61岁女性，因“发热、多汗、乏力3天”入院，曾自服“感冒药”无好转。不是感冒而是……

【病例介绍】

患者女性，61岁。因“发热、多汗、乏力3天”于2006年9月23日入院。患者受凉后出现发热多汗，随后感全身乏力，精神差，不思饮食，乏力进行性加重，未测体温，不伴咽痛、咳喘，无吐泻和腹痛，病程中未诉胸闷及心前区疼痛，无尿频、尿急、尿痛、无肉眼血尿，大便正常。自服“感冒药”无好转。

既往史：高血压30余年，最高180/90mmHg，长期服用利血平，血压控制在130/70mmHg左右；糖尿病史4年，未服降糖药。

入院查体：T 38.3℃，P 110次/分，R 21次/分，BP 126/70mmHg，精神差，肥胖体型，皮肤无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及，球结膜水肿，咽红，唇轻度发绀，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺中下部可闻较多中细湿啰音，心浊音界向左下扩大，心率110次/分，心律齐，A2>P2，心尖区可闻收缩期杂音4/6级，腹软，肝脾未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，四肢肌力及肌张力稍差，双下肢无明显水肿，病理征阴性。

入院时辅助检查：
血常规：红细胞3.9×1012/L，血红蛋白124g/L，白细胞11.6×109/L↑，中性粒细胞90%↑，淋巴细胞10%。
血电解质：钾2.9mmol/L↓，钠121.0mmol/L↓，氯89.0mmol/L↓。
肾功能：尿素氮9.1mmol/L↑，肌酐143.9μmol/L↑，尿酸735μmol/L↑。
随机血糖16.8 mmol/L↑，糖化血红蛋白7.0%↑。
肝功能：总蛋白59.6g/L，白蛋白35.1g/L，丙氨酸转氨酶36.0U/L，天冬氨酸转氨酶68.0U/L↑。
血脂：甘油三酯2.2mmol/L↑，总胆固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L。
纤维蛋白原6.7g/L↑。
血、尿淀粉酶、甲状腺功能正常。
血沉：113mm/h↑。
尿常规：　白细胞计数142.5个/μl↑，　尿糖（++），　隐血（+++），　蛋白（+++），　病理性管型16.4个/μl；　尿酮（-）。
胸部X线片：心影增大，呈普大型，双肺淤血，左侧少量胸腔积液。
心电图：窦性心动过速（心率110次/分），左室高电压，V5～6导联ST段下移0.1mV，T波倒置。
入院诊断：1.发热待查：肺部感染？2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高纤维蛋白原血症；5.高脂血症。

诊疗经过：
入院后次日心肌酶升高并呈动态演变详见表1。

表1 心肌酶动态变化

心电图（9月25日）Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅴ4、Ⅴ5、Ⅴ6导联ST段弓背向上抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF q波形成。
冠状动脉造影（9月25日）：左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉均未见明显狭窄及斑块，冠状动脉血流灌注（TIMI）3级。
血培养（9月25日）：金黄色葡萄球菌生长。
超声心动图（9月26日）：左房、右室增大，左室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全，肺动脉压增高（30mmHg）。

修正诊断：1.急性金黄色葡萄球菌性心内膜炎并发急性下壁、前壁心肌梗死、心脏扩大、窦性心动过速、心功能Ⅲ～Ⅳ级；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高纤维蛋白原血症；5.高脂血症。

治疗：入院后根据血培养药敏试验结果，选用左氧氟沙星抗感染，并给予降压、降糖、利尿、控制心室率、改善肾功能、纠正电解质紊乱、补充能量、营养心肌等治疗。因考虑急性心内膜炎，故针对急性心肌梗死仅给予抗血小板治疗，未行抗凝治疗。患者在入院后5天体温恢复正常，心脏收缩期杂音逐渐减轻至2/6级，心室率降至80次/分，肺部啰音消失，血沉下降，尿蛋白（++），病理管型、尿糖、隐血阴性。

9月27日心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6导联ST段较前下降。9月28日上述导联ST段基本回复至基线，T波倒置。10月17日复查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置的T波变浅。

9月26日至10月24日共5次查血常规，红细胞、血红蛋白呈渐进性下降，升高的白细胞及中性粒细胞在治疗过程中逐渐下降至恢复正常。复查心肌损伤标志物恢复正常；10月17日复查超声心动图示左室收缩末期内径、右室内径缩小。两次血培养无细菌生长（9月27日、10月17日）。住院32天，于10月25日好转出院。

【病例讨论】

1.1994年，Duke等制定了感染性心内膜炎的诊断标准。与Von Reyn的诊断标准不同，该标准不但包括了心脏超声检查的结果，而且还引入了主要标准和次要标准的概念。国内研究表明，Duke标准的敏感性和特异性均高于Von Rey标准［1］。根据Duke主要诊断标准：①2次血培养阳性，而且病原菌完全一致；②超声心动图发现赘生物、脓肿或新出现的瓣膜关闭不全（已有、不明显的杂音强度增加或发生变化）及次要标准：①基础心脏病或滥用药物史；②发热，体温>38℃；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现异常但不符合主要诊断标准。本例患者符合其1项主要诊断标准（超声心动图发现新出现的瓣膜关闭不全、治疗后杂音强度的减弱）与6项次要诊断标准，因此临床诊断感染性心内膜炎是可以成立的。

2.本例患者系老年，高血压及糖尿病史多年，体型肥胖，高脂血症，高纤维蛋白原血症，存在冠心病的多项危险因素；有心电图、心肌坏死标志物的动态变化。虽然患者无胸痛的症状，且冠状动脉造影阴性，但仍考虑诊断急性下壁、前壁心肌梗死。Larsen等报道，急性心肌梗死（AMI）发生时冠状动脉造影正常者为2.8%［2］，其临床表现与冠状动脉造影有动脉粥样硬化的AMI患者基本相似，但恶性心律失常、心力衰竭和低血压相对少见。可能的病因与发病机制有：冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、冠状动脉小血管或微血管血栓形成、亚临床型动脉粥样硬化、血液高凝状态、交感神经功能亢进、儿茶酚胺分泌增多、血管内皮功能障碍、炎症及自身免疫性疾病、心肌炎、冠状动脉损伤等［3］。结合本例患者的具体情况，推测应为急性感染性心内膜炎赘生物碎片脱落或者微血管血栓形成造成冠状动脉的急性栓塞。冠状动脉造影阴性的心肌梗死患者预后通常好于冠状动脉粥样硬化引起的AMI［4］，影响预后的因素主要是左心室功能和是否并存糖尿病。

【专家点评】

陈庆伟（重庆医科大学附属第二医院老年病科 教授）

2009年欧洲感染性心内膜炎防治指南［5］阐明随着年龄增长，IE发病率逐渐增加，并在70～80岁时达到最高，约为14.5例/10万人次。感染性心内膜炎的临床表现涉及全身多脏器，既多样化又缺乏特异性，这些患者常有类似于感冒的症状如发热、寒战、多汗、肌痛或关节痛、乏力，但临床表现差别很大，不少患者无明确的细菌入侵途径可寻。通常自发性菌血症的持续时间短、临床症状较轻，但其发病率较高。这可解释为何多数IE并无明显创伤病史［5］。病原菌学也有变化，葡萄球菌位居首位，链球菌已退至第二位，其次为肠球菌。从病程和病原菌来讲，本病例罹患急性金黄色葡萄球菌性心内膜炎。Demin和Drobysbeva［6］观察230例感染性心内膜炎并发心肌梗死，临床表现为无痛性心肌梗死占57%，心律失常（激动起源及传导异常）和急性左心衰竭占29%，主动脉瓣上赘生物阻塞冠状动脉口占47%和（或）严重主动脉瓣关闭不全引起冠状动脉低灌注压占62%；所有感染性心内膜炎患者都有血小板及凝血机制激活，血液呈高凝状态，使心肌梗死容易发生。北京阜外医院2005年至2012年住院治疗的IE患者368例临床分析表明感染性心内膜炎以心力衰竭最为常见，其次为脏器栓塞，其中冠状动脉栓塞6例（1.63%）［7］。超声心动图在IE的诊疗及随访过程中，经胸超声心动图（敏感性40%～60%）和经食管超声心动图（敏感性90%～100%）检查很重要［5］。感染性心内膜炎超声未发现赘生物经病理证实多小于2mm，国内外报道类似，因此，即便超声未发现赘生物，也不能排除感染性心内膜炎，经食管超声可以进一步提高诊断的敏感性。文献报道感染性心内膜炎即便通过病理检查，难以确诊的病例仍在18%～24%［4］。60岁以上人群中退行性瓣膜病变的检出率为50%，提示老年人患IE的风险较高。即使无明显瓣膜损害，内皮细胞炎症，也可诱发IE［6］。

本例根据药敏联合应用敏感抗生素4周，病情好转出院。但在整个诊治过程中，仍需完善的是采用经食管超声来提高诊断瓣膜赘生物的敏感性；对发热、贫血、心脏杂音改变、栓塞等疑似感染性心内膜炎的病例应当重视血培养的采取。目前国内外均采用改良的Duck标准，推荐在第1个12～24小时内，至少间隔1小时在不同的静脉穿刺点抽血进行3次血培养。而且因为菌血症的数量级可能是比较低的，至少要20ml的血才可能是血培养的敏感性达到最大。如果血培养24～48小时后仍然阴性，而临床高度怀疑感染性心内膜炎，则应进行更长时间和特殊培养。因首诊医师对本例患者罹患感染性心内膜炎的认识不足，未能按照规范进行血培养，且抗生素使用后，降低了血培养的阳性率，是本例应当汲取的教训。

参考文献

1.钱杰，高润霖，熊长明，等.感染性心内膜炎93例临床分析及两种国际诊断标准的比较.中华心血管病杂志，2003，31（10）：745-748.

2.Larsen AI，Galbraith PD，GhaliWA，et al.Approach Investigators.Characteristics and outcomes of patients with acutemyocardial infarction and angiographically normal coronary arteries.Am JCardiol，2005，95（2）：261-263.

3.Kardasz I，De Caterina R.Myocardial infarction with normal coronary arteries：a condition withmultiple etiology and variable prognosis.G Ital Cardiol，2006，7（7）：474-486.

4.Da Costa A，Isaaz K，Faure E，et al.Clinical characteristics，aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram，a 3-year follow-up study of91 patients.Eur Heart J，2001，22（16）：1459-1465.

5.Endocarditis of the european society of cardiology（ESC）.Endorsed by the European society of clinicalmicrobiology and infection diseases（ESCMID）and the international society of chemotherapy（ISC）for infection and cancer.Eur Heart J，2009，30：2369-2413.

6.Demin AA，Drobysheva VP.Myocardial infarction in patientswith infectious endocarditis.Kardiologiia，2004，44（1）：4-9.

7.王鹏，卢静海，王贺玲，等.感染性心内膜炎368例临床分析.中华心血管病杂志，2014，42（2）：140-144.

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
页码：59-62
出版：人民卫生出版社