62岁男性，反复呕吐，于当地县级医院就诊。胃镜检查示：十二指肠降部起始段不完全梗阻，十二指肠球部溃疡（A1期）。予对症治疗后症状稍减轻。之后呕吐加剧，于当地医院就诊，考虑为幽门梗阻、低血容量性休克。治疗后症状无缓解，转入笔者医院进一步诊治。该患者所患何病？如何治疗？

一、病情摘要

1.基本情况
男性患者，62岁，以“反复呕吐2个月，加剧5天”为主诉，于2014年7月入院。2个月前，患者无明显诱因频繁呕吐胃内容物，每天5～6次，进食后为甚，非喷射性，无呕血、腹痛、腹胀、腹泻、畏寒、发热等症状，于当地县级医院就诊。胃镜检查示：十二指肠降部起始段不完全梗阻，十二指肠球部溃疡（A1期）。予对症治疗后症状稍减轻。此后仍有频繁呕吐，未规律治疗。入院前5天，患者无明显诱因呕吐加剧，每隔1小时左右即呕吐胃内容物，无呕血，伴咳嗽且咳少量白黏痰，感到头晕，四肢冰冷，尿量约为500ml/d，无头痛和神志异常，于当地医院就诊。当地医院考虑为幽门梗阻、低血容量性休克，予禁食、胃肠减压、扩容补液以及去甲肾上腺素、多巴胺升压等对症治疗。患者四肢冰冷较之前改善，尿量为1500～2000ml/d，血压需升压药物维持，且出现发热，最高体温38.5℃，伴反应迟钝，咳嗽且咳痰加重，痰黄质黏稠，加用头孢哌酮、舒巴坦钠进行抗感染治疗后，症状无明显缓解，转入我院进一步诊治。

2.既往
身体健康，无吸烟、酗酒史。

3.入院查体
体温37.5℃，脉搏126次/分，呼吸25次/分，血压95/45mmHg［去甲肾上腺素0.6μg/（kg·min），多巴胺8μg/（kg·min）］，SpO₂97%（鼻导管给氧，5L/min）。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，消瘦外观，查体合作。全身淋巴结未肿大，全身皮肤、黏膜无黄染、发绀，无花斑样改变。双侧眼睑无水肿，无眼窝凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动到位。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量小水泡音。心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音减弱，1～2次/分。四肢稍冰冷，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌力5级，双侧巴宾斯基征阴性，克氏征、布氏征阴性。

4.入院前检查
实验室检查：
血常规：白细胞计数（11.7～18.62）×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%～91.11%，血红蛋白161g/L，血小板计数267×109/L。血糖8.83mmol/L，尿素氮13.8mmol/L，肌酐377μmol/L，尿酸567μmol/L，钾3.29mmol/L，钠131mmol/L，氯85mmol/L，肌钙蛋白Ⅰ0.02ng/ml。NT-proBNP 511.20pg/ml。降钙素原2.24ng/ml。
血气分析（FiO2 41%）：
pH 7.424，PaCO₂ 36.5mmHg，PaO₂ 83.3mmHg，HCO₃^- 27.5mmol/L，BE -3.6mmol/L，氧合指数203mmHg。
胸部CT：
①右肺下叶支气管起始段腔内片状密度增浓影，管腔变窄，远端管腔闭塞，右肺下叶大片状实变影，考虑为阻塞性炎症；②双肺下叶少许斑片影、条索影；③双侧胸腔少量积液（图1）。
颅脑CT：
颅内未见明显异常（图2）。

图1 胸部CT表现

图2 颅脑CT表现

5.初步诊断
①十二指肠球部溃疡伴梗阻；②双侧肺炎伴胸腔积液；③Ⅰ型呼吸衰竭；④脓毒症。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况
老年男性，既往无特殊病史，无酗酒史。
2.主要症状和体征
反复呕吐，入院前5天呕吐症状加重，并出现咳嗽、咳痰、四肢冰冷、尿量减少，血压下降，经对症治疗后症状未见改善，并出现发热、咳嗽咳痰加重、反应迟钝，血压仍需升压药物维持。
3.实验室检查
外周血白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高；呼吸衰竭Ⅰ型（氧合指数203mmHg）；胃镜可见十二指肠球部溃疡伴不全梗阻。
4.胸部CT
右肺下叶支气管起始段腔内片状密度增浓影，管腔变窄，远端管腔闭塞，右肺下叶大片状实变影，双下肺少许斑片影、条索影。

【鉴别诊断思路】

患者因频繁呕吐后出现四肢冰冷、尿量减少的症状。于当地医院就诊，就诊时血压明显降低，考虑为低血容量休克。医院予补液扩容等治疗后，患者四肢冰冷改善，尿量增加至1500～2000ml/d，且血肌酐水平降至正常，低血容量状态已纠正，但血压仍需升压药物维持，休克仍未纠正。休克是临床中常见的急危重症，系指各种致病因素引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足。明确患者休克的具体病因是目前首先面临的诊断难点。

（1）低血容量性休克
患者有十二指肠溃疡伴梗阻病史，近2个月反复呕吐，且无法正常进食，体液丢失量大。5天前呕吐加重，伴尿量减少，血肌酐377μmol/L，在外院诊断低血容量性休克。经过3天补液扩容治疗，患者无眼窝凹陷等脱水外观，提示有效容量不足已有所纠正，但仍需中等剂量升压药物维持血压。因此，无法仅以低血容量性休克解释患者目前的症状，可进一步评估容量状态协助诊断。
（2）脓毒症
本例患者入院前出现咳嗽、咳痰伴发热。入院时血压低，四肢稍冰冷，肺部可闻小水泡音，示白细胞计数、中性粒细胞比例升高，结合胸部CT所示，双侧肺炎诊断明确。同时，患者存在器官功能损害，SOFA评分>2分，故脓毒症诊断明确。

【诊治措施】

1.入院后相关检查
（1）一般检查
血常规：白细胞计数8.6×109/L，中性粒细胞71.6%，血红蛋白8g/L，血小板计数334×109/L；尿常规：正常。
（2）感染相关检查
降钙素原0.28ng/ml；痰培养：阴沟肠杆菌（头孢哌酮舒巴坦敏感，亚胺培南敏感，哌拉西林他唑巴坦敏感）；血培养阴性。
（3）其他检查
NT-proBNP 2312pg/ml；血气分析（FiO₂41%）：pH值7.352，二氧化碳分压（PaCO₂）42.5mmHg，氧分压（PaO₂）76.5mmHg，实际碳酸氢根（HCO₃^-）24.8mmol/L，剩余碱（BE） -2.2mmol/L；乳酸2.2mmol/L。
（4）支气管镜检查：
右肺中叶及下叶较多白色分泌物，以基底段为主，左肺各段少量白色黏稠分泌物。吸净分泌物后，见各段支气管黏膜光滑，轻度水肿，管腔通畅，未见出血、狭窄及新生物。
（5）腹部超声
未见明显异常。

2.入院后相关治疗
予美罗培南抗感染，同时予化痰、痰液引流及间断支气管镜吸痰等处理；监测中心静脉压（7mmHg），并继续予去甲肾上腺素、多巴胺升压治疗；营养支持以肠外营养为主，其中葡萄糖200g/d，脂肪乳75g/d。
入院第2天，床边胃镜检查示：十二指肠球部严重变形，可见溃疡瘢痕，球降交界处狭窄，置鼻肠管失败。
次日，以超细胃镜下鼻肠管置入成功，予肠内营养（整蛋白制剂500ml/d）。

经上述综合治疗8天后，患者体温降至正常，痰量明显减少，色白。复查血常规：白细胞计数5.6×109/L；中性粒细胞70.1%；降钙素原0.12ng/ml；复查胸部CT：双肺多发斑片状、片状密度增浓影，边界模糊，部分呈磨玻璃样密度，部分实变，并见支气管充气征，双侧少量胸腔积液，病灶及胸腔积液较前均有所吸收（图3），提示肺部感染有所控制。根据痰培养及药敏试验结果，抗感染药物降级为哌拉西林他唑巴坦。

但患者出现精神症状及意识障碍，反应迟钝逐步加重，出现答非所问，时而烦躁不安、大声喊叫，入院第8天出现意识障碍，呈嗜睡到昏睡状态，血压需去甲肾上腺素0.6～1.0μg/（kg·min）、多巴胺6～8μg/（kg·min）维持在95/60mmHg左右。

为明确病因行腰椎穿刺术。脑脊液检查显示，脑脊液压力85mmH2O，无色、透明，白细胞计数4×109/L，葡萄糖3.63mmol/L，氯123mmol/L，腺苷脱氨酶5.00U/L，总蛋白69.0mg/dl，可排除颅内感染性疾病。经抗感染等治疗，患者已无发热，胸部CT可见肺部感染性病变较前改善，血白细胞计数、中性粒细胞比例正常，降钙素原明显下降，血培养、尿常规、腹部超声等检查未发现新感染灶，不支持感染导致脓毒症脑病诊断。此外，患者无严重电解质紊乱、酸碱失衡；皮质醇、ACTH、性腺激素等检查均正常。因患者近2个月进食明显减少，需考虑微量元素及维生素等摄入不足导致的代谢性脑病，可进一步行颅脑MRI。

图3 复查胸部CT

颅脑MRI见第三脑室旁丘脑内变伴脑室内血肿，考虑为韦尼克（Wernicke）脑病合并脑室出血（图4）。

3.最后诊断
①韦尼克脑病；②十二指肠球部溃疡伴梗阻；③双侧肺炎。

【临床转归】

基于上述诊断，予补充维生素B1（100mg，肌内注射，每天3次），同时停用肠外营养中的葡萄糖，加强肠内营养支持。治疗后3天，患者神志逐渐转清，升压药物剂量逐步减少至停用，血压平稳。治疗后第10天，再次复查颅脑MRI见第三脑室旁丘脑内侧病变伴脑室内血肿，病灶有所吸收（图5）。

图4 颅脑MRI

第三脑室旁丘脑内侧病侧可见对称分布的片状病灶，呈略长T1、略长T2信号，DWI呈略高信号；第三脑室内可见片状略短T1、略短T2信号，范围约1.1cm×2.0cm×1.4cm，双侧脑室后角可见斑片状略短T1、略短T2信号伴液平面；大脑半卵圆区、基底核区、脑干内可见斑点状、片状异常信号灶，呈长T1、长T2信号

图5 颅脑MRI

第三脑室旁丘脑内侧可见对称分布的片状病灶，呈略长T1、略长T2信号，DWI呈略高信号，比前范围稍缩小；第三脑室内片状异常信号，范围约1.1cm×0.5cm×1.0cm，呈短T1、长T2信号；双侧脑室后角液平消失；大脑半卵圆区、基底核区、脑干内可见斑点状、片状异常信号灶，呈长T1、长T2信号；增强扫描脑实质及脑膜未见明显异常强化

【临床难点】

患者在住院期间出现精神症状加重及意识障碍，需考虑哪些原因？
（1）脓毒症脑病
为脓毒症时中枢神经系统的并发症，感染后全身炎症反应引起弥漫性脑功能障碍，以注意力不集中、谵妄甚至昏迷为临床特征。本例患者在感染控制后才出现神经精神症状，两者之间无因果关系，故可排除脓毒症脑病。
（2）脑血管意外
本例患者年龄大，病程中出现休克，且精神症状及意识障碍加重，需注意排除缺血性脑血管意外可能。患者无神经系统的定位体征，颅脑MRI未见相关病灶，故可排除。
（3）颅内感染
本例患者入院前即出现头晕伴发热，后出现精神症状、意识障碍，需考虑颅内感染可能。根据脑脊液相关检查结果，可排除该病。
（4）代谢性脑病
失衡、电解质紊乱，甲状腺素等激素水平亦正常，在排除脓毒症脑病、颅内感染等疾病后，仍需高度怀疑内环境紊乱所致代谢性脑病可能。最终，颅脑MRI证实为代谢因素所致韦尼克脑病。
患者出现韦尼克脑病的原因是什么？精神神经症状加重、休克难以纠正的原因是什么？
本例患者近2个月反复呕吐、进食量减少，引起维生素B1极度缺乏及脑细胞代谢障碍，导致发生韦尼克脑病。患者住院期间每天静脉输入葡萄糖200g，大量使用葡萄糖使血中丙酮酸氧化脱羧反应减慢，进一步消耗体内维生素B1，从而加重大脑组织损害，这也是精神神经症状加重的原因。此外，维生素B1缺乏导致大脑组织损害，累及丘脑交感中枢，并且由于血液中大量丙酮酸滞留，导致周围动脉阻力降低及血压下降，这也是本例患者休克难以纠正的原因。经补充维生素B1后，患者病情得到明显改善，进一步支持了韦尼克脑病诊断。

三、点睛析评

韦尼克脑病由Carl Wernicke于1881年首先描述，可急性或亚急性起病。维生素B1是机体糖代谢的重要辅酶，其缺乏可导致糖代谢三羧酸循环障碍，使脑对葡萄糖利用普遍降低，早期可导致细胞内和细胞外水肿，随后出现脱髓鞘和血管的改变，最终造成神经细胞变性、坏死，临床表现为韦尼克脑病。人体不能合成维生素B1，必须依赖外源性补给。正常状态下，停止维生素B1供给，机体贮存的维生素B1将在2～3周内耗竭。任何能导致维生素B1摄入过少、吸收利用障碍以及丢失过多等因素，均可诱发韦尼克脑病。按病因可将韦尼克脑病分为两类：一类是因长期大量饮酒引起的酒精性韦尼克脑病，患者有长期大量饮酒史；另一类是由于胃肠道经等其他因素影响引起的非酒精性韦尼克脑病，影响因素包括呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、非肠道营养缺乏维生素B1等。

典型韦尼克脑病的临床表现为精神障碍、眼肌麻痹、共济失调“三联征”，但是仅有1/3患者出现“三联症”的表现。非酒精性韦尼克脑病临床症状更不典型，或仅表现为精神不振、头晕乏力或低血压、心动过速等。本病可通过对维生素B1相关检测确诊，全血或红细胞转酮醇酶活性测定特异性高，单磷硫胺测定敏感度高。未经治疗的韦尼克脑病患者，通常出现血丙酮酸盐含量增高和血转酮醇酶明显降低。头颅CT对本病的诊断价值有限，对高度怀疑韦尼克脑病者应行颅脑MRI检查。该病颅脑MRI的特征性表现为双侧丘脑神经轴索损害及神经细胞髓鞘脱失，脑干低密度或高密度病变，可伴有点状出血等。因为检测条件所限，维生素B1相关检测在国内开展较少，可根据临床表现、颅脑影像及治疗反应诊断本病。

本病例的诊治过程提示，对于长期大量饮酒、严重呕吐、胃肠道术后等有维生素B1缺乏高危因素的患者，一旦出现精神障碍、神志改变或共济失调等表现，需考虑合并韦尼克脑病可能。非酒精性韦尼克脑病临床症状复杂，可以休克、低体温为首发症状，临床上需根据临床症状及治疗反应等进行诊断。韦尼克脑病一经确诊，应立即予大剂量维生素B1治疗，多数患者可痊愈。本病若诊断不及时或未予治疗，病死率可高达50%以上，故提高临床医师，特别是重症医学科医师对该病的认识至关重要。

知识来源
人卫知识数字服务体系