病例介绍

主诉 乏力、腰痛1年，跌倒后右上肢活动受限、疼痛1天。

现病史 患者于1年前出现乏力、腰部和背部疼痛，以活动后更明显，但能忍受，未曾诊治，1天前走路时不慎摔倒，之后出现右上肢活动受限、疼痛。

患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠尚可。小便无力，有时有排尿困难和尿流变细、中断。偶有便秘。体重变化不明显。

既往史 冠心病史10年，长期服用单硝酸异山梨酯和肠溶阿司匹林。高血压病史3年，无肝炎、结核病史，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。

家族史 有冠心病和高血压家族史。

个人史 生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，吸烟每日10～20支，饮酒，平均每日100ml，爱人及子女均体健。

既往用药史 入院前一直应用单硝酸异山梨酯、肠溶阿司匹林和硝苯地平控释片、辛伐他汀。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性，70岁，身高178cm，体重80kg，发育正常，营养中等。被动体位，神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒0℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 150／80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率76次／分，偶可闻及期前收缩，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱无畸形，各椎体无压痛，右上肢活动受限、手腕局部疼痛、肿胀，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动弱。

神经系统 生理反射存在，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒血生化示血钙1.98mmol／L，血磷1.4mmol／L，碱性磷酸酶130 U／L，钾4.0mmol／L，钠141mmol／L，氯100mmol／L。血脂示胆固醇4.5mmol／L，LDL‐C 3﹒6 mmol／L。

2﹒血常规WBC 8﹒5×109／L，RBC3.5×1012／L，HGB10g／L。

3﹒心电图 窦性心律，偶发室性早搏，V4～V6导联T波低平。

4﹒尿常规 尿蛋白（±），余未见异常。

5﹒肝功能ALT 50U／L，AST 46U／L，A1b 3﹒2g／L。

6﹒肾功能 尿素氮9.5mmol／L，肌酐128μmol／L。

7﹒右上肢拍片 右桡骨远端骨折，骨质疏松。

入院诊断

1﹒老年性骨质疏松症 右桡骨远端骨折。

2﹒冠心病。

3﹒高血压2级，高危。

诊疗经过 住院后根据患者为老年男性，年龄70岁，有腰痛病史1年，跌倒后右上肢活动受限、疼痛1天，院外右上肢拍片：右桡骨远端骨折，骨质疏松。所以诊断为老年性骨质疏松症，右桡骨远端骨折，给予了以下治疗：

手法复位

前臂石膏功能位固定

戒烟、戒酒

高钙、高蛋白、低盐饮食

维D钙咀嚼片600mg bid po

阿仑膦酸钠70mg每周1次po

因为患者年龄较大，有摔倒史，所以在给予上述治疗的同时，进行了骨盆和胸腰椎拍片、下肢骨骼拍片以及颅脑CT，结果提示髋骨及各椎体骨质疏松，未见颅内出血和硬膜下血肿。髋骨和脊椎骨BMD检测示T＜－2.5，常规查肝、肾功能正常、肾上腺功能和甲状腺、甲状旁腺功能均在正常范围。所以患者老年性骨质疏松症诊断明确。

出院诊断

1﹒老年性骨质疏松症 右桡骨远端骨折。

2﹒冠心病。

3﹒高血压2级，高危。

4﹒前列腺增生症。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 老年男性患者，年龄70岁，1年前出现乏力、腰部和背部疼痛，以活动后更明显，1天前走路时不慎摔倒，之后出现右上肢活动受限、疼痛。患者有冠心病和高血压病史。

2﹒查体 右上肢局部疼痛，活动受限。身高与年轻时比较缩短2cm。

3﹒钙、磷、碱性磷酸酶正常。

4﹒肝、肾功能、甲状腺激素、甲状旁腺激素、24小时尿游离皮质醇均在正常范围。

5﹒胸腰椎正侧位 中轴骨骨质疏松；骨盆拍片髋骨骨质疏松；右上肢拍片示右桡骨远端骨折。

6﹒ECG窦性心律，偶发室性早搏，V4～V6导联T波低平。

7﹒胸片 主动脉弓突出，心肺膈未见异常。

8﹒腹部超声 肝、胆、脾未见异常，前列腺增大。

用药分析与药学监护

老年性骨质疏松症是原发性骨质疏松症的一种，是老年人的常见疾病，如果出现骨折会严重影响患者的生命和健康。以70～80岁者为发病高峰年龄。如果发生骨折，以髋部骨折为最多见和最严重，其次为骨盆和胫骨近端，但可发生于任何部位。脊椎骨折可导致脊椎和胸部畸形、身材变矮，伴进行性加重的腰背疼痛和活动受限。治疗上应该包括骨质疏松的治疗和骨质疏松性骨折的治疗。

1﹒骨质疏松症的治疗

（1）调整饮食：

嘱患者食用富含钙质的饮食，以增加钙质的摄入；建议患者低钠饮食，不仅可以减少尿钙排出，而且也有利于对高血压患者的血压控制；适当增加蛋白质的摄入；戒烟忌酒，减少咖啡的饮用。

（2）加强运动和锻炼：

提高定向力和平衡能力，减少或防止患者跌倒。

（3）维生素D和钙剂的补充：

老年人每日饮食中钙剂的含量为400mg，远达不到机体对钙质的生理需求（1 000mg），所以对于老年人要补充钙剂。另外，因为老年人的户外活动减少，日照时间缩短，所以为了促进钙的吸收，在补充足量钙剂的同时，要补充维生素D，每日维生素D的补充量为400～800I U。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。但应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。该患者补充了钙尔奇D，不仅补充了钙剂，而且补充了维生素D。

服钙剂和维生素D制剂时，应定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量，谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。

（4）双膦酸盐类药物：

双膦酸盐是焦磷酸盐的活性类似物，是骨矿化内源性生理抑制剂，与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上，抑制破骨细胞的能力，从而抑制骨吸收，阻止骨丢失。但长期过量应用双膦酸盐会抑制新合成的骨基质矿化，抑制骨再建。不同的双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此，临床上不同的双膦酸盐药物使用的剂量及用法有所差别。大样本的随机、双盲、对照临床试验研究表明，阿仑膦酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。目前临床上阿仑膦酸钠的剂型有10mg／片（每日1次）和70mg（每周1次）两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。所以，本例患者选择口服阿仑膦酸钠，1次70 mg，每周1次。

口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、消化不良，可能出现食管炎、食管糜烂、食管溃疡，应用前必须先纠正低钙血症及其他影响矿物质代谢的异常（如维生素D缺乏）。必须在每日第1次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其他饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低其吸收，服用后2小时内不宜服用钙剂、抗酸药及进食高钙食品、橘子汁、咖啡等，并且在服药后至少30分钟之内和当日第1次进食前，患者应避免躺卧。老年患者或伴有轻至中度肾功能不全的患者（肌酐清除率35～60ml／min）不需调整剂量。治疗期间定期复查血尿生化指标（每3个月）、骨密度（每6～12个月），观察疗效并及时调整治疗方案。

2﹒骨质疏松性骨折的治疗

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。理想的骨折治疗是将四者有机地结合起来，不加重局部损伤而将骨折整复，骨折固定应尽可能不妨碍肢体活动。早期功能锻炼以及配合用药，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。

骨折的整复和固定有两种方法，即手术和非手术治疗，应根据骨折的具体部位、损伤程度和患者的全身状况决定。对老年人骨折的整复和固定应以治疗方法简便、安全有效为原则。应选择创伤小、对关节功能影响少的方法，以尽早恢复伤前生活质量为目的，在具体方法上不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织的修复，降低死亡率，减少并发症及残废率。老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面评估全身与局部状况，权衡手术与非手术治疗利弊，作出合理选择。

老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折，且累及关节面，骨折愈合后易残留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定，或外固定器固定。对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。

该患者的桡骨远端骨折采用了手法复位和前臂石膏固定。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：334-338
出版：人民卫生出版社