食管癌微创手术的体位经历了一个长期发展变化的过程。1992年英国胸外科医师Cuschieri教授，最早开展胸腔镜食管癌切除术时采用的是左侧卧位，其与传统开放手术的体位一致，外科视野也基本相同。在之后的十多年间，外科医师们普遍遵循了这一体位方法。然而随着微创手术经验的积累，有学者开始尝试新的体位。尤其是印度医师Palanivelu教授，在2006年报道了一百多例俯卧位下胸腔镜食管癌切除术的成熟经验，并且取得了更加良好的临床效果。从此，俯卧位及综合了两者优点的侧俯卧位的方法，开始得到了越来越多的应用。

一、左侧卧位

1.麻醉和体位

通常采用双腔气管插管、全身复合麻醉。术中采用右单肺通气。患者90°左侧卧位（图1）。

图1 左侧卧位的胸腔镜食管癌切除术

2.胸壁穿刺点位置的选择

四个操作位点分部如下：①腋中线第7肋间（腔镜观察孔）；②腋前线第6肋间（主操作孔）；③腋前线第3肋间（主操作孔）；④肩胛下角旁第5肋间（助手操作孔）。

3.优缺点及评价

左侧卧位是最经典的体位，其优点是为广大胸外科医师所熟悉，手术者的视线和范围与开放手术基本一致。对于刚刚从事胸腔镜食管癌切除的医师来说，比较容易上手。同时可以迅速中转为开胸手术，有利于保证手术的安全性。

左侧卧位的缺点是：①对于麻醉的要求较高（双腔气管插管），麻醉准备时间较长；②术中仅仅依靠左侧单肺通气，对于患者的肺功能要求较高；③术中对于右肺的牵拉容易造成肺损伤；④由于食管左侧的部位尤其是左喉返神经的显露较为困难，不利于该区域淋巴结的清扫。

二、俯卧位

1.麻醉和体位

通常采用单腔气管插管、全身复合麻醉。术中采用双肺通气（必要时注入低压的二氧化碳人工气胸）。患者接近180°的俯卧位（图2）。

图2 俯卧位的胸腔镜食管癌切除术
A.俯卧位；B.俯卧位时的器械关系

2.胸壁穿刺点位置的选择

 四个操作位点分部如下：①腋后线第7肋间（腔镜观察孔）；②腋中线第6肋间（主操作孔）；③肩胛线第九肋间（主操作孔）；④肩胛下角旁第5肋间（主操作孔）。

3.优缺点及评价

俯卧位时，由于重力的作用可以使肺自然下垂，因此食管床尤其是左喉返神经区域的显露更为理想，并因此避免了术中对术侧肺组织的牵拉和挤压，减少了肺损伤的发生。如配合人工气胸，可以避免双腔插管单肺通气。

但该体位最大的缺点是一旦术中需要转开胸，要变换体位重新消毒铺巾。同时体位改变可能给初学者带来解剖结构的不适应，造成手术风险的增大和学习曲线的延长。

三、侧俯卧位

1.麻醉和体位

通常采用单腔气管插管、全身复合麻醉。术中采用双肺通气（必要时注入低压的二氧化碳人工气胸）。患者135°左侧卧位（图3）。

图3 侧俯卧位的胸腔镜食管癌切除术
A.放置后的基本体位；B.将手术床向腹侧摇转15°~20°，胸部手术时的体位；C.紧急中转开胸时的体位（将手术床迅速向患者背侧摇转）

2.胸壁穿刺点位置的选择

 四个操作位点分部如下：①腋中线第7肋间（腔镜观察孔）；②肩胛线第8（或9）肋间（主操作孔）；③腋中线第3肋间（主操作孔）；④肩胛下角旁第5肋间（主操作孔）。

3.优缺点及评价

复旦大学附属中山医院胸外科首创了侧俯卧位（dorsolateral position）胸腔镜食管手术，结合了上述两种体位的优点。在放置体位时先将患者摆放成侧卧向腹侧前倾45°，手术时再将手术床向腹侧摇转15°~20°，使患者的矢状面与水平线约成30°。手术操作按俯卧位方法进行，如需要转开胸，可向患者背侧摇转手术床，即可满足侧胸切口的需要。该体位既具备俯卧位暴露好的优势，又解决了俯卧位无法转开胸的缺点，能够满足绝大多数腔镜食管手术的需要，目前已经推广至国内许多家单位应用，取得了安全良好的临床效果。

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来源：《食管癌微创外科手术教程》

谭黎杰教授

谭黎杰，教授，主任医师，博士生导师，复旦大学附属中山医院胸外科主任、食管外科主任、食管癌中心主任。

学术职称：
美国外科医师协会会员（FACS）
美国胸外科学会会员（AATS Member）
中华医学会胸心血管外科分会食管疾病学组委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会常委
中国医师外科医师分会食管外科专家委员会委员
中国医师协会内镜医师分会理事
海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会胸外科分会常委
中国医疗保健国际交流与促进会胸外科分会常委
中国食管疾病学会(CSDE)常委
CSCO食管癌专家委员会委员
CSCO胸腺肿瘤专家委员会常委
中华消化外科“菁英会”食管外科组组长
上海医学会胸外科分会常委
上海市抗癌协会胸部肿瘤分会微创学组组长
上海市医学会肿瘤专业分会胸部肿瘤学组委员
上海市中西医结合学会胸外科分会常委

参加ISDE、ITMIG等多个国际性学术组织。担任“中华胸外科杂志”、“中国微创外科杂志”等多本杂志编委以及“JTCVS”、“ATS”等胸外科权威杂志审稿人。主编“单孔胸腔镜手术”（中英文），副主译“Atlas of Minimally Invasive Esophagectomy”、参加20多本专业书籍编写。发表论文80余篇、其中SCI论文20余篇。多次受邀在AATS、STS、ISDE、JES等国际大会报告。作为第一完成人获上海市科技进步二等奖和上海市医学科技三等奖各1次。连续多年入选“top10dr”中国名医百强榜。长期致力于微创肺外科和食管外科的技术革新和推广。

擅长方向：在微创肺外科领域，近年来着重以单孔胸腔镜技术为特色，广泛开展单孔肺叶、肺段以及袖式切除等手术。在微创食管外科领域，是俯卧位胸腔镜手术和精细化纵隔淋巴结清扫的倡导者，并且广泛开展了新辅助治疗后的微创手术。造福广大患者的同时，为中国微创胸外科赢得了国际声誉。
 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：谭黎杰教授，复旦大学附属中山医院胸外科
编辑：环球医学资讯常路