一、Parks术的简介

如何使低位直肠癌患者既得到根治性切除，又保留肛门括约肌的功能，从而获得较长的生存期和较高的生活质量，是胃肠外科医生经常面对和必须思考的问题。低位直肠癌保肛术的实质是保留肛管直肠环的完整性和保持健全的括约肌功能和感觉反射。在不影响根治性切除的基础上，合理选择和开展保留肛门及其括约肌功能的直肠癌根治术是目前外科治疗直肠癌的一个重要发展方向。近年来对直肠癌的研究发现，直肠远端浸润多在1cm以内，欧美、日本和国内专家均将直肠肿瘤远侧肠管切除的安全距离定为2cm。据此，切除距齿状线3～4cm的超低位直肠癌不仅可以达到直肠癌根治目的，还可保留患者肛门。低位直肠癌由于特殊的解剖位置以及同生殖泌尿器官特殊的毗邻关系，给保肛手术增加了一定的难度。虽然双吻合器的应用为低位直肠癌增加了保肛的机会，但对骨盆狭窄及肥胖患者闭合器很难在盆底肌平面切断闭合直肠。

Parks于1982年提出经腹直肠癌切除、经肛门结肠肛管吻合的术式（Parks手术），能最大限度地改善患者术后排便控制和感觉功能，至今一直被外科医生所推崇。此方法腹部操作与Miles手术相同，腹腔手术组充分游离直肠的前后壁及侧壁，直达肛提肌平面，于肛提肌上方0.5cm切断直肠。会阴手术组以电刀于在齿状线上方1cm将直肠黏膜切开、剥离直肠黏膜达内括约肌上缘，并保留3cm的直肠肌管，肿瘤近段肠管切除范围视乙状结肠长度决定。吸收线间断缝合结肠断端全层与齿状线黏膜及肌层，吻合口位于肛管上缘或齿状线。是否行预防性造口，未作要求，多数学者建议行预防造口。Parks等应用此术式治疗76例低位直肠癌患者，发现患者总生存率与Miles手术相仿，但因为保留了患者的肛门功能，患者生活质量明显提高。

近年来由于腹腔镜手术的发展和腹腔镜结直肠手术的肿瘤根治性、手术安全性得到国内外研究的证实。腹腔镜下的Parks手术已被国内外学者应用在直肠癌的保肛治疗（图1）。腹腔镜Parks手术在低位直肠癌中的优势，是能将直肠细致游离到盆底肛提肌水平；腹腔镜下操作有利于结肠脾曲的游离以保证结肠能被下拉到肛管，而不需要增大腹部的创口；通过腹腔镜的放大作用能精细解剖分离，有利于盆腔自主神经的保护；在保证根治的前提下使患者的肛门括约肌控制力、排尿及性功能都能得以相当程度的保存。这些操作在狭小的骨盆内，对开腹手术而言是相当困难的。

图1 Parks手术示意图

不管是开放的或是腹腔镜下的Parks手术，其主要并发症是吻合口瘘和盆腔感染，主要原因是吻合口血供欠佳和吻合口张力较大，虽然预防性造口可减少吻合口瘘发生率，却给患者增加了二次手术的心理和经济负担。另外，肛门的控便功能依赖于直肠肌环、直肠周围的自主神经以及直肠黏膜的神经感受器等功能的完整性，Parks手术由于保留了肛门内括约肌的完整，可以维持静息状态下肛管压力和张力，保持了肛管呈闭合状态，从而防止大便失禁，但术后患者排便缺乏规律性。国外研究报道Parks手术后有12%患者主诉肛门紧迫感，而20%患者抱怨排便次数明显增多。上述因素限制了Parks手术在临床的进一步推广。而TME观念的提出、吻合器技术的改进使低位、超低位直肠癌患者行Dixon手术成为可能，所以Parks手术临床应用有下降趋势。

二、Parks术的适应证

无论何种手术的保肛术式都应首先考虑肿瘤的根治性，以牺牲肿瘤的根治性来换取保留肛门功能是不可取的。Parks手术的应用原则上应在保证完整切除局部病灶和区域淋巴结的前提下，切除肿瘤远侧2～3cm正常肠管后，如盆底肌上残留长度不足2cm或虽长于2cm但又无条件或无法使用双吻合器即可采用本手术。

目前认为符合下列条件者适合Parks手术。

1.病理确诊为高、中分化的腺癌。
2.直肠指诊肿块活动度大，肿瘤占据肠管周径小于1/2。
3.直肠腔内B超及MRI检查提示直肠周围组织无浸润。
4.肿瘤下缘距齿状线在3～5cm范围内。

三、Parks术中盆腔自主神经保护的注意事项

国内外研究（包括Parks团队的研究）均未对Parks手术相关的排尿障碍、性功能障碍进行总结报道。但因Parks手术的腹部操作部分与Miles手术相同，故术中对盆腔自主神经保护也应遵循相同原则：

1.无论是开腹手术或腹腔镜手术，对低位直肠癌的切除范围及淋巴结清扫范围应遵循全直肠系膜切除的原则（TME）。

2.术中对盆腔自主神经的保护应遵循以下操作。

（1）准确找到并进入Toldt间隙，避免将骨盆神经及腹下神经离断：在切开腹膜窗口进入间隙之后，需再次确认是否处于正确的层面。直肠系膜面较为光滑规则，与神经之间缺乏实质性的粘连，稍推即可开；而神经与后方骶骨筋膜之间有多支盆内脏神经相连，如疑误入此层面时，切不可轻易切断此类可疑神经束，需在该层面前后仔细辨认之后，觅及正确的直肠系膜光滑面，再继续向上向下分离。

（2）腹主动脉丛的保护：在结扎肠系膜下动脉时容易损伤腹主动脉丛，当向上牵拉乙状结肠时，肠系膜上动脉距离腹主动脉丛的距离变大，距离肠系膜下动脉根部1～1.5cm结扎，可以避免损伤腹主动脉丛。

（3）腹下神经保护：游离直肠后方时，应在疏松网状结构上方，紧贴直肠光滑系膜，锐性往下分离，避免损伤疏松网状结构下方的上腹下丛、左右腹下神经。

（4）下腹下丛保护：切断侧韧带时，应紧贴直肠系膜切断直肠侧韧带，可以避免损伤外侧下腹下丛，而又不会造成出血。

（5）下腹下丛传出支保护：邓氏筋膜外侧部，紧贴精囊和前列腺外缘，可见来自于下腹下丛发出的支配精囊腺和前列腺的神经走行于此，还有精囊腺和前列腺的滋养小血管。游离下段直肠前方时，应保护精囊腺包膜和邓氏筋膜的完整性（亦即在直肠前间隙锐性分离），紧贴直肠系膜在疏松网状结构下方游离。可避免术中出血，术后排尿和性功能障碍。

操作过程中需要注意三点：①游离过程中注意保持盆筋膜壁层与直肠深筋膜二者的完整性，始终使盆腔自主神经丛位于完整的筋膜后方；②男性精囊腺及女性阴道上部的前外侧存在神经血管束，手术中需注意保护，这些结构位于邓氏筋膜前方；③为避免损伤盆自主神经，手术中应准确进入邓氏筋膜后方的间隙。

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知识来源
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作者：刘健培教授，中山大学附属第三医院胃肠外科

专家简介
刘健培，副主任医师，硕士生导师。从事胃肠外科临床工作18年，对胃癌、结直肠癌、胃肠间质瘤、痔疮和疝的诊治有丰富临床经验。擅长胃肠、肛肠良恶性疾病微创手术治疗，包括胃肠恶性肿瘤腹腔镜根治手术、结直肠息肉双镜联合切除手术、经自然腔道取标本胃肠肿瘤微创手术（NOSES）。提倡加速康复外科理念和术后胃肠功能保护。