胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，发生于十二指肠的胃肠间质瘤占小肠GIST的12%～18%，占全部GIST的1%～4%。对于局限性GIST，手术治疗仍然是首选治疗手段，但因为十二指肠GIST的解剖位置特殊，紧邻胰头、胆道等结构，导致十二指肠GIST的外科手术方式复杂，外科医生须根据具体的解剖部位和肿瘤大小等因素考虑手术方式。伊马替尼在GIST术前治疗中有着不可忽视的作用，使部分原来无法手术的患者通过靶向治疗后肿瘤缩小，降低了胰十二指肠切除等多器官切除的可能性，且提高了手术切除率，减少了手术创伤。

【病例摘要】

患者，男性，67岁，因“腹部不适1周”，2016年8月在四川大学华西医院行腹部B超示：右侧腹膜后查见巨大囊实性包块，大小约10.8cm×5.3cm，团块推挤右肝，挤压右侧输尿管，紧邻下腔静脉及腹主动脉，边界欠清楚。腹部增强CT示（图1）：右侧肾旁前间隙前方见囊实性肿块影，增强扫描实质部分明显不均匀强化，其内见较多大血管，肿块较大，横截面积约11.3cm×5.9cm，上下径13.2cm，上缘紧贴胆囊颈部下壁，胆囊壁未见明显增厚；内缘与胰头钩突、十二指肠水平部及降部分界不清，局部十二指肠显示不清，肿块前份血管与十二指肠壁分界不清；升结肠、十二指肠、胰头受压向前移位。行右腹腔包块穿刺示：梭形细胞肿瘤，结合免疫组织化学染色提示胃肠间质瘤。初步诊断：十二指肠胃肠间质瘤。

图1 术前治疗前腹部CT

既往史及家族史：既往史无特殊。

体格检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。右上腹扪及一10cm×10cm左右巨大肿物，界清，质韧。腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张；肠鸣音正常。

辅助检查：血常规、血生化和肿瘤标志物未见明显异常。

初步诊断：（十二指肠）胃肠间质瘤。

【治疗过程】

（一）病例分析

患者为老年男性，以“（十二指肠）胃肠间质瘤”就诊。腹部CT见腹膜后巨大包块，约11.3cm×5.9cm，与邻近组织紧邻，经MDT讨论，多学科团队评估考虑手术切除难度大，完整切除可能性低，且需联合脏器切除，患者经穿刺诊断明确，故建议予伊马替尼400mg/d行术前治疗，密切评估肿瘤变化。

（二）治疗方案

患者开始口服伊马替尼，剂量为400mg/d，无严重不良反应，每3个月复查腹部CT。服药4个月后腹部增强CT（图2）示：肿块较大横截面积约8.2cm×4.5cm。服药8个月后患者腹部增强CT（图3）示：肿块最大横截面7.9cm×3.6cm。再次评估其切除可能性后，患者欲行手术切除。

图2 服药4个月后腹部增强CT

图3 服药8个月后腹部增强CT

患者术前停药1周后在全麻下行剖腹探查术，术中探查见：腹腔内无积液，右上腹粘连明显，右肾旁前间隙可见一肿块，直径约8cm×4cm，与十二指肠粘连紧密；肿块呈不规则状，剖面呈鱼肉状，肿块有完整包膜；腹膜后未扪及淋巴结肿大，余腹腔内脏器未见异常。术中诊断：十二指肠胃肠间质瘤，遂行十二指肠部分切除+十二指肠-空肠侧-侧吻合，手术总时间3h，术中失血约200ml，术中未输血。

（三）术后病理及基因检测

病理诊断：（十二指肠）胃肠间质瘤靶向治疗后（9.5cm×8.0cm×3.9cm），核分裂象约2个/50HPF。

免疫组织化学染色示：CD117（+），CD34（-），DOG-1（+），SDHB（+），MIB-1（阳性率 <2%），SMA（+），Desmin（-），S-100（-）。

基因检测：c-KIT基因11外显子557-558缺失突变。

【预后】

术后患者恢复顺利出院。

出院后继续予以伊马替尼400mg/d，随访30个月未见复发。

【经验与体会】

对于直径>2cm的局限性GIST，评估无手术禁忌证，预期能实现R0切除且不需要联合器官切除或严重影响器官功能者，手术切除是首选的治疗方法；对于巨大肿瘤、特殊部位肿瘤等手术困难者，通过伊马替尼术前治疗使得肿瘤体积缩小，减少手术风险，增加肿瘤R0切除率，缩小手术范围是目前的标准治疗方案。根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》术前治疗适应证：术前评估手术难度较大；巨大GIST（直径≥10cm）术中易破裂或出血导致医源性传播；肿瘤定位于特殊解剖部位，如胃食管交界处、十二指肠、下段直肠，以及对主要脏器功能的损伤不可避免者；可能切除肿瘤，但手术风险大，复发率高，死亡率高；需联合多器官切除者；存在复发、转移，手术困难者。术前治疗时限为6～12个月，判断术前治疗效果采用Choi标准。对于术后辅助靶向药物治疗，根据改良NIH危险度分级及基因检测结果选择术后辅助治疗的方案及时限。

十二指肠GIST手术切除常用术式包括十二指肠楔形切除术、十二指肠节段切除术、远端胃部分切除术、保留胰腺的十二指肠切除术和胰十二指肠切除术。从保护器官功能和减少创伤的角度出发，应争取行局部手术切除肿瘤，在保证肿瘤完整切除的基础上，尽量保护Vater壶腹和胰腺功能并行符合生理的消化道重建，尽量减少实施胰十二指肠切除术等扩大手术。

本例患者由于初诊时肿瘤体积巨大，且肿瘤位于十二指肠，位置特殊，直接手术可能需行联合脏器切除，手术创伤大，风险高，故选择采用伊马替尼进行术前治疗。治疗8个月后肿瘤体积减小趋势渐缓，考虑已达最大疗效，故行保留胰腺的十二指肠部分切除，从而尽可能保护患者的器官功能，减少患者的创伤。

十二指肠GIST存在解剖位置及生物学的特殊性，术前治疗有其必要性，但现在术前治疗比例仍然较低。国内多中心十二指肠GIST回顾性研究发现，接受术前治疗的患者仅10.8%。笔者认为，术前治疗理念仍需不断推广，希望通过本病例的报告，能够为十二指肠GIST的规范治疗提供部分参考。

知识来源
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