呼吸衰竭患儿通常十分危重，需及时有效地治疗干预，纠正缺氧、改善体肺循环灌注、最大限度地减少缺氧-缺血性脏器损伤、适当的呼吸支持维持血液正常氧张力和中性或轻度碱化的酸碱平衡有利于围生期肺循环的转变。

新生儿呼吸衰竭治疗措施有以下几个方面：①供氧、气管插管和机械通气；②支持心功能、维持血容量；③纠正代谢性酸中毒、适当碱化血液；④吸入NO；⑤应用肺泡表面活性物质、选择性肺血管扩张药物；⑥ECMO 治疗；⑦其他治疗措施如抗炎、纠正红细胞增多症、低温、低血糖、低钙血症等。

根据ELSO2014年度报告ECMO治疗的新生儿呼吸衰竭已累计27 007例，见表1。自20世纪90年代后，新型治疗技术（iNO、HFOV和肺泡表面活性物质）已明显减少了ECMO在新生儿呼吸衰竭治疗中的应用，而在心脏支持方面却呈上升趋势。

一、 ECMO治疗新生儿呼吸衰竭疾病谱的变化

ECMO治疗新生儿呼吸衰竭疾病最常见有胎粪吸入综合征（MAS）、原发性肺动脉高压（PPHN）、先天性膈疝、败血症和呼吸窘迫综合征（RDS）。当然，还有一些少见疾病包括持续性气漏症、水肿胎（hydropsfetalis）、病毒性肺炎、心肌病等。直到2002年，胎粪吸入综合征都是最主要的ECMO介入对象，随着肺泡表面活性物质、合理使用抗生素、高频振荡通气、iNO等新技术相继开展，先天性膈疝和“少见疾病”的ECMO介入数量已明显超过了胎粪吸入综合征。

二、 ECMO介入时机

ECMO治疗适用于对常规治疗无效的足月儿和近足月儿低氧性呼吸衰竭。公认的新生儿ECMO治疗标准，见表2。但在临床实践中，往往对时机的把握非常困难，如“什么叫对常规治疗无效”，也有说法“预计死亡率超过80%”等。各种标准受到不同医院的特点、回顾性数据分析结果的影响，且随时间改变而变化。但无论如何经过30年的临床ECMO的发展，氧合指数（OI）的有效性仍被证明与从前一样，当OI＞33.2，死亡风险将增加16倍。

三、 ECMO介入前的评估

在决定ECMO治疗前应了解患儿病史，结合体检、胸腹部X线、血常规、凝血谱、肝肾功能、电解质、头颅和心脏超声等检查，进行全面的ECMO介入前评估，表3列举了ECMO前的评估内容。

（一） 胎龄

大多数ECMO中心认为＜34周胎龄的患儿不适合ECMO治疗，基于颅内出血（ICH）发生率和死亡率与胎龄明显相关。1986—2006年14 528例ELSO资料显示胎龄与死亡率（34~36周为26.2%，37~38周为18%，39~42周为11.2%），及与颅内出血发生率（34~36周为12.3%，37~38周为7.6%，39~42周为3.6%）的关系。胎龄＜34周只是相对禁忌证，也不乏＜34周胎龄的患儿因有“较好的适应证”获得成功ECMO的案例报道。随着ECMO技术的发展，重新回顾分析Bartlett早期的16例＜35周胎龄ECMO资料发现，有4例应用ECMO前已存在真正的禁忌证；5例发生了技术并发症，现在已经十分罕见；多例患者ACT＞700秒提示非规范抗凝策略的应用。所以作者分析如按当今的ECMO管理策略，这批患者应该有50%的存活率，而不是当时的只有25%的存活率和100%颅内出血发生率。

（二） 出生体重

一般不建议出生体重＜2kg者进行ECMO治疗，原因主要是低体重常伴有颅内出血高风险和高死亡率及没有匹配的插管。ELSO资料显示663例＜2kg和13 642例＞2kg分析显示＜2kg的患儿有更低的存活率（53% vs. 77%）和更高的颅内出血发生率（6% vs. 4%）。严重的颅内出血常导致婴儿死亡。若胎龄超过34周，即使体重＜2kg也不完全列为禁忌。最新第4版ECMO红宝书，已将相对禁忌证定在＜1.6kg，是因为即使是1.6kg的新生儿也可获得40%的ECMO存活率，令人鼓舞。同样，＜2kg的心脏体外循环手术也获得了骄人业绩。过小体重往往难以找到匹配的插管，单腔供血管最小6Fr，双腔管最小12Fr，但在国内仍然难以获得这些薄壁插管。

（三） 可逆性肺疾患及无其他脏器不可逆损伤

超过10~14天的机械通气被列为ECMO的相对禁忌，长时间的机械通气和吸入高浓度氧易诱发慢性肺疾患，后者在ECMO安全时限内往往得不到改善，因此ECMO的早期会诊有助于对疾病性质、进展的判断和在不可逆病变发生前进行干预。如病情危重难以明确是否存在不可逆性病变，可以先行ECMO支持维持生命赢得时间来确定诊断，肺泡表面活性物质B缺乏、肺泡毛细血管发育异常或肺发育不良均为不可逆性病变，ECMO支持不能给这些患者带来最大的利益，需及时终止。

（四） 不可控制性出血或凝血

全身肝素化使得本身存在凝血病或出血的ECMO患者面临持续性、不可控制性出血的高风险，因此在ECMO之前，需纠正凝血异常，若无法纠正的严重不可控制性出血或凝血则不应进行ECMO。但如仅仅是肺出血，被列为ECMO相对禁忌证。伴有明显凝血病（DIC）新生儿可在ECMO治疗前接受血液置换，以迅速恢复正常的凝血状态。

（五） 颅内出血

大多数ECMO中心主张颅内出血Ⅲ级及以上为ECMO禁忌，研究显示Ⅲ级及以上的颅内出血ECMO治疗后的神经系统长期预后较差。Ⅱ级及以下可进行ECMO治疗。

（六） 先天性心脏病

先天性心脏病通常在ECMO前已被排除，有些先天性心脏病如完全性肺静脉异位引流易漏诊。ECMO也可用于稳定术前先天性心脏病病情危重的患者、危重患者的心导管检查和心脏术后心肺支持。

（七） 禁忌证

新生儿合并Trisomy13/18综合征、严重脑损伤均为ECMO禁忌证，但有时较难做出诊断，多数医师出于谨慎，先应用ECMO，待病情稳定再做进一步CT或EEG检查。

（八） 疾病适应证

适合ECMO治疗的疾病有：①胎粪吸入综合征；②先天性膈疝；③原发性肺动脉高压（PPHN）；④败血症/肺炎（pneumonia）；⑤呼吸窘迫综合征；⑥气漏综合征等（air leak syndrome）。最近有报道ECMO应用新领域，例如：①ECMO作为新生儿移植桥梁；②巴氏胎儿水肿综合征；③病毒性肺炎；④心肌病；⑤复杂气管重建及作为分娩时宫外治疗一部分。不同的病种对ECMO的治疗效果存在差异较大，以胎粪吸入综合征的成活率最高，详见2014年ELSO年度报告表4。

四、 新生儿ECMO管理

（一） ECMO团队

ECMO患者大多病情危重、紧急，ECMO治疗常涉及多学科技术合作，因此建立ECMO团队十分必要，新生儿ECMO团队由多学科专业化高技术人员组成，包括：①外科人员：高年资外科医生（小儿外科、心胸外科）、外科助理、外科洗手、巡回护士；②内科人员：新生儿科医生、NICU医生；③床边NICU护士、呼吸治疗师；④循环灌注师、床边ECMO灌注师及其他专业技术人员（心血管、影像学、神经发育心理学、生物医学工程师等）。技术人员需定期培训，熟练掌握相关知识技能，备好各种物品，能在15~30分钟内到达现场并建立ECMO。每个医院根据实际情况组建具有丰富临床经验、ECMO核心技术、人格魅力和领导才能的高级医师为主帅的ECMO团队，缜密的治疗计划、有效的沟通和良好的合作才是团队高效和成功的关键。

（二） 插管前准备

一旦ECMO治疗计划启动就不能延误，床边进行严格无菌隔离，准备必要设备，监护仪器，药物，电凝，头灯及其他光源，X线胶片盒置于患者插管下方用于插管定位，摆放体位，垫高右颈和肩部，面部转向左侧暴露右颈部插管部位，消毒铺巾，高频振荡通气有时不利于体位暴露，给用全身麻醉药（吗啡、芬太尼），局部麻醉药（利多卡因），插管过程中需严密观察生命体征、脉搏氧饱和度、血气、药物和输液情况，慎防病情突变。

（三） ECMO方式

新生儿ECMO通常有两种方式：静脉-动脉（VA）ECMO和静脉-静脉（VV）ECMO。VA-ECMO可以直接支持心肺功能，适用于心衰和（或）呼衰继发心衰的病儿，通常选择右颈总动脉和右颈内静脉分别插管，患者的总心输出量=自体心输出量+心泵流量。VV-ECMO不能直接支持心脏，实际上，氧合改善后心功能参数也明显好转，通常选择单根双腔插管，从右心房引流静脉血经氧合后重返右心房，尽管VV-ECMO较适合新生儿呼吸衰竭，但不总是如此，如出现低血压、心衰、酸中毒时，需转为VA-ECMO。VV-ECMO的优点是不必结扎右颈总动脉、保持搏动血流和避免左心室顿抑，对维护肾功能VV-ECMO可能不及VA-ECMO，有时新生儿＜2.5kg，颈内静脉太细，无法插双腔管，则选择VA-ECMO。

（四） 插管与预充

1. VA-ECMO 作颈部横切口，打开右颈血管鞘，选择尽可能大的插管以保证足够的静脉回流和动脉流量，静脉插管12~14Fr，动脉6~10Fr，静脉注入肝素（50~100U/kg）后，动脉远端结扎，近端临时阻断，切开一小口，置入动脉插管约2.5~3.5cm，插管顶部位于无名动脉和主动脉弓交界处，超声或X线定位后，用2-0丝线环绕血管两周固定插管，血管与丝线之间置入垫片避免血管损伤，静脉插管尖端应位于右心房（深度约6.0~6.5cm），静脉远端根据情况决定是否结扎。

2. VV-ECMO 插管方法与VA-ECMO相似，操作更简便，将双腔管的尖端置入右心房的中部，双腔管的动脉管（红色）平靠在婴儿颈部和耳后（头位于中线），这样可使动脉氧合血直接对向三尖瓣，减少再循环。也可采用经皮穿刺法置入双腔管，类同麻醉颈部置管，此法简便、损伤小、易止血、不必结扎远端颈内静脉，若需转为VA-ECMO，只需暴露颈动脉即可。

结扎颈内静脉有可能导致脑充血和颅压增高，不结扎颈内静脉如经皮穿刺或静脉远端放置引流管理论上可增加脑静脉回流和减少VV模式的再循环，缓解脑充血和颅压增高，但最近ELSO资料并未显示这两种方法在新生儿VV-ECMO临床结果或并发症方面有明显差异。VV-ECMO最大的好处是不必结扎颈总动脉，不会减少颈总动脉血流和脑供氧。VA-ECMO前严重缺氧的新生儿的过分氧合（膜肺氧合高效）、低碳酸血症（过度通气）及高灌注压的灌注方式可能会破坏脑的自身血管调节机制导致脑的再灌注损伤，为避免这种脑损伤，ECMO启动需缓慢，并逐步加大流量。VV-ECMO由于是搏动血流对脑的再灌注损伤风险较小，另外，通过肺循环的滤过使得大脑的血栓、气栓风险小于VA-ECMO。但没有证据表明VV-ECMO的生存率和神经系统的预后优于VA-ECMO。尽管VV-ECMO有许多优点，但从ELSO统计材料，对于新生儿大多数中心仍主要选择VA-ECMO，比例达60%以上。VA-ECMO的插管易于选择，流量和全身的氧合保证，对心脏肺都有支持，有时可以避免VV-ECMO运行中出现心功能低下的低灌注。

在紧急的情况下，新生儿ECMO管路系统可用平衡盐水如勃脉力（Plasmalyte）直接预充，接上患者后再输血和超滤；如果时间允许，系统应采用血液-胶体预充，预充液成分：1单位红细胞匹配50ml新鲜血浆可避免凝血因子的稀释、白蛋白10g、5%碳酸氢钠10ml、10%葡萄糖酸钙10~20ml、肝素5mg。循环氧合加热至37℃，检验血气并调整酸碱和电解质在正常值范围。

（五） ECMO启动

一旦插管完毕，立即将插管与ECMO管路连接，注意排气，慎防气栓，确定管路无误后启动ECMO，离心泵转速超过最低限度（1500rpm）时，开放管道阻断钳，并逐渐提高流量，约15~30分钟达到设置流量100~150ml/（kg•min），同时监测中心静脉压，达到预定ECMO流量后再调整以维持ECMO静脉端负压数值大于-30cmH2O为妥。

ECMO启动后需严密观察各项生命体征，低钙常引起循环不稳定，特别是VV-ECMO患者；低血压较常见，多为暂时性；有时颈部插管刺激诱发心动过缓；根据临床需要，适当补充红细胞、血小板、新鲜血浆或冷沉淀物。血气胸、心脏压塞或出血时有发生，应引起关注，机械性静脉回流不良原因有插管位置不当、扭结、床高度不够、静脉插管口径不合适等。

在ECMO流量增加的同时，迅速（10~15分钟）调低呼吸机各个参数使肺处于“休息”状态，目的是维持适当的氧合和肺膨胀避免气压伤，调低FiO2（21%~30%）、呼吸频率（20次/分），气道压力（25/4cmH2O），减半潮气量，吸气相时间（TI）（0.5~1.0秒），防止过度通气致低碳酸血症引发日后神经系统后遗症听力丧失和脑瘫，同样也要避免过快纠正高碳酸血症。CPAP和较高的PEEP（10~12cmH2O）有助于缩短VV-ECMO转流时间，ECMO建立后及时进行膜肺前后和患者血气检查，VA-ECMO以SVO2变化指导灌注。VV-ECMO患者，高CPAP将影响回心血量继而减少肺血流和心排量，如果允许可用ETCO2来调节理想的PEEP，血管活性药物的撤离需谨慎。

头部体位较重要，在右颈内静脉结扎的情况下，头部过于向左导致左侧颈静脉梗阻可能发生颅内压增高。

ECMO建立后及时监测ACT，每隔30分钟重复一次，直到ACT接近300秒开始启动肝素泵，并维持ACT在180~200秒，ACT值根据临床情况作适当调整。

（六） ECMO运行期间

1. 输液与营养 ECMO下的新生儿输液量可从80ml/（kg•d），开始，大约4~5天逐步增加到120~130ml/（kg•d）。除常规输液外，需考虑ECMO患者体液平衡，如每天通过膜肺的液体丢失［2ml/（m2•h）］。ECMO开始运行的前几天患者会出现水肿或在ECMO之前已经存在水肿的患者，需适当使用利尿剂，水肿与败血症或缺氧、缺血损伤引起的毛细血管渗漏有关，新生儿易发生毛细血管渗漏，表现为全身组织水分增加而血管内容量不足，此时如果加大利尿不能获益反而可能有害。利尿剂可以选择呋塞米联合茶碱，后者增加肾血流提高利尿的效率。一种自然的利尿现象出现表示心功能改善、体液淤滞和渗漏缓解，若有肾衰发生、尿量＜0.5ml/（kg•h）、液体正平衡＞500ml/24h、利尿剂效果差，尽早在ECMO系统上安装超滤器或使用持续肾替代治疗（CRRT）。

低钾血症常与碱中毒或使用洗涤红细胞有关，低钙血症也与输入库血有关，需及时纠正。

新生儿在ECMO治疗期间通常采用静脉全营养（TPN）补充能量，不主张胃肠喂养，因有增加坏死性小肠炎的机会。TPN中可加入氨基酸、脂肪乳，后者有争议，脂肪乳可能不利于早期肺部疾病治疗并有可能损害膜肺，为避免脂肪累积和ECMO管路栓塞，脂肪乳量不超过1g/（kg•d）。但当病情稳定后根据胃肠道功能恢复状况，可以给予部分肠内营养加静脉营养。

有时还加入雷尼替丁预防胃黏膜出血。每天需监测电解质、血糖及生化指标，高钠血制品输入过多易引起血钠升高，大量利尿易导致低钠和低钾，通常钙和镁的需求量较高，大量血制品输入还会引起代谢性碱中毒。

2. 呼吸管理 一旦ECMO建立可将机械通气模式设定为肺脏“休息”状态，但不允许肺泡萎陷。设定的时间取决于ECMO的种类，可立即（VA-ECMO）也可缓慢（几小时内）（VV-ECMO）。建立后新生儿ECMO的通气设定：PIP 15~22cmH2O，PEEP 5~12cmH2O（支持心脏的PEEP 4~5cmH2O，支持肺的PEEP 8~12cmH2O），频率12~20次/分，吸气时间0.5秒，FiO2 40%。现在的主张是在肺的炎症早期，不必过早恢复肺的容量，使用较低PEEP肺泡易发生塌陷、增加水肿，过高PEEP影响静脉回流干扰血流动力学，尤其是心衰的患者。NO吸入也可立即撤离（VA-ECMO），也可逐渐（8~24h）撤离（VV-ECMO）。
气漏综合征的新生儿如在ECMO运行仍持续时，可以减低通气容量直到漏气好转，严重者，必要时采用低CPAP模式或甚至盖住气管（capping-off）一段时间，24或48小时后再复张肺泡，也可用高频通气模式。

每4~6小时进行口腔和气管插管内分泌物的清理，有血性分泌物吸出要排除气道损伤引起还是肺出血，肺出血严重时需限制吸引，增加PEEP，降低ACT值，必要时气管内滴入肾上腺素稀释液。对严重呼吸衰竭新生儿在ECMO期间可继续使用外源性表面活性物质治疗。每6~8小时进行膜肺前后和患者血气检查，每天需摄胸片了解ECMO插管和气管插管位置，评价肺部病变情况，有气胸，尤其张力性气胸，需紧急置胸引管，否则造成静脉回流受阻，影响ECMO运行。

3. 循环管理 严重呼吸衰竭新生儿在ECMO之前通常使用强心药，一旦VA-ECMO启动，所有强心药可快速撤离，有些中心习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，现在认为VV-ECMO和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。有条件的医院可进行脑氧饱和度监测，脑氧≥60%比较理想，如VV-ECMO在提高HCT40%以上后，脑氧仍＜55%，应及时转为VA-ECMO。

高血压是常见的并发症，通常与机体高容量负荷有关，多为暂时性的，当平均动脉压＞75mmHg时可选用利尿剂。有报道这些高血压患儿中有44%发展为颅内出血，27%发展为临床严重的颅内出血。左心室缩短分数较ECMO前下降大于或等于25定义为心肌顿抑，发生率约5%，多见于VA-ECMO患者，多数能在48小时后自行缓解，必要时需药物支持。ECMO之前低氧血症，冠脉内氧含量下降，ECMO插管太靠近主动脉瓣影响关闭（表现脉压低于10mmHg或低氧PaO2 50~100mmHg）及后负荷增加等促使心肌顿抑的发生。

动脉导管未闭（PDA）右向左分流，常在严重呼衰和原发性肺动脉高压（PPHN）的新生儿中看到。随着肺动脉高压的解除，动脉导管的血流转为左向右，PDA通常在24小时内关闭。VA-ECMO中不关闭分流量较大的PDA可以减少脑血流、氧合。有下列情况要考虑PDA的存在：PaO2下降、PaCO2升高、周围血管灌注下降、酸中毒和（或）ECMO血流和容量需要增加。考虑到对血细胞功能的影响增加出血风险，一般不主张用吲哚美辛静脉给药关闭PDA。

4. 氧输送管理 氧输送公式：氧含量=1.34×Hb×（SaO2÷100）+（0.0031×PaO2）。ECMO管路的PaO2的任何变化对血液中氧含量的影响较小，而血红蛋白的变化对氧含量的影响则是巨大的。例如：每增加1g Hb可增加1.224ml/dl的氧含量，相反每增加1% SaO2仅仅增加0.2ml/dl的氧含量，每增加10mmHg也只有增加0.031ml/dl的氧含量。因此，当HCT 35%及流量达到150ml/（kg•min）可获得最大的氧输送。而只提高膜肺后的PaO2到200~300mmHg不仅不能获得更大的氧输送反而增加不良反应。

5. 血液系统管理 常规血液系统检查每8小时一次，维持HCT＞40%，血小板＞80 000/mm3，VV-ECMO时，因处于边缘氧合，需要更高的HCT，输入血小板常导致ACT值缩短，需密切监测ACT，保持ACT值在180~200秒，若有活动性出血，暂时停用肝素或低剂量［10~15U/（kg•h）］维持，维持纤维蛋白原＞150mg/dl，必要时补充新鲜血浆或冷沉淀物，凝血酶原时间（PT＜17s）需每天监测，尤其是患有感染相关性凝血病的患者，更需密切监测并及时纠正，若出现持续性或进行性凝血功能恶化要高度警惕DIC，此时可以表现为ECMO管路出现凝血块、血液D-二聚体升高，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S缺乏，膜肺前压力上升等。

氨基己酸（Amicar）可减少ECMO出血并发症，包括颅内和术后出血，不良反应是增加管路凝血块形成风险。下列有出血倾向的患者建议使用氨基己酸：小于37周胎龄、败血症、ECMO前长时间缺氧或酸中毒（pH 7.1）、1~2级的颅内出血。氨基己酸剂量30mg/（kg•h），负荷量100mg/kg，使用72小时后如仍有出血可继续用，但ECMO系统运行120小时后需更换，否则暂停氨基己酸。

血制品应尽量少用，需按指征补充。白细胞通常会降低，可能与白细胞向外周迁移有关。感染并不常见，如果有无法解释的对ECMO流量增高的需求应警惕感染的可能。ECMO期间会出现肝脾肿大、胆红素升高，尤其合并感染或长时间ECMO转流，会出现典型的胆汁淤积征象；来自ECMO管路的邻苯二甲酸有一定的肝毒性导致胆红素增高。

6. 神经系统管理 严重呼吸衰竭的婴儿通常在ECMO前给予镇静、麻醉和肌松处理，然而在ECMO建立之后，新生儿患者一般不需肌松，镇静和麻醉也应减量或临时停用以便神经系统检查与评估。吗啡 0.05mg/（kg•h），地西泮（安定）每次0.05~0.1mg/kg，每4~6小时重复，由于80%芬太尼易被膜肺大量吸收，通常在插管时用，不建议用在ECMO运行中。癫痫的发生率约11%，苯巴比妥仍被推荐为抗惊厥的一线药物。

颅内出血是最常见的新生儿ECMO并发症，ECMO前后每12~24小时需重复头颅超声，约90%的颅内出血发生在ECMO治疗的开始5天内。一旦发生新的或原有出血范围扩大的颅内出血需要评估决定是否终止ECMO，如果需要继续ECMO治疗时，应调低ACT，补充血小板，必要时可以维持较高血小板计数125 000~200 000/mm3，限制血管内容量及限制管路中的桥数量。脑电图持续异常提示预后不良和神经系统并发症，相反，头颅超声和脑电图无明显异常预示日后ECMO患者脑CT或MRI检查正常。对伴有缺血缺氧性脑病的新生儿有建议采用34℃持续24~72小时ECMO的治疗方法，是否能改善预后还需进一步研究。尽管对于急危重的ECMO患者颅脑损伤的风险极大，但随访研究表明仍有88%ECMO幸存者在11~19个月后达到正常的神经系统发育水平。

7. 肾脏管理 由于缺氧、复苏、炎症反应等影响，ECMO启动后48~72小时出现少尿，之后大多能自行缓解。如果持续少尿并伴有血肌酐上升超过之前水平0.5倍则为急性肾损伤。呋塞米1~2mg/kg每12~24小时，或0.05~0.40mg/（kg•h）静脉持续给药，氯噻嗪1~2mg/kg每12~24小时，或多巴胺5μg/（kg•h），均可选用。低灌注引发的急性肾小管坏死需7~21天才能恢复。超滤可滤去水、离子，保留血液有形成分和蛋白质，因此，有增加氧输送和保护凝血的功能。

8. 感染控制 对免疫功能尚未成熟的新生儿暴露在各种仪器和ECMO管路下加大了感染的机会，尽管这样，ELSO仅有6.2%培养阳性的报道。ECMO启动后血液成分对管壁的黏附导致白细胞和血小板的下降，加上对系统的炎症反应都将促进肺部感染的发生。大多数中心在ECMO启动后使用氨苄西林、氨基糖苷类或头孢类广谱抗生素预防感染。但要注意，有研究表明ECMO下万古霉素的清除率下降，会增加其在血液中的分布浓度。

9. ECMO系统管理 ECMO流量一般维持在100~120ml/（kg•min），对于0.8m2面积的膜肺，气流量1.0~2.5L/min，每隔4小时做安全巡视，巡视内容包括是否有凝血块、渗漏。遇下列情况需更换系统：管路中有大量凝块、膜前压＞350mmHg、膜肺功能急剧下降、大量血小板消耗、氨基己酸连续治疗超过120小时、无法解释的凝血病，高度怀疑是系统引起。

10. ECMO撤离 ECMO撤离标准并非绝对，要根据每个ECMO患者具体病情而定，心肺功能恢复，对通气和心血管活性药的最低需求是撤离ECMO的理想目标。要考虑ECMO撤离后再转的风险，超声评估在低流量时心脏功能状况。撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程，直到最小流量［10~20ml/（kg•min）］，流量减小的同时适当提高ACT值，加强监测次数，防止凝血块产生，在撤离的过程中，逐渐调高呼吸机参数和强心药浓度，严密观察患者生命体征、血气和血氧饱和度，通常给患者一个最小流量的ECMO支持维持数小时，有利于撤离。有些中心采用试撤离法，VA-ECMO撤离，先阻断动静脉插管通路，开放ECMO桥，让ECMO自身循环备用，患者情况稳定1~3小时，则正式撤离ECMO，拔除插管，否则再接上ECMO继续支持，但大多数中心并不主张试撤离法，尤其新生儿呼吸衰竭的ECMO，肺功能一旦恢复，在最小流量支持下只要观察数小时病情稳定大多能成功撤离，采用试撤离时需加强ACT监测，每15分钟冲刷一次插管防凝血。VV-ECMO撤离过程类似VA-ECMO，同样逐渐降低ECMO流量支持，达到停机标准时，可先切断ECMO氧气供应源，并将膜肺进气口与出气口用一小段塑料管对接，因VV-ECMO不直接支持心脏，切断氧气供应等于试撤离，此时膜肺前后的血氧饱和度即反映患者自己混合静脉血氧饱和度，试撤离过程中，严密观察患者生命体征、血气等变化，若发生缺氧或循环险情及时恢复ECMO。

11. 拔管 与插管过程相同，床边进行严格无菌隔离，准备必要设备，摆放体位，给予麻醉药（吗啡、芬太尼）和肝素（1mg/kg），仔细检查并保持各种通路通畅如气管插管、活性药物、输液等，消毒铺巾，打开切口，阻断动静脉插管，病情稳定后拔除ECMO动静脉插管。动脉插管拔除后多数将颈动脉结扎，有些中心则重建颈动脉，近期效果似乎较好，但重建与结扎两种方法对远期神经系统并发症发生了解甚微，插管部位有感染不适宜做动脉重建，另外有报道重建时存在栓塞的危险。颈内静脉插管拔除后多做静脉结扎，采用经皮穿刺法置管则不需结扎静脉。

五、 新生儿ECMO并发症
由于ECMO管路的复杂性及ECMO患者病情大多危重、紧急，使用ECMO治疗技术所产生的并发症自然高于其他常规治疗。并发症主要包括出血、凝血、血栓、气栓、溶血、不适当ECMO支持、设备故障、脏器损伤（心、肾、神经）、感染等，表5系2014年ELSO年度新生儿ECMO治疗并发症报告。对新生儿ECMO这组群体最重要的并发症仍是神经系统损伤及所致的后遗症，后者发生率20%~40%不等。

（一） 神经系统损伤

颅内出血是新生儿ECMO最严重的出血并发症，据2014年ELSO的数据显示颅内出血的发生率为7.2%，与此相关的存活率为44%，ECMO治疗之前的严重生理干扰，低血压、酸中毒、碱中毒、高碳酸血症及重度缺氧等使患者处于神经并发症的高风险之中，ECMO又使患者面临结扎颈动静脉、肝素化、凝血病、高血压、高颅内静脉压等，所有这些因素都可能造成神经系统的损伤产生并发症。颅内出血和脑梗死是新生儿ECMO主要致病和致死因素。尽管近年来ECMO管理技术不断更新，不幸的是颅内出血的发生率并没有下降。

（二） 存活率的预测

2014年ELSO年度报告新生儿呼吸衰竭获得84%的ECMO脱机率和74%的出院率。一系列因素将增加死亡率，如原发病诊断、插管前是否有心肺复苏，ECMO期间的并发症、出生体重、胎龄等。历年ELSO的报告，新生儿呼吸衰竭的出院存活率呈下降趋势，最高位1989年达到86%，2013年仅为74%，胎粪吸入综合征继续保持最高的存活率，这可能与早年ECMO治疗新生儿呼衰的原发疾病相对简单有关。

参考文献

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林茹，主任医师，硕士生导师，浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科专家。1962年8月出生，1984年毕业于浙江大学医学院医学系，2002年获博士学位。小儿体外循环及食管外科学科带头人，从事儿科临床、教学、科研工作23年，能独立诊断处理各种儿科疾病，完成各种儿科危重病人抢救工作。特别是对小儿心胸外科疾病的诊断和治疗有较高水平，擅长心胸外科相关疾病、人工心肺支持、体外循环、术前贫血。承担浙江省自然基金课题，2003年获浙江省科技进步三等奖。发表论文20余篇，SCI收录2篇。参编专著3部。
 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：林茹，浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科主任医师
编辑：环球医学资讯贾朝娟