随着技术的日趋成熟，越来越多的夫妻选择试管婴儿方式实现自己做父母的愿望。然而，患有心脏病的女性行取卵手术仍面临风险。该病例患者手术前心电图检查显示室性早搏，麻醉后心率突然降低。经医护人员有序地抢救，患者心率终于平稳。这名患者还能如愿做母亲吗？手术中遇到这样的突发情况，医护人员应该怎么做？

【临床经过】

今天又轮到我给患者取卵了，不知道有多少患者等待着我。随着社会对试管婴儿的需求增多，生殖中心的规模不断扩大，每天需要做取卵手术的患者很多，要求每台手术紧张而高效。

到了上午10点多，轮到了一位“特殊”患者。术前从门诊医生到病房医生及麻醉师，都关注了这位患者，因为她的心电图检查可见室性早搏，心内科就诊后行动态心电图监测（holter），提示存在阵发性心脏二联律、三联律，但这位患者从来没有过自觉症状，心功能一直正常，心内科建议可以行取卵、胚胎移植术。进入手术室，与患者进行了短暂的交流，随后患者上手术台，常规消毒、铺巾，麻醉师对其进行静脉麻醉。就在手术即将开始的时刻，心电监护突然提示患者心率降至32次/分，且存在持续二联律、三联律。手术室的医生、护士及麻醉师立即停止了手术，给予阿托品增加心率及利多卡因纠正心律失常的同时，观察心律仍然没有明显恢复，又对患者进行胸外心脏按压及面罩给氧，支持其血液循环。3分钟后患者心率增加仍不明显，再次给予阿托品静推一次，之后患者心率渐渐上升，室性早搏逐渐减少。这时患者逐渐从麻醉状态苏醒，而她醒来后并未感到任何不适。向她交待病情后，决定停止麻醉，清醒状态下行取卵术，平安地取卵6枚。

患者回到病房后给予持续心电监测，并请心内科会诊。会诊意见为：患者偶发室性早搏，无不适症状，可不应用药物，如有不适，随时就诊。

【分析及处理】

在IVF助孕过程中，常规会对患者进行全面体格检查，发现一些小的心脏问题也是常见的事，心内科会诊后如没有严重问题，常规建议患者可行助孕治疗。在取卵过程中，麻醉药物可能对心肌及心脏传导系统产生一过性的抑制作用，可能导致原有心脏并发症的加重，甚至危及生命。手术室术中对患者的监测，以及医生、护士和麻醉师对患者出现危险情况时及时有效的处理及其重要。本例患者在心率快速减慢时及时给予了药物治疗，无效情况下及时给予胸外心脏按压、给氧支持，均保证了患者快速恢复。

【心得体会】

在IVF助孕过程中，各个环节都可能出现意想不到的并发症，其中麻醉并发症可谓危急。严密的术中监测和及时的心肺复苏抢救了患者的生命。短暂的全身麻醉患者如出现严重并发症，提示整个孕期患者仍然需要严密的产科及心内科监测，以确保孕期安全。

【经典箴言】

生殖中心患者IVF助孕过程中，并不严重的合并症可能在麻醉情况下加重，甚至危及患者生命。术前需要多与患者沟通，术中、术后严密监测是减少严重后果的关键，患者本人也不应轻视任何自觉并不严重的合并症。

【专家点评】

心律失常（cardiac arrhythmia）指心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。

心脏起搏传导系统：心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心脏的起搏传导系统。心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及其分支以及普肯耶纤维网。窦房结与房室结间有前、中、后三条结间束连接。结间束终末连接房室结的部分，与房室结、房室束主干合称房室交界区。心房肌与心室肌之间有纤维环，心房兴奋不能经心肌传至心室，房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路。如果心脏起搏系统或传导部位出现病变，就会引起相应的心律失常。

心肌的电生理特性：心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。

1. 自律性

部分心肌细胞能有规律地反复自动除极，导致整个心脏的电-机械活动，这种性能称为自律性。窦房结、结间束、房室交接处、左右束支和普肯耶纤维网均有自律性。心房肌、房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性。正常心脏以窦房结的自律性最高，如果其他起搏点的自律性超过窦房结，就会引起相应的异位心律，如房性早搏、室性早搏、房性心动过速、心房颤动等。

2. 兴奋性（即应激性）

心肌细胞受内部或外来适当强度刺激时，能进行除极和复极，产生动作电位，这种性能称为兴奋性或应激性。刺激必须强于阈值才能引起动作电位，提示心肌细胞兴奋性低下；弱于阈值的刺激即能引起动作电位，提示心肌细胞兴奋性增高。

3. 传导性

心肌细胞有将冲动传布到邻近细胞的性能，称为传导性。房室结细胞除极速度慢、振幅低，结内心肌纤维走向与结构不一致，因而冲动传导缓慢。房室结发生病变引起严重传导功能不全时会导致严重的心动过缓。

心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动，大多预后良好。QT延长综合征患者发生室性过早搏动，易诱发多形性室性心动过速或心室颤动，预后不佳。预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时，易引起严重血流动力改变，甚至演变为心室颤动，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，因而预后尚好。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而立即威胁患者的生命。房室结内阻滞与双束支（三分支）阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别，前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好，但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。

需要接受IVF助孕的部分患者存在其他系统合并症，本例患者存在心脏传导系统异常，整个过程都应引起医务人员的重视。尤其在麻醉状态下出现的紧急状况，医护配合、及时反应、救治尤为重要。

来源：《生殖医生日记与点评》
作者：李蓉
参编：毛加明 刘德风 杜晓果 杨硕 杨蕊
页码：162-165
出版：人民卫生出版社