性失血后贫血也可呈正常细胞性贫血也可呈大细胞性贫血。贫血的形态学分类虽过于简单，但易于掌握，可提供诊断线索，如小细胞低色素性贫血多数是缺铁性贫血，大细胞性贫血很可能是由维生素B12或叶酸缺乏所引起。

（二）溶血性贫血的分类和临床表现

按病情可分为急性和慢性溶血性贫血。按溶血的场所可分为血管内溶血和血管外溶血。按病因可分为遗传性和获得性溶血性贫血。按发病机制可分为红细胞内异常和红细胞外异常引起的溶血性贫血。

表1 贫血的发病机制和形态学分类

 

临床表现：①急性溶血：急性溶血性贫血起病急骤，短期大量溶血引起寒战、高热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛，紧接着出现血红蛋白尿，其后出现黄疸。由于红细胞大量破坏，其分解的产物对机体产生毒性作用，严重者可发生周围循环衰竭。红细胞破坏的产物可引起肾小管坏死和管腔阻塞，导致急性肾衰竭。②慢性溶血：慢性溶血性贫血多为血管外溶血，发病缓慢，表现为贫血、黄疸和脾大三大特征。长期的高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害。③血管内溶血：以急性溶血多见，多有腰背酸痛、高热并伴有血红蛋白血症、血红蛋白尿。也有慢性血管内溶血，可有含铁血黄素尿。见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、红细胞破碎综合征、ABO血型不合所致输血反应、阵发性冷性血红蛋白尿、部分感染（如恶性疟疾、梭状芽孢杆菌败血症）、化学因子（砷、蛇毒、蜘蛛毒）引起的溶血性贫血、输注低渗溶液及热损伤引起的溶血性贫血。④血管外溶血：血管外溶血主要发生于脾，临床表现一般较轻，可有血清游离胆红素轻度升高，一般不出现血红蛋白尿，可有脾大。

【病理生理和贫血的一般临床表现】

贫血的病理生理学基础是血红蛋白减少，血液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺氧变化等。首先体内相应的代偿机制发挥作用，例如脉搏变快、心搏输出量增加、呼吸加速、红细胞生成素分泌增多，以及血红蛋白与氧的亲和力降低等。有些脏器（如肾脏等）则发生血管收缩，使更多的血液流向缺氧较为敏感的器官如脑、心脏等。红细胞内合成更多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），后者与脱氧血红蛋白的β链相结合，以降低血红蛋白对氧的亲和力，血红蛋白氧解离曲线右移，使组织获得更多的氧。轻、中度贫血患者持续一定时期后，可由于这种代偿机制而不表现明显的缺氧症状。

贫血症状的有无及轻重，除原发疾病的性质外，主要取决于贫血的程度及其发生的速度，同时也与病人年龄、有无其他心肺疾病以及心血管系统的代偿能力有关。慢性贫血，无心肺疾病基础，代偿机制可充分发挥，即使血红蛋白低达80g/L亦可无症状；有时低至60g/L以下才引起病人的注意。反之，急性溶血和急性失血，虽然贫血不很严重，但由于发生较快来不及代偿，症状却很显著。儿童及年轻患者由于其心血管系统代偿功能良好，往往较年老患者容易耐受贫血的影响。

（一）一般表现

皮内毛细血管缺血所致的皮肤黏膜苍白，是贫血最常见的体征。但影响皮肤颜色的因素很多，除血红蛋白量外，还和皮内毛细血管分布和舒缩程度、皮肤色素和皮下组织含水量的多寡有关。因此单凭皮肤颜色判断贫血程度常有偏差，一般以观察指甲、手掌皮肤皱纹处以及口唇黏膜和睑结膜等较为可靠。疲倦、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退、思想不集中等都是贫血早期和常见的症状，可能由于神经系统及肌肉缺氧所致。贫血严重时可有低热和基础代谢率增高。

（二）呼吸系统

稍事活动或情绪激动即有气急。由于血红蛋白量减少，活动增加必然引起血氧含量进一步降低和二氧化碳含量增高，反射性地刺激呼吸中枢，发生呼吸急促。

（三）循环系统

中度贫血患者常表现为窦性心动过速、心搏亢进、脉搏充实、脉压增宽、循环时间加速及心排出量增多等。肺动脉瓣或心尖区可听到中等响度的吹风样收缩期杂音，其产生原因与血循环加速、血粘度以及缺氧后心肌张力降低有关。当心脏扩大时，杂音还可因二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全所致。当血红蛋白量低于60g/L时，约30%患者可有心电图改变，表现为低电压、ST段压低、T波平坦倒置，严重者甚至可有QT时间延长、心房颤动等。发生心律失常，要考虑是否合并有其他心脏疾患。严重贫血（血红蛋白低于30g/L以下）或贫血进展较速的病例，可有明显的全心扩大；以后由于心肌营养障碍，无法代偿日益增加的高输出量状态，最终导致充血性心力衰竭。当贫血被纠正后，上述心脏病变可获得一定程度的恢复。重度贫血患者即使无充血性心力衰竭，但由于血清白蛋白减少、毛细血管通透性增加以及肾血流量减少，引起水、钠潴留，可发生水肿。

（四）消化系统

贫血影响消化系统的功能和消化酶的分泌，出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀甚至腹泻。部分患者有明显的舌炎。消化系统表现除因贫血缺氧外，还与原发疾病有关。

（五）泌尿生殖系统

贫血时肾血管收缩和肾脏缺氧，可导致肾功能变化。早期有多尿、尿比重降低及血尿素氮增多，贫血严重时可出现蛋白尿。月经失调（闭经）和性欲减退也颇常见。

【实验室检查】

实验室检查既是确立贫血的可靠方法，又是明确其类型的重要步骤。兹将贫血的常规实验室检查项目简述如下。各类贫血的特殊检查见各病。

（一）红细胞参数

根据自动血细胞分析仪获得的参数，有助于贫血的形态学分类（表2）。其中以MCV和RDW意义最大，MCV是反映红细胞大小的参数，RDW是反映红细胞大小不一程度的参数。

表2 贫血的细胞形态学分类

注：*包括溶血性贫血、急性失血后贫血、肝病贫血、难治性贫血

（二）周围血涂片

周围血涂片检查对贫血的诊断具有重要价值，应视为必检项目。它不仅有助于贫血的形态学分类，而且又能从中发现异形红细胞。红细胞有大小不均、小型红细胞增多且中央苍白区扩大，可诊断为低色素性贫血（hypochromic anemia）。球形红细胞增多，见于遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis）和自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA），椭圆形红细胞增多见于遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditary elliptocytosis）等，镰形红细胞见于镰状细胞贫血（sickle cell anemia），口形红细胞见于遗传性口形红细胞增多症（hereditary stomatocytosis）等，棘形红细胞见于先天性无β脂蛋白血症和肝衰竭，靶形红细胞常见于珠蛋白生成障碍性贫血（thalassemia）。各种异形红细胞，如梨形、哑铃形、三角形甚至红细胞碎片，则提示微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia）的可能性。泪滴状红细胞可见于骨髓纤维化。出现幼粒幼红细胞是骨髓病性贫血（myelophthisic anemia）的重要依据。溶血性贫血周围血液可出现幼红细胞，但数量不多，主要是晚幼红细胞，严重溶血时数量增多且可见豪-胶小体和幼粒细胞，由于网织红细胞和其他较不成熟红细胞自骨髓中大量释放到血液，故周围血液中大红细胞增多。

（三）网织红细胞计数

网织红细胞（reticulocyte，Ret）是晚幼红细胞脱核后尚未完全成熟的红细胞，因细胞质内残存核糖体RNA，经煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色后在显微镜下呈网状而得名。Ret在骨髓停留2～3天，外周血停留1天后变为成熟红细胞。显微镜下人工计数因影响因素较多，当Ret较低时，误差较大。血细胞自动分析仪计数，精确度比人工计数提高了10倍以上。新型的血细胞自动分析仪采用流式激光技术和荧光染色技术测量Ret胞质内的RNA含量，并根据荧光强度，将Ret分为高荧光强度Ret（HFR）、中荧光强度Ret（MFR）和低荧光强度Ret（LFR），并计算未成熟Ret分数（IRF）[IRF=（HFR+MFR）/Ret]。IRF值与RNA含量和Ret幼稚程度呈正相关，能更好反映骨髓红系的造血功能，因此IRF是评估Ret成熟度的参考指标，其正常参考值为5%～22%。

当外周血有幼红细出现时要影响分析仪计数的测定值，故该时应推荐手工测定。

网织红细胞计数是反映骨髓红系增生情况的重要指标，是临床上鉴别红系增生不良性贫血和溶血性贫血最简单的方法。溶血性贫血及急性失血性贫血，其贫血原因系外周性，骨髓代偿性增生功能良好，故网织红细胞数增高，溶血性贫血一般可高达5%～20%，但溶血性再障危象，网织红细胞数可减少；再生障碍性贫血和纯红细胞再生障碍性贫血网织红细胞常有显著减少，骨髓幼红细胞无效增生即髓内过早凋亡，网织红细胞也减少，因此网织红细胞减少常提示贫血原因是骨髓性的。

由于网织红细胞的百分数受红细胞总数的影响，当外周血红细胞数减少时，可使网织红细胞百分数增高，但实际上从骨髓释放的网织红细胞并无增多，因此必须计算绝对值才能反映真实情况。

网织红细胞绝对值（×10⁹/L）=[网织红细胞（%）×红细胞数（10¹²/L）×10¹²]/100

临床应用网织红细胞参数应同时报告百分数、绝对值及IRF。切记无贫血时Ret绝对值的参考值为（25～75）×10⁹/L，有贫血Ret绝对值＜75×10⁹/L表示贫血是低增生的或红系有成熟障碍；诊断纯红细胞再生障碍性贫血，网织红细胞绝对值要求低于10×10⁹/L；如网织红细胞绝对值＞100×10⁹/L常提示贫血的性质为溶血性或出血性及营养性贫血补充治疗后红系的增生反应。

（四）骨髓象检查

根据骨髓增生与否，可将贫血分为增生性和增生不良性两大类。再生障碍性贫血属骨髓增生不良；缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血骨髓增生良好，骨髓增生异常综合征贫血的骨髓增生多数也是良好的；单纯幼红细胞减少或缺如应疑及纯红细胞再生障碍性贫血或继发于肾脏及内分泌疾病的贫血。骨髓涂片检查是确定巨幼细胞贫血的重要方法，但出现幼红细胞巨幼样改变尚见于骨髓增生异常综合征贫血及红白血病等。骨髓涂片铁染色检查是诊断缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血的重要依据，慢性病贫血有铁利用障碍（骨髓小粒可染铁增多，但铁粒幼细胞减少）。骨髓“干抽”常是诊断骨髓纤维化贫血的线索之一。

（五）溶血性贫血的一般实验室检查

溶血性贫血一般实验室检査的任务是确定患者是否存在溶血。临床常用的检查有：

1.有关溶血性黄疸的检查

①血清非结合胆红素水平增加：大量溶血时，血清非结合胆红素增加，结合胆红素常少于总胆红素的15%。由于肝脏清除胆红素的能力很强，黄疸仅轻度或中度，即使大量溶血时，一般也不超过85.5μmol/L。血清胆红素浓度除了取决于血红蛋白分解的程度外，还与肝脏清除胆红素的能力密切相关。慢性溶血性贫血患者长期高胆红素血症，会引起肝功能损害，合并肝细胞性黄疸。②尿胆原增加：正常人每天从尿中排出的尿胆原为0～5.9μmol/L。急性大量溶血时，尿胆原排出量明显增多。慢性溶血时，只有当肝功能减退时，尿胆原才会增加。③粪胆原排出增加：正常人每天从粪便中排出的粪胆原为68～473μmol/L。当血红蛋白大量分解时，每日粪胆原排出量可多达680～1700μmol/L，甚至可高达2550μmol/L。

2.有关血管内溶血的检查

①血红蛋白血症：正常血浆只有微量的游离血红蛋白，含量1～10mg/L。当大量溶血时，主要是血管内溶血时可高达1000mg/L以上。由于血液标本在体外储存时容易造成溶血，游离血红蛋白检测的实际意义不大。②血红蛋白尿：血浆中的游离血红蛋白超过了结合珠蛋白所能结合的量时，多余的血红蛋白即可从肾小球滤出。血红蛋白尿需和肌红蛋白尿进行鉴别，肌红蛋白是小分子片段，极容易经肾过滤，不会在血浆中积蓄变成肉眼所见的红色，因此观察到血浆变成红色可有助于血红蛋白尿的确定。③含铁血黄素尿：被肾小管重吸收的游离血红蛋白，在近曲小管上皮细胞内被分解为卟啉、铁和珠蛋白。铁以含铁血黄素形式沉积在上皮细胞内，当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血，急性血管内溶血时，含铁血黄素尿要几天后才阳性，并可持续一段时间。④血清结合珠蛋白降低：血清结合珠蛋白是血浆中的一组α2糖蛋白，是血红蛋白的转运蛋白，在肝内产生，正常血淸含量为500～1500mg/L。当血管内溶血后，1分子的结合珠蛋白可结合1分子的游离血红蛋白。此种结合体很快地从血中被肝细胞清除。血清结合珠蛋白的降低可见于血管内溶血，亦可见于血管外溶血，特别是在微血管病性溶血性贫血时是最敏感的溶血指标，可出现在贫血或血红蛋白血症之前。血清结合珠蛋白降低也见于巨幼细胞贫血、髓内溶血和肝病时，而在感染及恶性肿瘤中可升高。

3.血清乳酸脱氢酶（LDH）

溶血性贫血时红细胞内酶（LDH1、LDH2、LDH3）大量进入血浆所致。但很多原因可以引起LDH增高，因此缺乏特异性。

4.红细胞寿命缩短

红细胞寿命测定为诊断溶血的可靠指标。常用51Cr、32P-DFP或3H-DFP（二异丙基氟磷酸）标记红细胞。51Cr仅代表红细胞寿命指数，后两者测定比较接近红细胞的寿命且敏感。红细胞肌酸是红细胞寿命的定量指标，因为年轻红细胞肌酸水平高于年老的红细胞，因此可作为溶血的指标，特别是血管内溶血。

【贫血的诊断步骤和思路】

贫血的诊断一般分三个步骤：①贫血及其严重度的确立；②贫血的性质诊断，即属于何种贫血综合征；③贫血的病因诊断。

贫血的性质诊断可以从贫血的形态学分类入手。小细胞低色素性贫血以缺铁性贫血最常见，因此可从铁代谢检查入手（图1）；如属铁利用障碍，要考虑慢性病贫血，如属体内铁过多，则可能是铁粒幼细胞性贫血或血红蛋白病，前者经骨髓涂片铁染色即可确诊，后者需要借助血红蛋白性质的检测。大细胞性贫血经骨髓检查可区分巨幼细胞贫血和非巨幼细胞大细胞性贫血，后者见于急性失血性贫血、溶血性贫血、肝脏病贫血和内分泌功能减退性贫血，通过网织红细胞、血清维生素B12、叶酸及相关检查即可确定（图2）。正常细胞性贫血如有网织红细胞增高，除外急性出血性贫血后，主要是一组溶血性贫血综合征，由于后者最常见的是自身免疫性溶血性贫血，因此可从血清抗人球蛋白试验入手进行鉴别诊断；如网织红细胞不增多，多系骨髓造血过程有障碍所致的贫血，应仔细检查骨髓象（图3）。

图1 小细胞性贫血诊断流程

图2 大细胞性贫血诊断流程

图3 正常细胞贫血诊断流程

伴有网织红细胞增高或伴有黄疸的贫血不一定都是溶血性贫血，需要注意鉴别诊断。贫血伴有网织红细胞增多尚可见于缺铁性贫血或巨幼细胞贫血补充铁剂、维生素B12或叶酸治疗有效时及失血性贫血时。无效造血（骨髓内溶血），周围血可出现幼红细胞，骨髓幼红细胞显著增生。体腔或组织内出血，也可出现贫血伴有无胆红素尿性黄疸，血清非结合胆红素增高。无胆红素尿性黄疸而无贫血，要和以非结合胆红素升高为主的家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征）、新生儿高胆红素血症等鉴别。

贫血的病因诊断十分重要，目的是不要延误重要疾病特别是恶性肿瘤的诊断。贫血的病因诊断必须从详细询问病史、全面体格检查入手。短期内血红蛋白过速下降应疑为急性失血和急性溶血性贫血，许多遗传性贫血患者常自幼即有贫血史，月经期妇女以缺铁性贫血最常见，成年男性发生缺铁性贫血要高度怀疑胃肠道出血，老年人贫血特别是有有害物质暴露史者应高度怀疑骨髓增生异常综合征贫血。药物暴露史的询问也很重要，药物可致多种类型的贫血。不明原因的贫血患者大便潜血、肾功能检查、已婚妇女的妇科检查、农村来的病人的寄生虫检查等，均应视为常规检查。

参考文献

1.张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京：科学出版社，2007：1-4.
2.林果为，欧阳仁荣，陈珊珊，等.现代临床血液病学.上海：复旦大学出版社，2013：279-290.
3.王小钦，林果为.重新认识网织红细胞参数的临床价值.中华血液学杂志，2014，35（1）：1-3.

来源：《实用内科学》

林果为教授
男，1936年1月出生，浙江省杭州市人。1959年毕业于原上海第一医学院医疗系本科，毕业后即分配到华山医院内科教研室从事临床血液学医、教、研工作，经历住院医师、主治医师、讲师、副教授，1982-1983年赴美国宾夕法尼亚大学附属医院普内科进修临床流行病学，取得硕士学位（Msc.），1989年晋升为血液科教授，1993年起担任博士研究生导师至今。2001年由华山医院授予“终身教授”荣誉称号。

历任华山医院内科教研室副主任、诊断学教研室主任、临床流行病培训中心主任、中华医学会第二届全国临床流行病学分会主任委员、上海市首届临床流行病学专科委员会主任委员、中华医学会全国血液学分会常委及贫血学组委员、上海市血液学专科委员会副主任委员及内科学会委员。现任华山医院终身教授、血液学科博士研究生导师、《实用内科学》第13版主编、《中华医学杂志（英文版）》、《中华血液学杂志》、《英国医学杂志（中文版）》、《中国循证医学杂志》、《上海医学》及《内科理论与实践》杂志编委。

林教授系我国著名的临床血液学家和临床流行病学的奠基人，47年来长期从事临床血液学，特别是再生障碍性贫血、白血病和铁缺乏症的研究，80年代中期又开始从事我国临床流行病学的建立和开创工作以及造血系统疾病的临床流行病学研究。他的主要贡献在于创造性地将临床流行病学和血液病学研究相结合、将临床流行病学和分子生物学研究相结合，使我院血液病的临床流行病学研究领域处于国内领先地位。

林教授也是我国第一批派往国外学习临床流行病学的临床医师，80年代初学成回国后即投身于将临床流行病学引入我国进行开创性工作，和国际临床流行病学网络组织（INCLEN）建立联系，引进国外资助，在原上海医科大学建立了临床流行病学中心，成为国内最早开设临床流行病学新课程、编写新教材的单位之一，在国内最早建立临床流行病学硕士生培训项目、国家级继续教育项目及住院医师规范化培训临床流行病学项目。利用国外资助为我校先后推荐20多名临床医师赴国外学习临床流行病学，学成回国后都成为各科及临床流行病学双学科带头人，其中不少已成为各科博士生导师。他们将临床流行病学原理和方法迅速融合到临床各科，出现了一大批研究成果。在中华系列杂志上发表了一大批应用临床流行病学方法研究临床课题的高质量论文，从而提高了我国临床科研水平。在培养临床流行病学高级人才方面，林教授也做了大量工作，单就我校统计，共培养了28名具有硕士学位的临床流行病学高级人才，这些临床医师以后都成为各校临床流行病学科带头人。1989年，林教授和华西医科大学的同道们联合发起建立了中国流行病学网络组织（CHINACLEN），成为1993年成立的中华医学会临床流行病学分会的前身。林教授作为前任临床流行病学分会的主任委员，在我国临床流行病学的普及与提高方面做了大量的工作，贡献了毕生的精力，特别是将临床流行病学融合入临床各科具有突出贡献。在我国形成了一支具有相当数量的临床流行病学工作者队伍，在我国临床医学界起着举足轻重的作用。

林教授的主要成就是将临床流行病学原理和方法应用到临床血液学研究中去，在铁缺乏症、再生障碍性贫血、白血病、红细胞酶病的临床流行病学研究中获得重要的研究成果，获得了国内血液界的公认。在国内首次应用临床流行病学方法对铁缺乏症的危险因素及各项铁参数诊断价值进行评价，应用病例对照研究证实氯乙烯及乙双吗啉与白血病的发病关系，对获得性红细胞酶病和急性白血病预后进行系统研究。对血液病的大样本、多中心以及以人群为基础的临床研究做出重要贡献，共取得科技成果奖7项，包括中国医学科学院科技进步一等奖、卫生部科技进步二等奖、上海市科技进步三等奖、中华医学会施思明基金三等奖、上海市卫生局科技进步三等奖及上海市科技成果一项。主编专著6本，参编15本，发表论文近200篇，其中16篇在国际学术会议上报告。

林教授热爱医学教学工作，长期从事医学教学改革，特别在诊断学教育改革中做出显著成绩，《新编诊断学基础》的出版反映了改革的成果。《临床医师继续教育新模式》获1993年上海市普通高校优秀教学成果三等奖。《现代临床流行病学》新教材获2003年度上海市普通高校优秀教材三等奖，已定为十一五规划教材。《临床流行病学的课程建设和实践》获2005年度上海市教学成果一等奖。连续两年被评为宝钢和普康优秀教师奖。共培养博士生16名，硕士生9名，指导血液专业博士后1名。

林教授47年来从未脱离临床第一线，积累了丰富的临床经验，查房中重视病史、体格检查和临床思维，临床工作认真仔细，具有严谨的科学态度。并且在日常医疗工作中善于总结，发现新问题，先后报告的非白血病绿色瘤（1980年）、胸腺瘤合并纯红再障（1980年）、继发SLE的再障（1985年）、POEM综合征（1987年）及造血细胞假瘤等都是国内首次报告。

由于林果为教授的突出贡献，于1993年获国务院特殊津贴，1991年分别被英国和美国传记中心录入世界名人录。
 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：林果为教授，复旦大学附属华山医院血液科
编辑：环球医学资讯常路