许多研究表明，ICU生存患者出院后仍在面临躯体功能、生理状态、心理健康和社会活动等各方面的后遗症[1-3]，进而降低健康相关生活质量（health related quality of life，HRQOL），Needham等将ICU生存患者出院后仍遗留的身心健康损伤症状定义为“重症监护后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）”，对家庭和社会造成危害。因此，重症患者康复治疗的焦点已不仅仅停留在“住院期间”，有学者已经开始重视“出院后”存在的问题，并提出ICU“后”康复治疗这一概念。

一、ICU“后”康复治疗的研究进展

过去二十年，不少文献记载了ICU生存患者出院后仍持续受到身心健康的威胁，但关于ICU生存患者出院后进行康复训练有效性的研究却非常少。继2003年Christina研究发现，指导ICU生存患者进行院外自助康复训练有助于躯体功能恢复，同时可减少抑郁症的发生之后，2011年RETURN研究[4]结果表明，由社会服务人员和心理咨询人员协助，远程指导家庭康复治疗有助于改善ICU生存患者出院后的PICS。但2011年的另一研究却得出了不同的结果，Elliott[5]等进行了ICU“后”康复治疗的多中心RCT，该研究纳入了接受为期8周的家庭康复训练计划的195例成人ICU出院患者，该训练计划包括专业治疗师家庭随访、康复手册指导训练等措施，但遗憾的是，该训练计划未能提高患者的躯体功能评分。尽管研究结果不尽相同，仍然有越来越多的学者呼吁对ICU后康复治疗进行研究，并提出实验设计时需包括躯体健康、神经心理、护理领域等全方位的康复干预措施。

康复治疗可提高患者对治疗的满意程度。2015年、2016年相继发表的RECOVER研究[6,7]，对苏格兰2所医院的240名ICU生存患者进行有计划的出院后康复训练，该研究中将躯体训练联合饮食指导、心理治疗等多项措施，并由专业康复人员针对不同患者采用个体化康复治疗。研究结果显示，干预组的HRQOL评分并无明显提高，但专业人员提供的康复训练服务显示出更高的患者满意度，调查问卷显示有四项康复治疗措施使患者满意度明显提高：躯体治疗、营养管理、病人管理和信息反馈，该研究还指出由专业康复人员进行以医院为基础的病人管理模式也会增加患者对康复治疗的认可度。同样2016年的RAPIT研究[8]也得到了类似的结果，该研究纳入了丹麦10个ICU的386名成人重症患者。结果发现，ICU后康复治疗并未提高患者出院后12个月的HRQOL和心理状况评分，但明显缓解了患者出院3个月后的焦虑情绪，提高了康复过程中多个方面的患者满意度。

二、ICU“后”康复治疗的瓶颈

PICS问题显著，并受到越来越多的关注，美国重症协会推荐加强对ICU生存患者康复阶段的持续性治疗，并强调康复治疗前需进行风险评估，治疗措施需涉及躯体、心理及社会等全方位因素。随着ICU“后”康复治疗的研究逐渐增多，研究设计趋于完善，干预措施及效果评价已经涉及躯体、心理、社会活动等多个领域，但相关研究结果却不尽相同，尤其是近年来的大型研究均未得到阳性结果，其原因可能是研究中普遍存在以下几个因素：重症患者出院时健康状况参差不齐、康复治疗措施及评估工具缺乏针对性、家庭干预措施缺乏长期依从性等。

因此，ICU“后”康复治疗需要更多高质量的文献证据，可以从躯体治疗的目标、最合适的评估工具和最优化的治疗措施等多个研究方向进行突破，最终制订一套有效的治疗方法和基于循证医学的治疗指南。

三、ICU“后”康复治疗研究的进一步规范

2016年Critical Care发表了关于ICU“后”康复治疗研究的专家共识[9]，该共识由10位专业研究者和临床医生通过Delphi法完成，最终制订出ICU生存患者出院后康复治疗组成构架，该共识对未来PICS的研究提出以下建议：研究内容应包括更多健康管理领域；发展和完善PICS筛选工具，从而为确定患者康复需要和制订专业化、个体化的干预措施；心理评估需作为终点评估的核心要素；亟需更多的RCT研究证实该共识制订的康复治疗组成构架的有效性。

康复治疗组成构架主要包括以下几个部分：

1.风险评估：进行有效的风险评估是解决PICS的首要问题，有效的风险评估工具可以指导患者选择最佳康复措施。已有研究证实，患者的差异性、ICU住院时的情况以及患者周围环境的特异性等因素，均可影响远期预后。因而，基于慢性病史、ICU住院情况和年龄的风险评估，有助于制订康复治疗的具体措施并预测其效果。

2.信息共享：出院时必须进行必要的病人信息交接，其中包括与病情和康复有关的15项因素。

3.躯体治疗干预措施：应包括功能锻炼、循环耐力训练、骨骼肌和呼吸肌肌力锻炼、康复教育和营养指导。

4.躯体康复治疗的目标：目标设定需依据患者出院时的具体状况，包括心血管系统、骨骼肌肌力、运动的范围、平衡性和日常活动能力等方面。

5.营养指导：营养支持非常重要，运动与营养相结合的干预措施已被证实可有效地增加患者步行距离。

6.心理状况PICS：相关认知和精神损伤筛查对于建立最佳康复路径非常必要，因为心理因素潜在影响着康复治疗的最终结果。

7.终点评估要素：包括运动能力、骨骼肌肌力、日常生活能力、行动能力、生活质量和疼痛感。目前在选择躯体康复治疗评估工具方面尚未有统一方案，部分专家建议采用生活质量量表、VAS疼痛评分、握力测定以及6分钟步行实验（6MWT），其中6MWT已被证实有效且被广泛应用，其缺点是使用6MWT的时间往往是在康复治疗的后期阶段、且患者必须已经具有一定的心肺功能基础。另外，预测患者最大活动能力可选择使用增量往返步行实验。

PICS是广泛存在于ICU生存患者并影响生活质量的问题，重症患者的康复治疗已逐渐成为ICU患者管理的常规治疗手段，ICU“后”康复治疗的必要性毋庸置疑。早期躯体功能锻炼、心理干预和谵妄预防对缩短病程、改善长期预后具有非常重要的意义。ICU患者的康复治疗不仅仅在出ICU之后，而是在入住ICU时即已开始，并应持续至患者出院以后。

参考文献

[1] SOLVERSON K J, GRANT C, DOIG C J. Assessment and predictors of physical functioning post-hospital discharge in survivors of critical illness[J]. Ann Intensive Care, 2016, 6(1):92.

[2] NIKAYIN S, RABIEE A, HASHEMM D, et al. Anxiety Symptoms in Survivors of Critical Illness: A systematic review and meta-analysis[J]. Gen Hosp Psychiatry, 2016, 43:23-29.

[3] HASHEM M D, NALLAGANGULA A, NALAMALAPU S, et al. Patient outcomes after critical illness: a systematic review of qualitative studies following hospital discharge[J]. Crit Care, 2016, 20(1):345.

[4] JACKSON J C, ELY E W, MOREYM C, et al. Cognitive and physical rehabilitation of intensive care unit survivors: results of the RETURN randomized controlled pilot investigation[J]. CritCare Med, 2011, 40(4):1088-1097.

[5] ELLIOTT D, MCKINLEY S, ALISON J, et al. Health-related quality of life and physical recovery after a critical illness: a multi-centrerandomised controlled trial of a home-based physical rehabilitation program[J]. Crit Care, 2011, 15(3):R142.

[6] WALSH T S, SALISBURY L G, MERRIWEATHER J L, et al. Increased Hospital-Based Physical Rehabilitation and Information Provision After Intensive Care Unit Discharge: The RECOVER Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Intern Med, 2015, 175(6):901-910.

[7] RAMSAY P, HUBY G, MERRIWEATHER J, et al. Patient and carer experience of hospital-based rehabilitation from intensive care to hospital discharge: mixed methods process evaluation of the RECOVER randomised clinical trial[J]. BMJ Open, 2016, 6(8):e012041.

[8] JENSEN J F, EGEROD I, BESTLE M H, et al. A recovery program to improve quality of life, sense of coherence and psychological health in ICU survivors: a multicenter randomized controlled trial, the RAPIT study[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(11):1733-1743.

[9] MAJOR M E, KWAKMAN R, KHO M E, et al. Surviving critical illness: what is next? An expert consensus statement on physical rehabilitation after hospital discharge[J]. Crit Care, 2016, 20(1):354.

张丹简介

副教授、副主任医师、硕士生导师，现任重庆医科大学附属第一医院急诊医学科（重症医学科）副主任。1992年毕业于重庆医科大学医学系，2000年获神经病学硕士学位。2002年在法国Louis Pasteur University大学医院ICU从事临床工作1年，2004年起在法国国立卫生研究所攻读博士，从事脓毒症临床、基础研究，2008年获法国临床神经免疫学博士学位。从事急诊、危重症医学临床、教学、科研工作多年。擅长严重感染、重症胰腺炎、多脏器功能障碍、心肺复苏、重度中毒和多发伤等各种急危重症疾病的诊治。在国内外权威杂志如Annals of Medicine、Clinical Chemistry、PLoS One、Regulatory Peptides等上发表论文10余篇。主持国家自然科学基金和省部级科研课题6项，担任中华医学会重症医学分会全国青年委员，法语国家重症医学协会成员。