2016 年12 月21 日，ACC/AATS/AHA 等多个学会联合发布了《2016 年急性冠脉综合征（ACS）血运重建适用标准（AUC）》［1］。ACC 最早于2005 年开始制定AUC［2］，2009 年制定了首个冠状动脉血运重建的AUC［3］。

所谓AUC 是在循证医学证据或专家共识的基础上，结合临床判断和适应证给予临床干预措施。ACC/AATS/AHA 等多学会制定血运重建AUC 的目的是评估医疗决策，更安全、有效地实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

鉴于2013 年ACCF/AHA ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）指南［4］，2015 年ACC/AHA/SCAI STEMI 急诊PCI 指南更新［5］，2014 ACC/AHA 非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南［6］的发表，以及大量有关评价治疗策略的临床试验结果的发表，2016 版血运重建AUC 分为急性冠脉综合征血运重建AUC［1］和稳定型冠心病血运重建AUC 两个独立的文件发表［7］。此外，将AUC 的分类从“适用”“不确定”和“不适用”三类，改为“适用”“可能适用”和“不适用”三类，以避免对过去“不确定”分类产生的歧义。

2009 版冠状动脉血运重建AUC［3］根据患者的症状、药物治疗、无创检查评估风险及冠状动脉解剖特点归纳出180 种临床情形，并对每一种情形下冠状动脉血运重建治疗的适用性进行了评分和分类；2012版AUC［8］基于SYNTAX 研究进行了更新，修订及增加了高危、复杂冠心病患者接受血运重建治疗的方式，重新归纳总结了69 种临床情形，并再次对冠状动脉血运重建治疗的适用性进行了评估；2016 版ACS 血运重建AUC［1］结合近年来临床研究和实践的进展，对假设的临床情景进行了重新评估。

按照适用程度进行1～9 分评分：7～9 分表明冠状动脉血运重建治疗适用，4～6 分表明这种临床情形可能适用，1～3 分表明冠状动脉血运重建治疗不适用。PCI 适用是指PCI 为合理的干预措施，其获益显著大于可能的风险，能够改善患者的生存预后；PCI 可能适用是指PCI 可能是可以接受的合理干预措施，从临床实际情况来看可能获益大于风险，并且可能改善患者结局或生存，但缺乏足够的支持PCI 获益大于风险的证据；PCI 不适用是指PCI 不是合理的干预措施，PCI 的风险要大于获益，总体上可能不是冠状动脉血运重建的适应证，并且无法改善患者结局或生存。使用“不适用”并不是针对实施冠状动脉血运重建的机构或个人血运重建的资格。此外，由于缺乏足够的资料，可能对部分患者无法进行分类。

AUC 分类依据循证医学证据、临床指南和专家共识，整体来看，ACS 血运重建的适应证要考虑以下7个方面：①临床表现（STEMI、NSTEMI、其他ACS）；②症状出现的时间；③是否存在其他影响预后的因素（包括严重心力衰竭或心源性休克、血流动力学或心电不稳定、左心功能不全、持续存在或反复发作的缺血症状）；④既往溶栓治疗情况；⑤ TIMI 评分预计的风险；⑥相关合并症；⑦罪犯与非罪犯血管的解剖学情况。

对于STEMI 直接PCI，2016 版ACS 血运重建AUC 建议，STEMI 患者发病12 小时内，或发病12～24 小时且合并严重心力衰竭，持续缺血症状，或存在血流动力学或心电不稳定等情况直接PCI 归为“适用”；对于STEMI 患者发病12～24 小时且病情稳定不合并上述情况者，直接PCI 归为“可能适用”。

对于合并多支血管病变（MVD）的STEMI 患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通梗死相关血管（IRA-PCI），还是同时对多支血管完全血运重建（MV-PCI），以及血运重建时机如何选择，一直是STEMI 直接PCI 治疗领域存在争议的一个话题。

2013 年至2017 年的四项随机对照研究（PRAMI 研究［9］、CvLPRIT研究［10］、DANAMI-3PRIMULTI 研究［11］和COMPARE-ACUTE 研究［12］）极大地改变了我们对合并MVD的STEMI 患者血运重建的认识。

2013 ESC 公布的PRAMI 研究［9］率先对STEMI 患者的非靶血管（non-IRA）病变处理策略进行了重要的探索，结果显示预防性PCI 组较单纯处理靶血管组主要终点减少65%，为STEMI 患者直接PCI 同时干预严重狭窄的non-IRA 病变增加了循证证据，并对传统指南推荐形成了挑战。2015 年ESC 公布的CvLPRIT研究［10］得到了与PRAMI 研究相似的结果，完全血运重建组预后显著优于单纯处理靶血管组，主要终点减少55%；2015 年EuroPCR公布的DANAMI-3-PRIMULTI 研究［11］证实了FFR 引导下的完全血运重建组预后显著优于单纯处理靶血管组，主要终点减少44%；2017 ACC 公布的COMPARE-ACUTE 研究［12］再一次证实了FFR 指导下完全血运重建的优势，主要终点减少65%。

基于上述最新研究证据，2015 年ACC/AHA/SCAI 对STEMI 急诊PCI 指南进行了更新［5］，对于合并MVD、血流动力学稳定患者的干预策略，从2013 版指南［4］不推荐处理non-IRA（Ⅲ级）更新到可考虑干预non-IRA（Ⅱb级），并将其应用范围扩大为直接PCI 时同期即时完成或同期分次完成。2016 版ACS 血运重建AUC［1］对于合并多支血管病变的STEMI 患者同期直接PCI 更新为完成IRA 直接PCI 后，若心源性休克持续存在，可“适用”同时处理non-IRA；若不存在心源性休克，且non-IRA 存在至少一处中等程度以上的狭窄，同时处理non-IRA 归为“可能适用”，但目前只是基于一些规模相对较小的临床研究，因此还是需要术者根据具体的临床情况作出不同的判断。

对于合并多支血管病变的STEMI 患者住院期间同期分次处理non-IRA更新为，对于接受急诊PCI 或溶栓治疗，若non-IRA 合并一处以上的严重狭窄，且存在自发或容易诱发的心肌缺血症状，或虽无心肌缺血症状，但无创检查提示心肌缺血，或无心肌缺血症状，FFR≤0.80 者，住院期间处理non-IRA（PCI 或CABG）归为“适用”；对于接受急诊PCI 或溶栓治疗，且non-IRA 合并一处以上的严重狭窄，但无心肌缺血症状者，住院期间处理non-IRA 归为“可能适用”；对于接受急诊PCI 或溶栓治疗，non-IRA 合并一处以上的中度狭窄（50%～70%），且无心肌缺血症状，住院期间处理non-IRA 归为“不适用”。

对于溶栓后PCI 的STEMI 患者的血运重建，2016 版ACS 血运重建AUC 建议，接受溶栓治疗的STEMI 患者，如溶栓后存在再灌注失败的证据（如ST 段未回落、出现急性严重心力衰竭、持续性心肌缺血、不稳定的室性心律失常），或溶栓成功后3～24 小时且病情稳定、不存在上述情况者，血运重建归为“适用”；对于溶栓成功后＞24 小时且病情稳定、不存在上述情况者，血运重建归为“可能适用”；对于溶栓成功的患者，目前指南并不推荐立即进行血运重建PCI。

对于NSTE-ACS 患者的血运重建，与现有的指南建议相一致，2016 版ACS 血运重建AUC 建议，对于合并心源性休克或病情稳定的中、高危NSTE-ACS 患者（TIMI 评分3～4 分），即刻对一支或多支血管完成血运重建（PCI 或CABG）归为“适用”；对于病情稳定的低危NSTE-ACS 患者（TIMI 评分≤2 分），即刻对一支或多支血管完成血运重建（PCI 或CABG）归为“可能适用”。

对于不可回避的PCI 和CABG 优劣问题，包括2016 版ACS 血运重建AUC、2015 年ACC/AHA/SCAISTEMI 急诊PCI 指南更新［5］及2014 ACC/AHA NSTE-ACS 患者管理指南［6］等在内的大量建议，皆支持采取有创策略明确ACS 患者的冠状动脉解剖并进行血运重建，PCI 或CABG 治疗仍是目前冠状动脉血运重建的有效措施。虽然AUC 并不比较临床实践中对ACS 患者进行PCI 或者CABG 两种治疗措施的优劣，但是对于STEMI 患者IRA 的开通，主要治疗措施是实施PCI；而对于合并多支复杂病变的ACS 患者，且不处于急性期，应当考虑CABG。

综上，2016 年ACC/AATS/AHA 急性冠脉综合征患者血运重建适宜性标准对于严格规范我国ACS 患者血运重建的医疗决策评估，以及PCI 技术的安全、合理、有效应用具有非常重要的借鉴和指导意义。

参考文献

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葛均波，中国科学院院士，博士生导师，教育部长江学者奖励计划特聘教授，国家杰出青年基金获得者，现为复旦大学（原上海医科大学）附属中山医院心内科教授、复旦大学干细胞组织工程研究中心主任、复旦大学生物医学研究院双聘PI。社会任职：上海市政协第十届常务委员，九三学社第十一届中央委员，九三学社上海市第十四届委员会医卫工委员会副主任，中华医学会心血管病学分会副主任委员，上海市医学会心血管病专科委员会主任委员，全国高等医药教材建设研究会理事，《中国介入心脏病学杂志》《中国医学前沿杂志（电子版）》副主编，美国心脏病学院（FACC）、欧洲心脏病学会（FESC）院士，中德医学会名誉会长，全球华人心脏保健网主席，国际心脏病大会顾问委员会委员。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：葛均波，复旦大学附属中山医院心内科教授；戴宇翔
编辑：环球医学资讯贾朝娟