哮喘（即支气管哮喘，asthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气导上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。是一种异质性疾病，具有不同的临床病程和治疗反应。发病因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两方面，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。研究显示，至少约15%的成人哮喘与工作接触有关，即职业性哮喘（occupational asthma，OA）。

OA属哮喘的一种，是由于职业暴露导致哮喘或引起哮喘症状加重，即在职业环境中因暴露于某些化学物质导致以气道高反应性，可逆性气流受限为主要特征，引起间歇发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患。及时脱离所暴露的化学物质后多数可自行缓解或经治疗缓解。根据OA的发病机制，大致可分为变应性哮喘（变应原引起）和刺激性哮喘（气道刺激物引起）两类。本文所述哮喘即为职业性哮喘。

引起哮喘的化学物质：

1.常见变应原有异氰酸酯类、酸酐类、多胺类、金属（铂复合盐、钴盐）、剑麻、药物[含β-内酰胺类抗生素中的含6-氨基青霉烷酸（6-APA）结构的青霉素类和含7-氨基头孢霉烷酸（7-ACA）的头孢菌素类、铂类抗肿瘤药物]、甲醛、过硫酸盐、生物蛋白（菠萝蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、实验动物等）、木尘（西部红刺柏、加州红木、黄檀木、枫木等）、菌菇、天然乳胶。

2.常见刺激物有刺激性气体（酸类、氮氧化物、氯及其他化合物、硫化物、氨、臭氧、酯类、金属化合物、醛类、氟代烃类、军用毒气、二硼氢、氯甲甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、环氧氯丙烷等其他类）、刺激性金属、有机溶剂、有机农药、某些物质燃烧烟雾等。

（一）职业接触

所涉及的行业分布于化工、合成纤维、橡胶、塑料、黏合剂、电子、制药、印刷、纺织、皮革、油漆、印染、颜料、染料、照相、冶炼、农药、家禽饲养、粮食及食品、饮料、木材加工、作物种植、美发、实验研究等。呼吸道吸入是职业性哮喘的主要暴露途径，其他如皮肤接触乳胶也是暴露途径之一。

（二）发病机制

1.变应性哮喘
也称过敏性哮喘，是指在职业活动中吸入变应原后引起的以间歇发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患，潜伏期可数月至数年。大多数变应原为高分子物质，如动植物及微生物蛋白、多糖、糖蛋白、多肽等，以Ⅰ型变态反应为主导，诱导机体产生特异性IgE抗体，为IgE依赖T细胞调控，表现典型过敏症状。当人体一旦呈致敏状态，非常低剂量的暴露也可诱发哮喘。部分低分子化学物包括有机或无机化学物以及药物，通过IgE依赖T细胞调控及非IgE依赖T细胞调控（T细胞分化）免疫机制诱发哮喘。

2.刺激性哮喘（IIA）
是由于吸入一种或多种对呼吸道有刺激性的物质所引发的哮喘，非抗原抗体免疫反应所致，潜伏期一般在24小时内。如反应性气道功能不全综合征（RADS）就是在短时间内吸入高浓度气体、烟雾或蒸气等呼吸道刺激物后24小时内出现哮喘，表现为气道神经源性炎症，反复发作持续较长时间。目前对IIA的发病机制了解甚少，推测的可能机制有气道上皮损伤修复机制、气道壁重塑（表现为玻璃样变、上皮细胞脱落、成纤维细胞增加、平滑肌细胞和黏液细胞增生及化生）、氧化应激反应、巯基氧化还原失衡、神经源性炎症反应。反应性气道功能不全综合征（RADS）是IIA的主要类型。

（三）临床表现

1.症状及体征

发病早中期，症状均在工作现场接触致喘物质后出现，表现为工作期间或工作后数小时发生喘息、气促、胸闷、咳嗽，常伴有过敏性鼻炎或结膜炎症状。周末放假或离开工作环境，上述症状可自行缓解或消失，再次接触可再复发。部分劳动者仅表现为咳嗽，多为刺激性咳嗽，无明显喘息症状（咳嗽变异性哮喘）。持续接触变应原可导致症状与工作的关系模糊，且病情多有进展，症状持续存在。哮喘发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，呼吸加快，端坐呼吸，严重者可出现口唇和指（趾）发绀。重症哮喘时哮鸣音可能消失、脉率变慢或不规则、嗜睡或意识模糊、胸腹矛盾呼吸等。

2.肺功能测定

常用的肺功能指标主要为第一秒用力呼气容积（FEV1）和最大呼气流量（PEF）以及FEF25～75%、用力肺活量（FVC）、1秒率（FEV1/FVC%）等。GINA 2017指南明确肺功能评估应在诊断和治疗时进行，控制及治疗3～6个月后评估最佳，并且每1～2年检测一次肺功能。

（1）通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，FVC正常或下降，FEV1/FVC%及PEF均下降。以FEV1/FVC%＜70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

（2）连续肺功能测试：在工作期间至工后的连续PEF和FEV1有助于判断职业暴露与气道反应之间的关系。经过质量控制后取得的数据，哮喘的特异性可达到82%、敏感性达到88%。

（3）支气管舒张试验（BDT）：用于测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂后FEV1增加＞12%，且FEV1绝对值增加＞200ml，判断为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。

（4）非特异性支气管激发试验（NS-BPT）：用于测定气道反应性。吸入组胺或乙酰胆碱，以激发浓度（PC20）即FEV1下降20%时所需最低组胺或乙酰胆碱的浓度作为指标，阳性表明有气道高反应性。

（5）特异性支气管激发试验：包括实验室内变应原支气管激发试验和工作场所支气管激发试验，一直被认为是用于诊断变应性哮喘的“金标准”。然而在实际工作中，国际上并无统一的测试方法，可行性较差。结果判断以引起FEV1下降15%的变应原浸液的浓度来表示气道反应性的高低。

（6）呼气流量峰值即PEF：平均每日昼夜变异率（连续7天，每日PEF昼夜变异率之和/7）＞10%，或周变异率｛（2周内最高PEF值−最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF值）×1/2］×100%｝＞20%，提示存在可逆性的气道改变。

3.影像学表现

（1）X线表现：哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。
（2）胸部CT在部分患者可见气管壁增厚黏液阻塞。

4.实验室检查

（1）特异性变应原检查：变应原特异性IgE抗体检测、特异性变应原皮肤实验。标准化抗体检测试剂及标准液的缺乏限制了临床开展。
（2）诱导痰检测：诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。
（3）呼出气一氧化氮测定检测（FeNO）：是用于评估气道炎症和哮喘控制水平的一种非侵袭性的方法，也可以用于判断吸入激素治疗的反应。
（4）呼出气冷凝液（EBC）检测：检测pH有助于检测一些挥发性和非挥发性物质。
（5）外周血嗜酸性粒细胞计数：可作为判断抗炎治疗是否有效的哮喘炎性指标之一。
（6）动脉血气分析：严重哮喘时发作时可出现缺氧。过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。

5.并发症

严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作或感染可致慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张和肺源性心脏病。

（四）诊断及鉴别诊断

1.诊断

（1）有确切的致喘物接触史。
（2）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，可变气流受限的客观检查之一阳性（支气管舒张试验、非特异性支气管激发试验、呼气流量峰值），符合支气管哮喘的临床诊断。
（3）哮喘症状的发生、发作与致喘物暴露存在因果关系。
（4）特异性变应原试验（实验室内变应原支气管激发试验、工作场所支气管激发试验、变应原特异性IgE抗体检测及特异性变应原皮肤实验中至少一项）阳性。
（5）排除其他病因所致的哮喘或呼吸系统疾患。

2.鉴别诊断

（1）左心衰竭引起的呼吸困难：患者多有高血压、冠状动粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和临床表现，胸部影像学可见心脏增大、肺淤血征。
（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，肺气肿征。可用支气管舒张剂或激素试验性治疗帮助鉴别。如同时有哮喘和慢阻肺特征，可诊断哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO），推荐以治疗哮喘的方案作为起始治疗。
（3）上气道阻塞：可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，但根据病史、吸气性呼吸困难，不难鉴别，进一步胸部影像学、痰检、支气管镜等检查可明确。
（4）弥漫性泛细支气管炎：多有鼻窦炎病史，有咳嗽、咳痰，活动时呼吸困难及发绀、杵状指、捻发音，胸部影像学表现弥漫性小结节，FEV1/FVC低于70%及PaO2＜80mmHg，血清冷凝集实验效价≥1∶64。

（五）治疗

1.治疗原则 哮喘诊断确立后应尽速调离原职业活动环境，避免和防止哮喘再次发作。正确评估哮喘患者的病情和控制水平，对其防治具有重要临床意义。

2.治疗药物分为控制药物和缓解药物，ICS是哮喘治疗的基石。控制药物有吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等，缓解药物又称急救药物，包括速效吸入和短效口服β2-受体激动剂（SABA）、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物（SAMA）、短效茶碱等。

3.急性哮喘治疗的目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。药物和用法主要是重复吸入速效β2-受体激动剂、低剂量ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗）、口服或静脉使用糖皮质激素、吸入抗胆碱药物和静脉使用茶碱等。严重哮喘发作合并急性呼吸衰竭者，必要时予以机械通气治疗。

4.哮喘慢性持续期的治疗以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案，尽可能维持肺功能接近正常。强调控制性药物的长期使用，其升降级按照阶梯式方案选择。如ICS、ICS/LABA、白三烯调节剂、茶碱、LABA、抗IgE治疗、变应原特异性免疫疗法等。

哮喘诊断确立后尽速调离原职业活动环境，并规范化治疗，大部分可以控制。有气道重构或伴其他过敏性疾病则不易控制。致敏原残留在体内如松香可存在肺内数年之久，哮喘则可持续多年。长期反复发作可并发肺源性心脏病。

（六）预防

避免过敏源暴露是哮喘治疗的关键。镇痛剂中对乙酰氨基酚可能与哮喘有关，而且孕妇口服后导致后代哮喘增加。避免环境中的烟草污染、微生物接触。

来源：《现代职业卫生学》

作者简介：易卫平，女，汕头大学医学院第二附属医院，呼吸内科，副主任医师。从事呼吸内科工作10余年，擅长呼吸系统疾病的诊断治疗，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等及与呼吸系统相关的疾病，尤其擅长慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等）以及矽肺、铅中毒等职业病的防治。参加全国性会议多次，在各级杂志上发表论文近10篇。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：易卫平教授，汕大第二附属医院呼吸内科
编辑：环球医学资讯常路