艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的简称，是由人免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的慢性传染病。主要经性接触、血液和母婴传播。HIV主要破坏CD4＋T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损或缺陷，继而发生各种机会性感染或肿瘤，临床表现多种多样。下文介绍艾滋病常见机会性感染的诊治与预防。

一、肺孢子虫肺炎

1.诊断

（1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、发绀，严重者发生呼吸窘迫；
（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音；
（3）胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影；
（4）血气分析低氧血症，严重病例动脉血氧分压（PaO₂）明显降低，常在60mmHg以下；
（5）血乳酸脱氢酶常升高；
（6）确诊依靠病原学检查发现肺孢子虫的包囊或滋养体，如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等。

2.治疗

（1）对症治疗：
包括卧床休息，吸氧，注意水和电解质平衡；如进行性呼吸困难明显，可人工辅助呼吸。中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差＞35mmHg），可用激素对症治疗。具体用法：泼尼松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至抗PCP结束；如静脉用甲泼尼龙，用量为上述泼尼松的75%。

（2）病原治疗：
首选复方磺胺甲噁唑9～12片/日（TMP每日15mg/kg，SMZ每日100mg/kg），口服，每日3～4次，疗程2～3周。复方磺胺甲噁唑针剂（剂量同上），每6～8小时一次，静滴。

（3）替代治疗：
方案一：氨苯砜＋甲氧苄啶。氨苯砜100mg，口服，每日1次；甲氧苄啶200～400mg，口服，每日2～3次，疗程2～3周。方案二：克林霉素＋伯氨喹。克林霉素600～900mg，静注，每6小时1次，或450mg口服，每6小时1次；伯氨喹15～30mg，口服，每日1次，疗程2～3周。方案三：喷他脒3～4mg/kg，每日1次，缓慢静滴（60分钟以上），疗程2～3周。

3.预防

（1）预防指征：CD4+T淋巴细胞计数＜0.2×10⁹/L（200/mm³）的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。

（2）药物选择：首选复方磺胺甲噁唑，体重≥60kg者，2片/日，体重＜60kg者，1片/日。替代药品有氨苯砜和TMP。

（3）患PCP的病人经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到＞0.2×10⁹/L（200/mm³）并持续≥6个月时，可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到＜0.2×10⁹/L（200/mm³）时，应重新开始预防用药。

二、结核病

1.诊断

艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态。

2.治疗

HIV患者合并结核病，治疗原则与常规抗结核治疗方法相同，但疗程应适当延长。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间存在相互作用及配伍禁忌。

（1）治疗药物：
异烟肼（H）、阿米卡星（A）、利福平（R）、利福喷丁（L）、乙胺丁醇（E）、对氨基水杨酸钠（PAS）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）。

（2）化疗方案[列举2个初治常见化疗方案如下，更多治疗方案见《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版）]：
2HRZE/4HR：强化期：2个月，H、R、Z、E每日1次；继续期：4个月，H、R每日1次。
2H3R3Z3E3/4H3R3：强化期：2个月，H、R、Z、E隔日1次；继续期：4个月，H、R隔日1次。

3.预防

病人的CD4+T淋巴细胞计数＜0.2×10⁹/L（200/mm3）时，可进行预防性化疗，其方案是：①异烟肼＋利福喷丁，连续服用4～6个月；②异烟肼，连续服用12个月。
需注意：不是必须对艾滋病患者进行结核病的药物预防。

三、分枝杆菌感染

1.诊断

临床症状类似活动性结核病，但全身播散性病变更为常见。确诊：血培养、痰培养、支气管肺组织活检、痰支气管冲洗物培养为非结核分枝杆菌。

2.治疗

治疗同结核病的治疗。鸟分枝杆菌（mycobacterium avium，MAC）治疗：

（1）首选方案：
克拉霉素每次500mg，2次/日（阿奇霉素600mg/d）＋乙胺丁醇15mg/kg每日（分次服）；重症病人可同时联合应用利福布汀（300～600mg/d）或阿米卡星（10mg/kg每次肌内注射，1次/日），疗程6个月。

（2）替代方案：
利福布汀（300～600mg/d）＋阿米卡星（10mg/kg每次，肌内注射，1次/日）＋环丙沙星（每次750mg，2次/日），疗程6个月。

3.预防

（1）非结核分枝杆菌病的预防不是必需的。
（2）当艾滋病患者CD4+T淋巴细胞＜0.05×10⁹/L（50/mm³）时，可预防性治疗，以减少发生播散性MAC的几率。
（3）预防方案：克拉霉素每次500mg，2次/日；或阿奇霉素，1200mg/周。
（4）如病人经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到＞0.1×10⁹/L（100/mm³）并持续≥6个月时，可停止预防用药。

四、巨细胞病毒视网膜脉络膜炎

1.诊断

临床常见的表现为快速视力下降，常常先一侧发病，后逐渐累及另一侧。确诊有赖于检眼镜检查。

2.治疗

（1）方案一：
更昔洛韦5mg/kg每天，分为2次静滴，2～3周后改为5mg/kg每天，每日1次，静滴，终身维持。病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠90mg/kg静滴，每日2次。若为视网膜炎亦可球后注射更昔洛韦。药物副作用：可引起白细胞减少、血小板减少和肾功能不全。

（2）方案二：
膦甲酸钠90mg/kg静滴，每日2次，应用2～3周后改为长期90mg/kg静滴，每日1次。可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，若肌酐清除率异常，则需调整剂量。

3.预防

（1）CD4+T淋巴细胞计数＜0.2×10⁹/L（200/mm³）的AIDS的病人，应定期检查眼底。一旦出现巨细胞包涵体病（cytomegalic inclusion disease，CID）病，应积极治疗。
（2）对于CD4+T淋巴细胞计数＜0.05×10⁹/L（50/mm³）的AIDS的病人应常规给予预防服药（更昔洛韦口服）。
（3）经HAART治疗有效的病人，若CD4+T淋巴细胞计数＞0.1×10⁹/L（100/mm³）且持续≥6个月时可以考虑停止预防给药。

五、弓形虫脑病

1.诊断

（1）弓形虫脑病常发生在CD4+T淋巴细胞计数＜0.1×109/L（100/mm3）的患者。
（2）临床表现为局灶性或弥漫性中枢神经系统损害，有头痛、低热、嗜睡、躁动和昏睡，局灶症状包括癫痫和脑卒中。其他症状包括：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥。
（3）脑膜炎不常见。
（4）影像学检查：头颅CT为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强。头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。
（5）确诊依靠脑活检。

2.治疗

（1）首选治疗：乙胺嘧啶（负荷量100mg，口服，2次/日，此后50～75mg/d维持）＋磺胺嘧啶（1～1.5g，口服，4次/日），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意患者疗程可延长至6周以上。
（2）不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600mg，静脉给药，每6小时给药一次，联合乙胺嘧啶。为减少血液系统不良反应，合用甲酰四氢叶酸10～20mg/d。

3.预防

（1）对CD4+T细胞计数＜0.1×10⁹/L（100/mm³）且弓形虫体抗体IgG阳性的病人应常规用复方磺胺甲噁唑2片/日预防。
（2）对既往患过弓形虫脑病的病人要长期用乙胺嘧啶（25～50mg/d）＋联合磺胺嘧啶（2～4g/日）预防。
（3）病人经HAART治疗使CD4+T细胞增加到＞0.2×10⁹/L（100/mm³）并持续≥3～6个月时，可停止预防用药。
（4）对弓形虫抗体阴性，CD4+T细胞计数＜0.1×10⁹/L（100/mm³）的病人应避免弓形虫感染。具体措施包括：肉类食物应在-20℃冷藏；肉类食物要煮熟（至少60℃以上）以杀灭组织中的包囊；蔬菜水果要清洗干净；不养宠物。

六、真菌感染

1.诊断

临床诊断为真菌感染，常见的是念珠菌感染和新型隐球菌感染。

2.治疗

（1）念珠菌感染：
口腔念珠菌感染的首选治疗是制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，如果对上述治疗无反应，可以给予如下治疗：氟康唑：每次50～100mg，口服，1次/日，疗程1～2周；食管念珠菌感染：氟康唑首剂200mg/d，后改为每次100mg，1次/日，应用1～2周，重症病人氟康唑可增加剂量和延长疗程；对复发性念珠菌感染建议氟康唑100mg/d，长期服用。

（2）新型隐球菌脑膜炎
诱导治疗：经典方案为两性霉素B＋氟胞嘧啶。两性霉素B从每天0.02～0.1mg/kg开始，逐渐增加剂量至0.5～0.75mg/kg，最高剂量不超过50mg/d。氟胞嘧啶每日100～150mg/kg，分3～4次口服。两性霉素B不良反应较大，不能耐受者可用两性霉素B脂质体。诱导治疗期至少2周，在脑脊髓液培养转阴后进行巩固期治疗。替代方案为氟康唑400mg/d＋氟胞嘧啶。
巩固治疗：至少8周，氟康唑400mg/d口服。
维持治疗：至少1年，氟康唑200mg/d口服，至患者通过HAART治疗CD4+T淋巴细胞＞0.2×109/L（100/mm3）后，持续≥6个月可停药。

降颅压治疗首选甘露醇，颅压不易控制者可行腰椎穿刺术帮助降低颅压，重症者可行侧脑室外引流或脑脊髓液脑室腹腔分流术。

（3）肺隐球菌感染：
推荐使用氟康唑，400mg/d口服或静脉滴注，疗程6～12个月，如抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞＞0.1×109/L（100/mm3）在治疗1年后停止氟康唑维持治疗。

3.预防

（1）一般不推荐一级预防。
（2）如患者反复出现假丝酵母菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑每次200mg，1次/天口服。
（3）对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑每次200mg，1次/天口服，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。
（4）患者CD4+T淋巴细胞＞0.2×10⁹/L（100/mm³）并持续≥6个月时，可停止预防用药。
（5）当CD4+T淋巴细胞＜0.2×10⁹/L（100/mm³）时，需再次给予预防性治疗。

画伟教授

画伟，首都医科大学附属北京佑安医院感染与免疫医学科副主任医师。

医学博士，2003年毕业于西安交通大学医学院（原西安医科大学），获硕士学位，2008年至2011年就读于首都医科大学内科学传染病学专业，获医学博士学位，曾于美国匹兹堡大学留学一年。长期从事感染性疾病的临床工作，擅长各种急慢性肝炎、肝硬化及其并发症，艾滋病及一般感染性疾病的诊断和治疗。近几年发表SCI 文章4篇，中文核心期刊文章10余篇。

来源：《援疆实用传染病防治手册》

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：画伟教授，首都医科大学附属北京佑安医院感染与免疫医学科
编辑：环球医学资讯常路