睡眠呼吸疾病是呼吸病学的一个新领域，同时又是一组发病率高，涵盖患者群广，涉及疾病种类多，对睡眠、健康和生命危害很大的疾病。随着睡眠监测技术的提高、普及与临床资料的不断积累，不同类型的睡眠呼吸异常状态被不断地发现，并进行了疾病和疾病的命名和分型。然而临床工作远不能停留在疾病命名阶段，需要不断的探索疾病的临床特征和有效诊治手段，制定规范的诊治标准和临床路径，推进睡眠呼吸疾病诊治工作水平的全面提升。目前，无创正压通气，简称无创通气是公认的睡眠呼吸疾病主要和有效的治疗手段，而临床实际应用情况还普遍存在着一些不科学和不规范的现象，不同程度地影响患者的治疗效果和无创通气实际治疗作用的发挥。因此，如何规范的应用无创通气就成为睡眠呼吸疾病治疗的重要议题。

从概念上讲，睡眠呼吸疾病是一组睡眠中呼吸异常的疾病，包括不同原因造成的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等四个大类，是一个涉及多个系统，数量很大的疾病谱。2014年发布的“国际睡眠疾病分类（第3版）”[1]，首次将睡眠呼吸疾病单独归类，成为睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其中阻塞性睡眠呼吸疾病（obstructive sleep apnea disorder）分为成年阻塞性睡眠呼吸暂停与儿童阻塞性睡眠呼吸暂停两个类型。中枢性睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome）包括伴陈-施呼吸的中枢性呼吸暂停；不伴陈-施呼吸的中枢性呼吸暂停；高海拔周期呼吸致中枢性呼吸暂停；药物或毒物致中枢性呼吸暂停；原发性中枢性呼吸暂停；婴儿原发性中枢性呼吸暂停；早产儿原发性中枢性呼吸暂停；治疗后中枢性呼吸暂停等八个类型。睡眠相关低通气疾病（sleep related hypoventilation disorder）是一组睡眠通气不足引起动脉血二氧化碳增高的疾病。包括肥胖低通气综合征；先天性中枢肺泡低通气综合征；迟发型中枢低通气伴下丘脑功能障碍；特发性中枢肺泡低通气；药物性睡眠低通气；疾病相关性睡眠低通气等。疾病相关低通气是一大组疾病，任何原因或疾病导致的睡眠或伴有日间低通气的发生均属于这一类疾病，常见的如重度COPD神经肌肉疾病和胸廓畸形等。睡眠相关低氧性疾病（sleep related hypoxemia disorder）特指由全身或神经疾病导致的睡眠低氧，此种低氧不能被其他睡眠相关呼吸疾病解释。多继发于气道疾病、肺实质疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神经肌肉等。另外还有2个睡眠孤立症状及正常变异分别为打鼾和睡眠呻吟，目前还不清楚其实际的临床意义。

作为治疗睡眠呼吸疾病的主要手段，现代无创通气或称为无创正压通气治疗的最初创意是1979年由加拿大Remmers教授提出。1981年澳大利亚Sullivan教授最先制作并应用CPAP（continuous positive airway pressure）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[2]。1990年Sanders首先在临床应用双水平正压通气（BiPAP）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[3]。之后有自动压力调节型CPAP或BiPAP问世，呼吸机可以根据监测呼吸指标的变化对每次呼吸暂停和低通气进行实时调整，输出足以解除低通气和呼吸暂停的最低压力[4]。近年，针对中枢性睡眠呼吸暂停和慢性充血性心力衰竭的适应伺服式通气（adaptive servo-ventilation，ASV）呼吸机已经推向临床。适应重度肥胖低通气综合征和慢性阻塞性肺疾病伴睡眠呼吸暂停的治疗需要，平均容量维持压力支持通气（average volume-assured pressure support）提供了更好舒适有效的治疗效果[5]。神经调节辅助通气模式（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）呼吸机[6]可以更好地保证呼吸机与患者的呼吸同步化，也开始进入临床应用阶段。呼吸机模式的创新和技术的完善，提高了治疗的舒适度和好的依从性，患者的治疗效果得到保证和提高，为睡眠呼吸疾病的治疗提供了可靠地治疗设备和技术支持。更多的患者从治疗中获益，以往不能治疗的疾病或疾病类型得到治疗，以往耐受性差的患者得到明显地改善，保证了家庭无创通气治疗的依从性。

无创通气的临床应用，实现了通气支持治疗的家庭化。最初阶段无创通气多用于治疗睡眠呼吸暂停，随着呼吸机及连接手段技术的提高与临床应用经验的不断丰富，治疗的疾病范围在不断扩大。近年，特别是近10年来，无创通气应用的范围在不断地扩展，接受治疗的患者数量在迅速的增加。临床实践正在展示着无创通气的无创优势，证实了家庭无创通气治疗不单单改变了治疗场所，重要的是让患者在保持治疗的前提下回归了家庭，甚至恢复了工作。在某种意义上讲，无创通气在保护和支持着患者生命的同时，还在改变着患者的生活和命运。

随着睡眠呼吸疾病领域和无创通气治疗的迅速发展，从提高无创通气应用的科学性和保证患者的治疗效果角度讲，规范睡眠呼吸疾病无创通气治疗就成为临床必须面对和关注的问题。尽管睡眠呼吸暂停诊治指南中，提及过对睡眠呼吸暂停患者无创通气应用的指导性意见，但是还没有我国睡眠呼吸疾病整体无创通气治疗规范的指导性文件，临床应用的规范性实施还远没有实现。近期，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定了“睡眠呼吸疾病无创通气临床应用专家共识”和“家庭无创正压通气临床应用技术专家共识”。这两个共识参考了近年国外的一些睡眠呼吸疾病无创通气指南和家庭无创通气临床应用指南[7-9]，结合我们自己工作的实际经验制定了我国首个睡眠呼吸疾病及家庭无创通气临床应用的指导性文件。

共识首先明确不同无创通气呼吸机类型，通气模式的临床适应证。同时定义了不同睡眠呼吸疾病应该选择的呼吸机类型、模式和参数设定等。共识指出睡眠呼吸疾病无创通气治疗是一种医疗行为，应用无创通气治疗者需要法定的医疗资质和必要的培训背景。呼吸机是医疗设备，是处方的医疗设备，而不应该是“OTC”产品，生产和流通过程需要严格的质量标准和质量监管和控制。无创通气的临床应用需要制定和严格执行科学、可行及规范的临床路径。在明确临床诊断和适应证的前提下，开始考虑无创通气治疗。治疗前的首夜压力滴定是非常必要和不可缺如的，目的是保证病人能得到治疗的指导，确定患者是否适用无创通气，直接对患者对治疗的接受性和治疗中遇到的问题进行评价，对患者无创通气使用方法进行集中教育指导。共识对治疗前的压力滴定提出详细的具体要求，包括对呼吸机类型、通气模式的选择和压力滴定中参数的调整和相关指标的监测。要求呼吸科医生要像熟悉抗菌药物一样熟悉和了解无创通气呼吸机，根据适应证准确地选择相应的呼吸机和适应患者需要的通气模式及精确的呼吸机使用参数。患者在成功的压力滴定后，选择呼吸机前应该获得医生的无创通气应用处方，以保证患者治疗中的安全和疗效。患者教育是治疗成功的重要步骤，应向患者说明治疗的目的和必要性及治疗的预期效果，同时也要讲清该种治疗可能存在的问题。随访是治疗的重要组成部分，尤其在治疗的最初一周内，以保证患者对治疗过程的熟悉和对治疗的耐受与依从。随访是保证长期治疗成功的必要步骤，特别是治疗的第一周、第一个月和第一年，随访对提高治疗依从性的作用是肯定的，随访的内容包括发现问题和解决问题两个方面。治疗的副作用会导致使用率下降，依从性减低，直接影响患者的治疗效果。处理好治疗中的副作用是提高无创通气治疗水平的前提，共识中对常见的副作用的认识和对策做了详尽的介绍，提出任何治疗中的不适和问题必须给予关注和相应的解决方法和干预手段，得到及时、科学合理的解决，以保证治疗的顺利进行。

医疗行为是一种科学性、严谨性和规范性很强的行为过程，任何不规范的行为都会直接影响患者的治疗效果，甚至会发生与治疗愿望相悖的结果。毫无疑问，无创通气治疗是一种医疗行为，睡眠呼吸疾病和家庭无创通气治疗又是一种新的医疗领域和尚缺乏经验积累的医疗行为。需要应用无创通气治疗的医生、护士和技术人员必须掌握睡眠呼吸疾病和无创通气治疗的基本知识和应用原则。严格的遵循相关指导性文件中的各项要求，科学的处理好无创通气治疗中的各个环节，保证无创通气，特别是在缺乏医疗监护的家庭无创通气治疗得以安全、有效地实施。

参考文献

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陈宝元教授简介

陈宝元，呼吸科主任，教授，博士生导师。现任中华医学会呼吸病学分会常委、中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组负责人、中国医师协会呼吸病学分会常委、中国睡眠研究会理事、天津医学会理事、天津医学会呼吸病分会主任委员，天津市呼吸病研究所副所长等学术职务。美国胸科医师协会资深会员（FCCP）,中华医学科技进步奖评委、国家科技进步奖医学专业评委等。兼任《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸病杂志》《CHEST中文版》《中国实用内科学杂志》《中国危重症和急救杂志》等专业期刊的编委和常务编委。 近年来分别主持并承担了天津市科委及市教委的科研课题，国家“十五”科技攻关课题6项。分别获得天津医科大学科技进步一等奖和天津市科技进步二等奖。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：陈宝元教授，天津市呼吸病研究所副所长
编辑：环球医学资讯贾朝娟