2017年美国心脏病学会/美国心脏协会高血压指南，将高血压的诊断标准从收缩压/舒张压（systolic/diastolic blood pressure，SBP/DBP）140/90 mmHg降至130/80 mmHg[1]，这一重大改变在全球范围内引起了热烈讨论。事实上，新版美国指南中高血压诊断阈值的变化主要基于流行病学证据，而不是随机对照临床试验[1]。历史有时会有惊人的相似，在1993年美国联合国家委员会发表的第五次高血压报告（Joint National Committee Ⅴ，JNC Ⅴ）中，高血压诊断阈值由160/90 mmHg下调到140/90 mmHg[2]，当时安慰剂对照的临床试验证据也同样很不充分。

自1947年美国开始进行Framingham心血管队列研究之后的很长一段时间里，尽管流行病学研究证实血压升高和心血管事件及死亡密切相关[3-4]，但降压治疗能否带来心血管获益仍然缺乏临床试验证据。外科医生首先进行了探索性研究。1953年，美国医学会杂志发表了一项外科交感神经切除术对高血压患者影响的研究[5]，在1266例行交感神经切除术的患者中，外科切除交感神经不仅降低血压，而且降低了患者的死亡率，尤其是严重高血压患者。这是第一项证实降压治疗获益的临床研究。但因为外科治疗的多种风险、并发症和副作用，该项手术已经不再被使用。1963年，美国退伍军人管理局（Veterans Administration，VA）合作研究组在男性舒张期高血压患者中开展了2项随机、安慰剂对照的降压药物治疗临床试验[6-7]，不论患者基线舒张压处于115～129 mmHg[6]还是90～114 mmHg[7]水平，降压治疗均可显著降低心血管事件及其死亡风险。这些安慰剂对照试验的结果表明，通过服用降压药物可以预防高血压靶器官损害，为在无明显症状的高血压患者中进行降压药物治疗提供了重要的理论基础。

早期降压治疗临床试验多数针对舒张压，并未根据收缩压入选高血压患者。100 mmHg加上年龄长期被认为是一个人正常的收缩压水平。后来，世界卫生组织/国际高血压学会高血压指南将160/95 mmHg作为高血压的诊断标准，尽管收缩压诊断标准并无确切的临床试验证据。直到1991年，首个单纯收缩期高血压（SBP≥160 mmHg并且DBP＜90 mmHg）随机、安慰剂对照临床试验SHEP（systolic hypertension in the elderly program）[8]证实：在平均随访4.5年后，与安慰剂相比，降压药物治疗能够显著降低脑卒中、心肌梗死以及心力衰竭的风险，其主要终点致死与非致死脑卒中的风险下降了36%（P＜0.001）。正因此，1993年，美国JNC V高血压指南不仅定义收缩期高血压，还把收缩期高血压的诊断阈值从较早的160 mmHg改成了140 mmHg[2]，并建议将收缩压降低至140 mmHg。正如上述，这些推荐并无充足的临床试验证据。

此后，欧洲（Syst-Eur[9]）和中国（Syst-China[10]）老年单纯收缩期高血压降压治疗临床试验相继发表，从而牢固建立了收缩期高血压降压治疗的理论基础。这两项试验分别在欧洲及中国人群中进行，患者年龄大于等于60岁，坐位收缩压在160～219 mmHg之间，舒张压小于95 mmHg，积极降压治疗组均以尼群地平为起始治疗药物，两个试验的二线降压药物分别为依那普利和卡托普利，三线降压药物均为氢氯噻嗪，降压治疗的目标收缩压为150 mmHg或以下，对照组予以相同的安慰剂；主要终点为致死和非致死性脑卒中。在Syst-Eur[9]试验中，中位数随访2年后，安慰剂组77人发生脑卒中，强化治疗组47人发生脑卒中，发病率下降42%，所有致死及非致死性心血管事件也下降了31%。在Syst-China[10]试验中，平均随访2年后，积极降压治疗组脑卒中、致死及非致死性心血管事件、心血管死亡以及全因死亡发生风险均显著下降（P≤0.03）。受这些研究结果影响，1999年世界卫生组织/国际高血压学会（World Health Organization/International Society of Hypertension，WHO/ISH）指南[11]，以及1999中国高血压指南[12]、2003欧洲高血压指南[13]等均与美国JNC V指南相似，开始以140/90 mmHg为阈值诊断高血压。

在140/90 mmHg成为高血压的诊断标准以后，在全球范围内，开展了若干比较不同降压药物治疗方案的较大样本的随机对照临床试验。尽管这些试验并未观察到不同降压药物治疗方案之间存在非常大的差别，但却与此前进行的安慰剂对照的临床试验一起，进一步证明了降低血压本身的巨大心血管获益。这些重要的研究结果激励学术界开展了一系列强化降压治疗临床试验，探讨相较于140/90 mmHg，更加强化的降压治疗，是否能够实现更大的心血管获益。其中最重要的是在美国进行的两项较大样本的临床试验，在糖尿病患者中进行的ACCORD研究[14]，和在非糖尿病患者中进行的SPRINT研究[15]。两个试验均探讨相较于目标收缩压＜140 mmHg，强化降压治疗（目标收缩压＜120 mmHg）的心血管获益。在ACCORD研究中，在强化降压治疗组，次要观测终点脑卒中发生率显著下降41%，但主要复合终点（心肌梗死、脑卒中以及心血管死亡）风险仅下降11%，组间差异不显著[14]。SPRINT研究因强化降压组获益显著而提早结束，其主要复合终点（急性冠脉综合征、脑卒中、急性失代偿性心衰以及心血管死亡）在强化降压组中显著下降25%[15]。如果主要终点不包括心力衰竭，风险下降的幅度与ACCORD试验相似。

很大程度上受SPRINT研究影响，2017年美国高血压指南重新定义了高血压，从收缩压/舒张压140/90 mmHg下降到130/80 mmHg[1]。值得注意的是，在早期进行的SHEP[8]、Syst-Eur[9]以及Syst-China[10]等单纯收缩期高血压降压治疗临床试验中，积极降压治疗组收缩压仅降低到150 mmHg以下，并未降至140 mmHg以下。所以，即便对于140～159 mmHg这一收缩压区间，也没有充足的安慰剂对照的临床试验证据，更不用说130～139 mmHg，支持降压治疗的证据并不充分。

除了高血压诊断标准的变化，2017年美国高血压指南还提出了一些新的理念[1]。指南更加重视预防，而不是逆转靶器官损伤，这和近期发表在《柳叶刀》杂志上的高血压管理行动倡议完全一致[16]。该倡议指出：高血压是最重要的可干预心血管危险因素，尽管我们对于该疾病的治疗和预防有广泛认知，但其全球发病率、患病率及相关心血管并发症并没有显著减少，部分原因是老龄化日渐严重，而我们对高血压的预防、诊断以及治疗却严重不足。控制血压是一项长期甚至终生的任务，早期预防血压升高，比血压升高后进行干预获益更大[16]。另外，血压并不是一个固定数值，而是不断变化的，从心搏间、应激性、体位性的血压波动到昼夜、日间、季节性及更长时间的血压波动，这些波动成分叠加后可形成血压的动态峰值[17]。年轻人的生理性血压波动较小，随着年龄增大，血压波动的幅度增加，这一动态合成的血压峰值也增大，尤其对于已有心血管危险因素的患者，极度升高的血压峰值可能会触发心血管事件发生。因此，血压的管理如果仅依赖平均血压数值，可能会低估血压波动产生的心血管风险；所以相对于140/90 mmHg的高血压诊断阈值，更早期、更积极的血压管理（将阈值下降至130/80 mmHg以下）很可能还可以进一步降低累积的血压峰值危险[17]。

在2017年的美国高血压指南中，在将高血压的诊断阈值降至130/80 mmHg的同时，治疗目标也由一般患者＜140/90 mmHg以及高危患者＜130/80 mmHg，统一改为＜130/80 mmHg[1]。和JNC V颁布时的情况非常类似，这一改变也引起了学术界乃至社会各界的热议。持反对意见者担心：强化降压到130/80 mmHg在临床实际操作中不可行，而且可能增加医疗支出。我们可以从两方面回应这些担忧：首先，新的指南虽然根据130～139/80～89mmHg定义新的1级高血压，但是否启动降压药物治疗，还要看其心血管风险。在新版美国高血压指南中[1]，引入了10年动脉粥样硬化性心血管疾病危险评分（10-year atherosclerotic cardiovascular disease risk，10-year ASCVD risk）。如果血压在130～139/80～89 mmHg范围内，10年ASCVD危险≥10%的患者才需要进行降压药物治疗，低于这一风险水平的患者仅建议生活方式干预等非药物治疗。其次，降压目标值下降可能会影响降压治疗的强度、高血压的控制率以及急性心血管事件和慢性心血管疾病的发生发展。那么，如果将血压目标值设定在130/80 mmHg，相比于140/90 mmHg，肯定会降低整体人群的平均血压水平；因此可以提高在140/90 mmHg标准下的高血压控制率。理论上来讲，提高治疗强度会增加医疗专业人员的药物和管理成本。但是，从长远来看，早期强化降压治疗可以延缓高血压的进展，预防顽固性高血压的发生，从而降低医疗成本。

总体而言，强化降压不仅可以节省治疗成本，还可能挽救更多患者的生命。另外，随着有效、安全的降压药物越来越多，增加用药剂量并不一定意味着成本的增加。

事实上，为了判断疾病诊断阈值的合理性和可操作性，我们既要评估其长期效应，也要评估短期效应。长期效应需要通过长时间随访，并且只能根据高血压相关心血管并发症的发病率来评估。但是其短期效应可以得到快速判断，比如高血压的控制率、治疗成本增加量、工作负荷以及治疗所带来的副作用等。如果将130/80 mmHg的血压诊断阈值应用于最新的我国全国调查数据，高血压患病率将从25%增加到50%[18]。但是根据新版美国高血压指南，在收缩压/舒张压为130～139/80～89 mmHg范围内，只有那些患有心血管疾病，例如冠心病、充血性心力衰竭和卒中的患者，或10年动脉粥样硬化心血管疾病风险≥10%的患者才需要降压药物治疗[1]。

因此，与140/90 mmHg这一治疗阈值相比，新版美国指南推荐的需要药物治疗的人数增加并不显著。在我们自己的流行病学研究中，在一般人群[19]以及老年人[20]中，需要降压治疗的人群仅增加了2.0%和5.5%考虑到目前中国高血压的知晓率仅50%[18]，如果更新诊断标准，新增的降压治疗人数几乎可忽略不计。

在新的高血压指南发布之后，国内外学者都很想知道中国高血压指南是否会跟随美国指南更新高血压的诊断标准以及降压目标。对这个问题，目前的最简洁回答是：不；而更为完整的答案是：不是现在。中国高血压指南必须认真考虑中国高血压管理的现状，我国面临的一个主要问题是高血压知晓率极低，然而，随着全国范围内社区卫生服务中心开始对慢性非传染性疾病进行规范化管理，加上家庭血压监测普遍应用，情况正在得到迅速改善[20]。在我国一些较发达的地区，高血压的知晓率和控制率已大幅提升。在上海一项老年人群队列研究中，从2006年至2007年高血压的知晓率和控制率分别达到了71.2%和25.7%[20]。

我们需要进一步在院外及院内两方面提高高血压的管理水平：在院外依靠社会与家庭血压测量，提高高血压的知晓率；优化降压治疗方案，增加患者降压治疗的依从性，以提高降压治疗的达标率；同时在院内通过诊室血压测量标准化以及动态血压监测普及化，实现高血压的准确诊断，通过全面的血管及靶器官评估，及病因学分型，实现高血压的精准治疗[21-22]。因此，在高血压的控制和管理方面，我们完全有信心很快可以迎头赶上。那么，可能在5～10年后，我们就有可能，或者有必要更新中国指南中高血压的诊断标准和降压目标。

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王继光简介

主任医师、教授、博士生导师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任，上海市高血压研究所所长。主要从事高血压以及心血管疾病的临床试验研究、自然人群研究、心血管与代谢测量技术研究、血管结构与功能研究，以及群体遗传学研究。目前担任国际高血压学会执委/理事，美国心脏协会高血压研究理事会、脑卒中理事会理事（FAHA），欧洲心脏学会会员（FESC）；中华医学会心血管病学分会委员，中国医师协会高血压专业委员会副主任委员；Hypertension Research副主编，Hypertension、Journal of Hypertension、Clinical and Experimental Hypertension等高血压专业杂志编委；《中华心血管病杂志》《中华高血压杂志》副主编。