目前，ABO血型不合已经不是造血干细胞移植（HSCT）的主要障碍，国内外的资料均提示ABO血型不合对骨髓植活、GVHD发生、复发及长期无病存活率均没有影响。与供者ABO血型主要不合的患者，红系开始恢复的时间明显延迟，使红细胞输注的需要量增加，部分患者（几乎均为A型供O型）发生纯红再生障碍性贫血（以下简称纯红再障）。

纯红再障的患者持续7～24个月，最终都恢复正常。所以，ABO血型不合时可以进行HSCT，输注骨髓时可能需要处理以避免急性溶血反应，如果有选择余地，建议尽量避开ABO血型主要不合，尤其是A型供O型。

一、供受者血型不合时的造血干细胞输注

（一）骨髓的输注

供受者ABO血型不合时，采集的供者骨髓血直接输注可能发生溶血，所以不能直接输注。为避免溶血，可进行如下处理：

1.供者和受者ABO血型主要不合时（或大不合，即供者有受者不具备的血型抗原，如供者为A、B或AB，受者为O；供者为AB，受者为A或B），采集的骨髓血如直接输注则势必导致严重的急性溶血反应。对此，过去一般采用受者血浆置换法，将受者的血浆逐日换掉，但这种方法要浪费大量的血浆，而且有一定的危险性。简单有效的方法是在所采集骨髓中按一定比例（体积比为4∶1）加入6%羟乙基淀粉（分子量450 000）溶液，静置后红细胞会自然沉淀，分离红细胞后所得血浆中应富含骨髓细胞，分离出的红细胞回输给供者。

2.供者和受者ABO血型次要不合时（或小不合，供者具有受者不具备的血型抗体，如供者为A、B或O型，受者为AB型；或供者为O型，受者为A或B型），当供者的血型抗体滴度高于1：256时，可能导致不同程度的溶血，此时最简便的方法是将采集的骨髓血离心弃去部分血浆。

3.供者和受者ABO血型双向不合时（如供者为A，受者为B；或供者为B，受者为A），按上述两种方法处理。

（二）外周血造血干细胞的输注

外周造血干细胞采集是用血细胞分离机分离外周血中的造血干细胞，采集物中仅有很少红细胞，因终体积仅有200ml左右，所含凝集素同样很少，所以无论是供受者主要不合、次要不合还是双向不合，均不会产生严重的急性溶血反应。因此，供受者ABO血型不相容时可以直接输注供者的外周造血干细胞采集物。

二、ABO血型不合的HSCT后输血

（一）血型的选择

对ABO血型不合的患者移植后输血应区别对待。血型小不合，HSCT后可选用与供者血型一致或O型红细胞及与受者血型一致的血小板直至血型转为供者血型。ABO血型大不合的HSCT后可选用与受者血型一致的红细胞，或输注与供者血型一致的血小板（应确保血小板内不含供者红细胞），直至血型转换，也可全部输O型红细胞及AB型血小板。对于混合ABO血型不合，可输O型红细胞及AB型血小板。

需要注意的是：在常规输血中，血小板输注是不进行交叉配ABO血型的，O型悬浮血小板血浆中的高滴度抗A、抗B可以引起患者红细胞溶血。

在实际操作中，ABO血型不合的HSCT输血应遵循如下原则：每周应用血库方法检测受者的血型抗体滴度，根据当时的血型输注同型血，输注红细胞时必须经过交叉配血，如出现凝集反应，可输注压积红细胞或洗涤红细胞。

（二）血源的选择

异基因HSCT意向的患者在移植前不应使用有亲属的血液，以免致敏次要组织相容性抗原引起移植后排斥。当移植后出现血小板输注无效或严重感染时，可以输注家庭成员的血小板或粒细胞。巨细胞病毒（CMV）阴性的受者尽可能选用CMV阴性的血制品。

临床常用的血制品如全血、红细胞压积、浓缩血小板、新鲜血浆等所含的淋巴细胞均大于2×109/L，达到了诱发输血相关GVHD的条件，因此移植后输注的血制品需经过减少淋巴细胞处理。

输血相关性GVHD（post-transfusion GVHD或transfusion related GVHD-TRGVHD）指免疫缺陷或免疫抑制的患者不能清除输入血中的具有免疫活性的淋巴细胞，使其在受者体内增殖，将受者的组织器官作为靶目标进行免疫攻击、破坏的一种致命性的输血并发症。约三分之一的输血相关性GVHD患者出现由骨髓增生不良引起的全血细胞减少，死亡率可达90%。为避免输血后GVHD，所有供者在采集干细胞前2周输注的血制品需放射，除移植骨髓和用于DLI的淋巴细胞以外，受者在预处理开始后接受的所有血制品必须先进行放射。美国血库联合会强调，照射区中心照射最小量为25Gy，照射区任意点的最小剂量15Gy；国内一般为15～30Gy，灭活T淋巴细胞。2500cGy γ射线在灭活供者白细胞的同时，并不影响血小板功能。也可用白细胞过滤器以去除淋巴细胞，使每次输入的白细胞少于5×106/L则能有效（有效率＞97%）。去除淋巴细胞尚能避免白细胞相关的输血反应及减少巨细胞病毒传播的危险性。6个月后或淋巴细胞数绝对值超过1.0×106/L且无慢性GVHD，输注的血制品可不放射。

为减少HSCT后输血相关的GVHD，对全血、红细胞悬液和机采浓缩血小板都应照射，新鲜冰冻血浆是否照射意见不一。

（三）输血指征

HSCT的患者在经过大剂量放化疗的预处理之后，骨髓被摧毁，全身的皮肤黏膜也有损伤，凝血功能也会发生变化。同时由于使用免疫抑制剂，免疫功能极其低下，非常容易感染。一旦发生并发症，病情进展迅速。因此，HSCT患者的贫血和血小板减少的处理要较其他血液病积极。

1．红细胞输注HSCT患者贫血的主要原因是药物或移植物抗宿主病（GVHD）引发的骨髓抑制，另外肠道黏膜或膀胱黏膜出血造成失血性贫血，免疫性溶血也可导致贫血。在积极进行病因治疗的同时，可输注浓缩红细胞或洗涤红细胞，保持血红蛋白（Hb）在80g/L以上，不仅可以改善贫血症状，同时改善组织供氧，有助于黏膜损伤的修复。

可用的红细胞包括浓缩红细胞、少白细胞红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞。洗涤红细胞是用等张盐水洗涤，可去除血浆蛋白、一些白细胞和血小板。由于制备过程中细菌污染的危险，洗涤红细胞必须在24小时内输入。洗涤红细胞可用于对血浆有超敏反应的病人，可避免溶血过程的加重。冰冻红细胞主要用于少见血型患者。

剂量：根据贫血的程度和出血的速度来决定红细胞的剂量，通常给予1～2个单位的红细胞输注。

红细胞的输注可导致血管内血容量的快速扩张。心肺功能储备有限的病人不能耐受，特别是老人和婴儿。通常成人的输液速度在2～4ml/（kg•h），对有心脏超负荷危险的病人可降至1ml/（kg•h）。

2.血小板的输注除药物或移植物抗宿主并引发的骨髓抑制外，一些移植相关的特殊并发症可以表现为血小板减少，如肝静脉阻塞病（VOD）、血栓性微血管病（TMA，又称为血栓性血小板减少性紫癜TTP）。另外肠道、膀胱或肺泡的出血也可消耗血小板。VOD和TMA由于输注血小板可加重病情，一般禁忌输注血小板，只有在有致命性出血时才可考虑输注浓缩血小板来止血。除外VOD及TMA后，只要有活动性出血或有明显出血倾向，应立即输注浓缩血小板。

预防性血小板输注：造血干细胞（骨髓或外周血干细胞）移植由于须使用大剂量预处理方案放、化疗，所以黏膜损伤较急性白血病化疗者严重，建议预防性输注，应维持血小板不低于20×109/L，对有活动性出血或将要进行有创性操作如中心静脉插管、胃肠活检时，血小板应维持在50×109/L以上。若病人有发热、脾大或其他致血小板消耗增多的情况，则即使血小板大于20×109/L，也可考虑输血小板。一般情况下，预防性输注的阈值通常为血小板＜20×109/L，但目前的少量研究认为血小板＜10×109/L为临界值也还是安全的。

目前可用的血小板包括手工分离和机器单采的浓缩血小板悬液。HSCT受者应选择机器单采的浓缩血小板悬液。

剂量：大多数成年患者，通常都给予1个单位的浓缩血小板。年龄较小的儿童（＜20kg），给予10～15ml/kg直至1个成人剂量的浓缩血小板；年龄较大的儿童，应当使用1个成人剂量的浓缩血小板。如果需要，可以更详细的计算血小板剂量（×109）。即：

需要的血小板计数增加量（PI），病人的血液容量（BV，单位为升，估计方法为：病人体表面积×2.5，或成人按70ml/kg计算），校正因子（F）0.67（约33%的血小板进入脾），计算公式为：剂量＝PI×BV×F-1。

当血小板用于治疗活动性出血，可能需要更大剂量。预防性输注血小板时，推荐使用1个单位的成人治疗剂量。血小板输注的剂量和频率取决于个体情况，无法提供通用建议。

输注方法：建议血小板输注的时间应当在30分钟以上。在儿科输血中，相当于输血速度为20～30ml/（kg•h）。

（四）输血的评估

输血后，应对患者的临床情况进行再次评估，包括患者的血红蛋白水平、血细胞比容的变化、血小板水平、凝血功能的检查、是否有不稳定出血情况、各种临床贫血出血症状以及组织缺氧的症状与体征有无改善。

1.红细胞每输注一个单位的压积红细胞（相当于450ml全血的红细胞）可升高血红蛋白1g/dl或血细胞比容3%。

有效：血红蛋白浓度在原有基础上提高10～20g/L及血细胞比容相应升高，并能持续稳定。

无效：血红蛋白浓度及血细胞比容在原基础上无变化或有下降。

无效原因：患者进行红细胞输注治疗后，如临床症状改善不明显，血红蛋白水平和血细胞比容没有提升或提升不明显，依临床情况各不相同，应考虑到是否患者同时存在活动性出血、溶血、并发症未得到有效纠正等红细胞破坏增加的情况，应及时给予相应检查并进行处理。

2.血小板临床评价血小板输注效果主要观察是否控制了出血。评价血小板输注疗效的指标主要用血小板校正增加值（CCI值）。CCI值计算方法如下：

血小板输注后1小时CCI＜10×109/L和输注后24小时CCI＜7.5×109/L为血小板输注无效。输后1小时血小板计数可了解输入的血小板数是否足量，协助了解并检测有无效果，如同种免疫，而24小时后计数可了解血小板的存活期，让医师决定血小板输注的频率。

如果不出现血小板输注无效，1个单位的浓缩血小板将使体内血小板水平增加20×109/L。

影响血小板输注效果的因素主要有两大类：一类为非免疫因素，如患者发热，有感染存在，脾功能亢进及DIC均可影响输注效果；另一类为免疫性输注无效，是由HLA-Ⅰ类抗体和HPA抗体引起。除了以上两个因素以外，血小板制剂的质量是一个重要因素，如血小板采集的过程、贮存条件、血小板数量、白细胞混入数、红细胞混入数等均可影响输注效果。

HSCT后血小板输注无效时，应考虑以下原因：①药物引起骨髓抑制或血小板破坏增加，如抗病毒药物更昔洛韦及抗真菌药物两性霉素B等；②移植物抗宿主病，通常伴有皮肤、肝脏、肠道GVHD的表现；③特殊的移植相关并发症，如VOD、DIC、TMA等；④存在脾功能亢进、黏膜活动性出血、感染或发热；⑤存在输血相关的GVHD。

移植后患者的情况往往很复杂，常常多种因素混杂，因此需要仔细评估病情，明确病因后进行相应的处理。

（五）输注无效的处理

1.红细胞输注无效的处理如果严重贫血症状持续，可考虑再予相同剂量的浓缩红细胞进行输注。输血间隔时间应是临诊医师根据病情决定。

2.血小板输注无效的处理如果出现血小板输注无效，应根据原因进行相应的处理。剂量不足的可增加输注的血小板数量，有DIC者应酌情输注血小板和凝血因子，并给予抗凝治疗。如果是由于免疫性血小板输注无效者，应进行血小板交叉配合试验，寻找血小板相合的供者，进行血小板输注。同时可输注丙种免疫球蛋白，并给予免疫抑制剂。

（1）移植物抗宿主病由于存在GVHD，输注的血小板很快被破坏，致输注效果差或输注无效，主要治疗是使用免疫抑制剂。

（2）脾功能亢进和菌血症所致血小板减少血小板多被滞留于脾脏或很快破坏，无活动性出血，不建议输注血小板。

（3）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP有血小板减少，可以合并出血，但输注血小板会促进微血管血栓形成，加重微血管堵塞而使病情进展，不建议输注。

（4）药物引起的血小板减少症应立即停用相关药物，血小板计数在1～3周后恢复。

（5）输血后血小板减少性紫癜（PTP）首先选用大剂量静脉免疫球蛋白治疗[2g/（kg•d），2～5天]，有效率约85%，血小板数量迅速上升。使用糖皮质激素也有一定作用。因PTP常由血小板PLA1抗原复合物所致，而95%供者为PLA1阳性，导致输入的血小板被破坏，不能提升血小板数量，甚至有形成凝块危险。

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刘开彦，男，教授、主任医师、博士生导师，现任北京大学血液病研究所副所长，北京大学人民医院血液科副主任，北京大学人民医院临床药物试验机构副主任，北京市脐带血造血干细胞库主任。主要从事血液病临床及实验研究工作，对造血干细胞移植技术及其各种合并症、各种急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的诊断治疗有丰富的临床经验。担任国家自然科学基金、973项目、863项目、北京大学211工程及首都医学发展科研基金等多项课题负责人。

 

 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：刘开彦，北京大学血液病研究所副所长；石红霞
编辑：环球医学资讯贾朝娟