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陈娟主任:2015重症胰腺炎(日本肝胆胰外科学会)指南解读

来源:    时间:2017年12月25日    点击数:    5星

近10年来,急性胰腺炎治疗出现了许多新的循证医学证据,使胰腺炎诊治策略不断更新。2013年美国胃肠病学院急性胰腺炎临床处理指南[1](下文简称2013年美国指南)和2015年日本肝胆胰外科学会急性胰腺炎管理指南(下文简称2015年日本指南)[2]分析归纳众多证据,对急性胰腺炎诊治具有重大的指导意义。

两个指南时隔仅仅两年,已经有不少理念发生了变化,本文分析了2015年日本指南与2013年美国指南的不同之处,旨在促进国内同道对急性胰腺国际诊治理念的认识和更新。

一、指南修订及更新要点

两个指南均采用GRADE分级体系推出推荐意见,2015年日本指南对各项临床研究的循证医学证据予以分级,推荐意见更具有临床指向性,其与2013年美国指南的主要不同点如下[3]:

1. 诊断 2015年日本指南强调脂肪酶的特异性诊断地位,同时提出尿胰蛋白酶无创、快速的诊断价值。

2. 严重程度评估 这部分包括三个问题:①2015年日本指南推荐在初始诊断的同时评估胰腺炎严重程度,认为其可提高精准治疗的可能性并改善预后。在初始诊断的48小时内,应该对胰腺炎严重程度进行再评估,这样做费用低廉且有益于患者。②指南推荐使用评分系统进行胰腺炎严重程度评估,认为日本胰腺炎严重度评分(JSS)评分系统在入院48小时的曲线下生存面积(AUC)方面具有优势。③在提高对比度较差区域的分辨率以及明确并发症诊断方面,推荐使用增强CT。然而,应该考虑到造影剂加重胰腺炎、影响肾功能以及过敏反应的可能性。

3. 鼻胃管 目前尚未观察到鼻胃管对轻型胰腺炎的治疗效果,推荐轻型胰腺炎不必插鼻胃管减压。

4. 营养 早期肠内营养可减少并发症发生率,提高存活率,因此指南强调尽早开始肠内营养,至少48小时内应该开始进行肠内营养。

5. 抗感染 早期(72小时)预防性抗生素治疗可以改善急性重症胰腺炎(SAP)、坏死性胰腺炎预后。

6. 镇痛 急性胰腺炎的疼痛严重且持久,需要给予足够的镇痛治疗,镇痛不影响急性胰腺炎的诊断或治疗。

7. 蛋白酶抑制剂 2015年日本指南对蛋白酶抑制剂提出了建议,认为静脉给予蛋白酶抑制剂(甲磺酸加贝酯)对急性胰腺炎的预后和预防并发症的疗效尚未明确证实,至于持续大剂量静脉用药的效果,还需要进一步的研究。

8. 连续性血液滤过——CHF(连续血液滤过)/CHDF(连续血液透析滤过) 对于即使经过早期充分液体复苏血流动力学仍不稳定,同时存在无尿的重症患者,或者存在ACS(腹腔间隔室综合征)的患者,推荐CHF/CHDF治疗,但SAP患者如果不存在上述情况,CHF/CHDF疗效不确定,因此不推荐对所有病例常规使用CHF/CHDF治疗。

9. 腹腔间隔室综合征(ACS)的处理 大量液体复苏、病情极其严重、存在肾脏和肺部并发症、CT发现多区域液体积聚的患者,发生ACS将增加其死亡率,因此推荐对这部分患者进行连续腹腔压监测。

10. 局部并发症处理 当临床症状和血液检查结果恶化时,应考虑发生胰腺感染坏死,不必为了明确诊断而常规使用细针穿刺抽吸检查,应综合评估临床表现和CT结果进行判断。如果发现一般情况恶化,从诊断和治疗考虑,应该给予经皮穿刺引流或者经内镜引流。如果经皮穿刺引流(腹膜后引流)或内镜下引流未能改善病情,应进行坏死组织清除,推荐内镜下坏死组织清除术或经后腹膜入路坏死组织清除。

二、重要更新

1. 预防性使用抗生素 急性胰腺炎早期预防性使用抗生素一直存在争议。2013年美国指南中明确指出预防性使用抗生素无临床获益,然而,2015年日本指南中,早期预防性应用抗生素在急性重症胰腺炎及急性坏死性胰腺炎的人群中具有肯定的临床作用。对两个指南的不同观点进行深入分析发现,2015年日本指南更有明确的分层推荐意见:轻、中型胰腺炎不适宜预防性抗感染治疗;重症急性胰腺炎与坏死性胰腺炎预防性抗生素治疗则能改善临床预后。

2015年日本指南之所以能够提出更细化、更具临床参考价值的推荐意见,主要依据是一项对急性坏死性胰腺炎进行预防性抗感染治疗的Meta分析[4]。该Meta分析共收录了6篇RCT研究、总病例数达397例,涉及病例为重症急性胰腺炎或急性坏死性胰腺炎,其研究结果提示:①对照组死亡率14.4%,预防性抗感染治疗组的死亡率为7.4%,较对照组显著下降(OR 0.48;95%CI 0.25~0.94);②在发病48~72小时内进行早期预防性抗感染治疗组死亡率为16.3%,对照组为25.1%,差异同样具有统计学意义(OR 0.55;95%CI 0.33~0.92)。

关于预防性抗真菌治疗方面,两个指南均无正面的支持依据及推荐意见。

2. 并发症及其治疗 2015年日本指南中,并发症及其治疗是比较突出的更新部分之一。相对于2013年美国指南,2015年日本指南对胰腺炎并发症及其治疗的更新主要体现在腹腔间隔室综合征(ACS)及肾功能支持两方面,并根据相关的循证医学依据对其治疗给出了相应的推荐意见。

(1) 腹腔间隔室综合征:腹腔间隔室综合征是急性胰腺炎治疗过程中最常见也是最重要的并发症之一。2015年日本指南首次将腹腔间隔室综合征列入胰腺炎的治疗指南中,其主要内容基本引自腹腔间隔室综合征世界协会(WSACS)[5-7]。该部分内容包括ACS的病理生理改变、诊断及分级标准、治疗的主要策略及腹腔压力的控制目标。相关内容与WSACS的相应部分比较未有更新,在此不再赘述。

(2) 连续性血液滤过CHF/CHDF:随着床旁血液净化技术在重症医学的普及,肾脏替代治疗在胰腺炎治疗过程中的应用也引起越来越多关注。对于这个问题,2015年日本指南明确提出CHF/CHDF仅推荐用于即使经过早期充分液体复苏、血流动力学仍不稳定同时存在无尿的重症患者,或者存在ACS的患者。支持这个推荐意见的研究,强调了CHF/CHDF在降低腹腔压力方面的作用[8,9],而清除炎症介质、控制炎症反应的作用尚无明确临床证据支持。

3. 外科治疗 急性胰腺炎外科干预治疗具有极高的风险,因此既往关于胰腺炎外科治疗方面的观点均较为保守。2013年美国指南关于急性胰腺炎外科治疗方面仅仅对于胆源性或者合并胆道原发疾病的胰腺炎病例推荐外科治疗。近年随着微创外科、超声诊断技术及CT影像分辨技术的提升,外科治疗已不再局限于开腹手术等创伤大的干预方式。在日本指南中,更多涉及微创介入干预:①经皮引流以及内镜下引流[10-13]是目前主要推荐的介入干预途径;②对于微创干预无法达到外科治疗目的的病例,推荐通过视频辅助下[14]后腹膜入路进行坏死物质清创术。无论何种微创干预方式,经后腹膜入路的介入方法[15,16]更能减少相关并发症。

三、胰腺炎的集束化治疗

为了更好地将指南应用于临床,2015年日本急性胰腺炎治疗在更新相关推荐意见的同时,结合既往急性胰腺炎治疗的原则,总结出下述集束化的治疗方案:

1. 一旦确诊急性胰腺炎,24小时内利用JSS评分系统对其严重程度进行评分,并在24~48小时后重新评估。

2. 急性重症胰腺炎(SAP)病例,应在确诊3小时内转送至具有相应治疗能力的医疗机构进行进一步治疗。

3. 必须利用一切医疗信息(如病史、血液检验、查体及影像学等)在发病3小时内明确胰腺炎的病因。

4. 对于胆源性胰腺炎合并胆囊炎或者黄疸不退(加重)的患者,早期应考虑进行ERCP+ES(内镜下括约肌切开术)。

5. 所有具备SAP治疗能力的医疗机构均应在起病3小时内对患者进行增强CT扫描,对病灶范围内无增强的区域进行充分检查,同时依据CT结果对疾病的严重程度进行临床分型。

6. 发病48小时内应进行充分的液体复苏及必要的监测,并维持平均动脉压在65mmHg以上、尿量>0.5ml/(kg•h)。

7. 注意实施必要的镇痛治疗。

8. SAP患者应在48小时内给予广谱预防性抗感染治疗。

9. 起病48小时内无论是否具有肠蠕动,均应实施小剂量的肠内营养(优先考虑进行空肠营养)。

10. 对于胆源性胰腺炎,一旦症状有所缓解,尽早进行胆囊切除。

参考文献

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2. Yokoe M,Takada T,Mayumi T,et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis:Japanese Guidelines 2015. J HepatobiliaryPancreatSci,2015,22:405-432.

3. Isaji S,Takada T,Mayumi T,et al. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015:revised concepts and updated points. J HepatobiliaryPancreatSci,2015,22:433-445.

4. Ukai T,Shikata S,Inoue M,et al. Early prophylactic antibiotics administration for acute necrotizing pancreatitis:a meta-analysis of randomized controlled trials. J HepatobiliaryPancreatSci,2015,22:316-321.

5. Malbrain ML,Cheatham ML,Kirkpatrick A,et al. Results from the International Conference of Experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome I Definitions. Intensive Care Med,2006,32:1722-1732.

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7. Davis PJ,Eltawil KM,Abu-Wasel B,et al. Effect of obesity and decompressive laparotomy on mortality in acute pancreatitis requiring intensive care unit admission. World J Surg,2013,37:318-332.

8. Pupelis G,Plaudis H,Zeiza K,et al. Early continuous veno-venous haemofiltration in the management of severe acute pancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension:retrospective review of 10 years’ experience. Ann Intensive Care,2012,2:S21.

9. Xu J,Tian X,Zhang C,et al. Management of abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis patients with early continuous veno-venous hemofiltration. Hepatogastroenterology,2013,60:1749-1752.

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陈娟,副主任医师,中山大学附属第一医院重症医学科重症一科主任,广东省医学会重症医学分会委员、广东省医师协会委员。擅长创伤及围术期各种复杂、危重、疑难并发症的抢救治疗,在严重全身感染、急性肾损伤与连续性血液净化、循环功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎、凝血功能障碍、多器官功能障碍的综合诊治、重症病人的营养支持及肝移植围术期管理等方面具有丰富的临床经验。

 

 

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者:陈娟,中山大学附属第一医院重症医学科重症一科主任;江智毅
编辑:环球医学资讯贾朝娟
 

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