高脂血症性急性胰腺炎占急性胰腺炎病因的1%~10%，已成为继酒精性和胆源性之后的发病因素。研究证实，患者血清甘油三酯水平与急性胰腺炎持续脏器功能不全独立相关，随着甘油三酯的升高，脏器功能不全的发生率也相应升高［1］。因此，针对高脂血症进行规范化治疗是遏制这类胰腺炎发展的重要措施。

一、高脂血症性急性胰腺炎的发病机制

高脂血症引发胰腺炎的机制目前尚不清楚。但综合目前证据提示甘油三酯（triglyceride，TG）的分解形成的游离脂肪酸（free fatty acids，FFAs）对胰腺腺泡细胞和毛细血管的损伤作用，血液中高乳糜微粒浓度引起的胰腺内微循环障碍和腺泡细胞内质网功能紊乱，以及囊性纤维化跨膜传导调节因子、脂蛋白E等特殊基因的异常，都可能是高脂血症性急性胰腺炎的发病机制［2］。血清甘油三酯水平与急性胰腺炎时持续器官功能不全独立相关，而且随着甘油三酯的升高，器官功能不全的发生率也相应地升高［1］。因此，在规范化治疗急性胰腺炎的基础上，迅速降低甘油三酯水平以减少游离脂肪酸的产生成为治疗的关键。

二、血浆置换在治疗高脂血症性急性胰腺炎中的地位

对于确诊高脂血症性急性胰腺炎的患者，胰岛素和肝素是降低甘油三酯的常用药物，但并没有充分的证据表明胰岛素和肝素对治疗高脂血症性胰腺炎有确切的疗效［1，3，4］。血浆置换作为治疗重症高脂血症胰腺炎患者的重要手段，可起到降低血脂、去除炎症介质及免疫调控的作用，现已受到越来越多的临床重视。在2013年美国血液净化学会（ASFA）治疗性血液净化临床实践指南中，血浆置换治疗高脂血症胰腺炎为Ⅲ类指征（即血浆置换并非为该疾病的最优化治疗，需进行个体化选择），证据等级为2C［5］。

由于高脂血症是影响疾病严重程度的重要因素，尽快降低血脂水平是治疗策略的重点。血浆置换和双重滤过血浆置换都能有效的降低甘油三酯水平。2015年Galan证实双重滤过血浆置换治疗4个甘油三酯＞1000mg/dl的高脂血症性急性胰腺炎患者，治疗前平均甘油三酯水平为3136mg/dl（1306~6693mg/dl），平均置换次数为2.1次（1~3次），治疗后平均甘油三酯降至428mg/dl（169~515mg/dl），且最后一次置换后甘油三酯下降率达89.09%（2794mg/dl，945~6198mg/dl）［6］。在一项111例血浆置换治疗高脂血症胰腺炎的观察性研究中，血浆置换治疗后患者甘油三酯平均下降59%，从（44±31）mmol/L降至（18±15）mmol/L，而保守治疗甘油三酯仅下降27%，血浆置换的降脂效率明显高于保守治疗（P＜0.001）［7］。

荟萃分析总结血浆置换疗法也得出有益的结论。Click等［8］总结74篇文献，对共计纳入的301位血浆置换治疗高脂血症胰腺炎患者进行统计分析，发现血浆置换治疗后患者血脂水平有明显下降，其中甘油三酯下降85.4%（P＜0.001），胆固醇下降68.6%（P＜0.001）。Valdivielso等［2］总结了近10年来病例数在5例以上的文献，发现高甘油三酯急性胰腺炎患者在单次血浆置换后甘油三酯下降率达49%~80%。同样，He等［9］发表的一篇关于高脂血症胰腺炎降脂治疗的荟萃分析报道，治疗性血浆置换和双重滤过血浆置换对清除致病物质具有良好的效果。血浆置换疗法可能改善此类患者的预后。

在一项小样本的双重滤过血浆置换治疗高脂血症性胰腺炎的病例报告中，研究人员比较了患者治疗前与治疗后的APACHEⅡ评分，发现患者从治疗前的平均6分（3~8分）降至治疗后的0.5（0~3）分，结果有显著差异（P=0.028）［6］。但该研究样本量小，且没有对照，不排除患者病情改善是由于其他原因的影响。

2015年Click从74篇文章中提取出301例血浆置换治疗高脂血症性胰腺炎患者的数据，有47%的患者使用血浆置换治疗，其中有94.4%的患者被认为病情有改善，改善标准主要包括临床症状（66%）、实验室检查（61.8%）、器官功能（24.3%），其他改善指标包括疾病严重程度评分（6.9%）及影像学检查（4.2%）等［8］。然而该研究同样缺乏对照，并且不能提供反应器官功能以及疾病严重程度的确切检查指标，因此对于血浆置换疗法改善病情的结论尚需更多客观严谨的临床试验来证实。

血浆置换对患者住院时间及是否复发均有影响。Chang等［10］完成的一项病例对照研究中，纳入48名甘油三酯＞1000mg/dl需血浆置换治疗的患者，试验组为有急性胰腺炎发作的患者，对照组为无症状但有急性胰腺炎病史的患者，并将每个组按是否进行双重滤过血浆置换治疗分为两个亚组。证实在36名高脂血症胰腺炎患者中，接受双重滤过血浆置换治疗的患者比未接受双重滤过血浆置换治疗的患者血甘油三酯水平明显降低，前者的中位住院天数比后者明显缩短（5天vs. 10天，P＜0.001）。在12名无症状但有胰腺炎病史的患者中，之后的2年随访期间，接受过预防性双重滤过血浆置换治疗的6名患者无1人复发，且甘油三酯都在5000mg/dl之下。而未接受预防性双重滤过血浆置换治疗的6名患者中，有5名患者的甘油三酯曾高于5000mg/dl，3名患者出现急性胰腺炎复发。因此预防性双重滤过血浆置换治疗高脂血症能减少急性胰腺炎复发率（P=0.046）。除此之外，该研究还发现对于甘油三酯＞5000mg/dl的急性重症胰腺炎患者，接受双重滤过血浆置换治疗（n=11）比不接受双重滤过血浆置换治疗（n=14）的患者住院天数更短（5天vs. 11天，P=0.012），并发症发生率更低（0% vs. 5%，P＜0.001）。

从应用血浆置换治疗重症急性胰腺炎的时机角度，有研究指出［7］，按患者发病距血浆置换治疗否超过36小时分为早治疗组合和晚治疗组，结果发现两组病死率无统计学差异（7% vs. 6%，P=0.79）。而在重症患者（APACHEⅡ评分≥8）中，早治疗组和晚治疗组的死亡率也没有统计学差异（38% vs. 29%，P=0.85）。从该研究的结论看，治疗时间早晚似乎并不影响预后。但仍需大规模高质量的RCT研究作为证据。

三、血浆置换治疗高脂血症性胰腺炎的注意事项

1. 抗凝方法 不同抗凝方式可能与血浆置换的疗效有关。Gubensek等［7］完成的一项大规模单中心队列研究，纳入103位不同患者，共111次高脂血症急性胰腺炎发作并用血浆置换进行治疗的案例，结果发现，在血浆置换治疗的过程中，死亡患者的枸橼酸使用率明显低于存活患者，枸橼酸抗凝组死亡率明显比肝素抗凝组死亡率低（1% vs. 11%，P=0.04），而以血钠离子、APECHEⅡ评分、枸橼酸抗凝为变量进行logistic回归分析，结果表明APACHEⅡ评分（b=1.08，P=0.018）和枸橼酸抗凝（b=-6.05，P=0.049）都是预测预后的独立因素，分别提示预后不良和预后良好。原因可能在于枸橼酸抗凝导致体外低钙血症，这降低了需要通过钙离子激活的炎症因子通路的激活，结果降低白细胞和补体在滤器表面的激活，滤器的生物相容性更好。

2. 治疗前的甘油三酯水平 并非甘油三酯水平越高预后越差。Gubensek等［7］的研究中，所有患者血浆置换治疗前的中位甘油三酯水平为47.4mmol/L，研究者以47mmol/L为界限将患者分为低甘油三酯组和高甘油三酯组，结果发现两组死亡率无统计学差异（2% vs. 9%，P=0.10），两组住院时长也无明显差异［（22±18）vs.（19±20），P=0.36］。患者纳入研究时的甘油三酯水平与住院时长无关（r2=0.002，P=0.60）。

综上所述，血浆置换治疗高脂血症胰腺炎的相关研究多集中在小样本的病例报告或回顾性研究，未来还需更多科学客观的证据来对血浆置换治疗高脂血症胰腺炎的疗效做出评价。

参考文献

1. Nawaz H，Koutroumpakis E，Easler J，et al. Elevated Serum Triglycerides are Independently Associated With Persistent Organ Failure in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology，2015，110（10）：1497-1503.

2. Valdivielso P，Ramirez-Bueno A，Ewald N. Current knowledge of hypertriglyceridemic pancreatitis. European Journal of Internal Medicine，2014，25（8）：689-694.

3. Wu BU，Banks PA. Clinical management of patients with acute pancreatitis. Gastroenterology，2013，144（6）：1272-1281.

4. Scherer J，Singh VP，Pitchumoni CS，et al. Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis：an update. Journal of clinical gastroenterology，2014，48（3）：195-203.

5. Schwartz J，Winters JL，Padmanabhan A，et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis：the sixth special issue. Journal of clinical apheresis，2013，28（3）：145-284.

6. Galan Carrillo I，Demelo-Rodriguez P，Rodriguez Ferrero ML，et al. Double filtration plasmapheresis in the treatment of pancreatitis due to severe hypertriglyceridemia. Journal of clinical lipidology，2015，9（5）：698-702.

7. Gubensek J，Buturovic-Ponikvar J，Romozi K，et al. Factors affecting outcome in acute hypertriglyceridemic pancreatitis treated with plasma exchange：an observational cohort study. PLoS One，2014，9（7）：e102748.

8. Click B，Ketchum AM，Turner R，et al. The role of apheresis in hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis：A systematic review. Pancreatology，2015，15（4）：313-320.

9. He W，Lu N. Emergent triglyceride-lowering therapy for hypertriglyceridemic pancreatitis. Hepato-Gastroenterology，2015，62（138）：429-434.

10. Chang CT，Tsai TY，Liao HY，et al. Double Filtration Plasma Apheresis Shortens Hospital Admission Duration of Patients With Severe Hypertriglyceridemia-Associated Acute Pancreatitis. Pancreas，2016，45（4）：606-612.

陈敏英，副主任医师，硕士生导师，于中山大学附属第一医院重症医学科工作，兼任中华医学会重症医学分会第二届青年委员会委员、广东省医学会肠外肠内营养学分会危重病营养学组委员、广东省肝脏病学会器官移植专业委员会委员。精通重症医学领域各项理论及进展，熟练掌握重症医学各项技能。具有丰富的临床工作经验，对严重感染、休克、ARDS、多器官功能障碍综合征、肝移植术后管理等有较深的造诣。