复旦大学附属中山医院消化科副主任医师。1996年7月毕业于原上海医科大学（现复旦大学上海医学院）获临床医学硕士学位，2005年12月毕业于德国Duisburg-Essen大学，获医学博士学位。擅长肝脏疾病、胃肠道疾病的诊断和治疗。在国内外核心期刊发表论文35篇，其中第一作者或通讯作者论著12篇。主编《规范体格检查与病史书写双语手册》，参编《实用内科学》《肝脏病学》等专著12部。作为课题负责人完成复旦大学出版资助基金1项、中山医院青年科研基金1项，参与上海市科委浦江计划、复旦大学上海医学院课程教学改革等多项课题研究。参加复旦大学上海医学院临床医学专业八年制博士班、七年制硕士班、本科班的诊断学、内科学、传染病学教学和留学生全英语教学。作为导师组成员协助培养已毕业硕士研究生2名。

 

酒精性肝病（alcoholicliver disease，ALD）是因长期大量饮酒所致的肝脏疾病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。

一、酒精的代谢

在人体，乙醇以单纯扩散方式从胃肠道吸收后，迅速在体内分布，大部分乙醇（90%～95%）被氧化为二氧化碳和水后排出体外。肝脏为乙醇氧化的主要场所（75%）。肝内氧化乙醇的酶有三种，即乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase， ADH）、微粒体乙醇氧化酶系（MEOS）和过氧化氢酶。前两种酶氧化了大部分到达肝脏的酒精，其中 MEOS的主要成分是细胞色素P4502E1(CYP2E1）。乙醇首先在肝细胞质中主要经乙醇脱氢酶氧化成乙醛，并使氧化型辅酶1(nicotinamideadenine dinucleotide，NAD）转化为还原型辅酶1（NADH）。另外，CYP2E1和过氧化氢酶也分别在过氧化物酶体和微粒体中起作用，将乙醇氧化为乙醛。然后，乙醛在肝细胞线粒体内由乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase，ALDH）氧化为乙酸；同时NAD转化为NADH。最后，乙酸由肝释放入血液，在外周组织氧化成二氧化碳和水（图1）。此外，少量乙醇由尿（低于1%）和通过肺（1%～3%）排至体外。

 

图1 乙醇的代谢

Km，米氏常数，为当酶促反应速度为理论最大值一半时的药物浓度，其中Km值最小的底物一般认为是该酶的天然底物或最适底物

ADH和ALDH的基因多态性可影响乙醛产生和代谢的速率，从而决定了乙醛毒性的倾向性。人类至少有8种ADH的同工酶和4种ALDH的同工酶。最重要的ADH同工酶编码基因为ADH1A、ADH1B和ADH1C。此外，不同的ADH1B和ADH1C等位基因决定了ADH活性的不同。例如，ADH1B*2等位基因编码的酶比ADH1B*1等位基因编码的酶活性高40倍。表达ADH1B*2等位基因者，乙醇快速代谢为乙醛，导致毒性积聚。表现为摄入酒精后出现脸红、出汗、心动过速、恶心和呕吐等。ALDH2由两个主要的等位基因编码，分别为ALDH2*1和ALDH2*2。ALDH2*2是一种钝化酶，表达ALDH2*2者较表达ALDH2*1者乙醛聚集增加10～20倍，表现为酒精不耐受。

二、发病机制

1.能量代谢：研究发现饮酒者的肝细胞ATP合成率明显下降。对慢性酒精中毒实验模型的研究发现，由于慢性酒精消耗使线粒体呼吸链发生异常，除Ⅱ型合成物以外所有线粒体合成物的活性均下降。其结果是肝细胞的能量代谢严重受损，并导致组织损伤。此外，缺氧也可改变能量代谢。因酒精代谢需氧，慢性酒精消耗明显增加肝细胞的摄氧率，且主要发生在肝小叶的中心区域。虽然患者的肝血流增加，但仍不足以提供乙醇代谢所需的高氧要求。因此，小叶中央缺氧随之发生，最终导致肝损伤。总之，在酒精血浓度高时，灌注减少和需氧量增加导致缺氧发生。而当乙醇血浓度减低时，小叶灌注恢复时导致再灌注损伤。

2.氧化应激：氧化应激在ALD发生中起到了核心作用。1966年，Luzio首次报道慢性酒精暴露所致的脂质过氧化反应。酒精在人肝脏中可产生氧化应激的证据非常充分。氧化应激是由活性氧簇（reactive oxygen species，ROS)/活性氮簇 (reactive nitrogen species，RNS）产生增加以及抗氧化剂防御作用下降所介导的。慢性酒精消耗诱导CYP2E1升高10～20倍，将乙醇转化为乙醛，并产生ROS。ROS是细胞信号路径的中间物，能改变基因表达，导致细胞增殖、迁移、凋亡，从而促成慢性酒精诱导的肝损伤。

3.免疫机制：

（1）内毒素和Kupffer细胞的作用：内毒素是衍生于革兰阴性杆菌细胞壁的脂多糖类（lipopolysaccharides，LPSs）。死亡细菌和从不同有机体细胞壁脱落的LPS促成了循环中的内毒素。通常情况下，肝脏的Kupffer细胞通过吞噬作用去除内毒素。当内毒素的量超过Kupffer细胞的吞噬能力时，内毒素溢入体循环中。

ALD患者内毒素的水平增加。增加的内毒素来源于：①肠道革兰阴性杆菌过度生长；②肠道通透性增加；③肝脏清除内毒素的作用受损。此外，乙醇能使肝脏对内毒素等其他刺激的反应增强。在肝脏，LPS通过脂多糖结合蛋白（lipopolysaccharide binding protein，LBP)/CD14/Toll样受体-4 (TLR-4）依赖的机制激活Kupffer细胞，产生致炎细胞因子和类花生酸类物质，导致酒精性肝炎。此外，激活的Kupffer细胞还是肝脏ROS的主要来源。

（2）细胞因子的效果：酒精性肝病的发生、发展过程与体内多种细胞因子有关，尤其是肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)在调节肝细胞的凋亡过程中具有重要作用。TNF-α可引起肝细胞凋亡与炎症反应等；TGF-β具有增加细胞外基质的合成和抑制细胞外基质降解的作用，TGF-β1升高与肝纤维化密切相关。此外，酒精性肝病患者血循环中IL-1、IL-6水平显著增加，且与肝损伤的严重程度相关。酒精性肝炎患者血清IL-8水平也明显增高。IL-8水平可以反映酒精性肝病的进展及严重程度，因此可作为酒精性肝炎患者病程进展的一个预测指标。Kupffer细胞通过产生IL-18而具有诱导肝细胞损伤的潜在作用。内毒素通过IL-18激活TNF-α和FasL介导的肝细胞毒性作用也是其造成肝损伤的机制之一。在ALD过程中，不仅仅有炎性细胞因子水平的增加，而且同时伴有单核细胞及Kupffer细胞所产生的保护性抗炎细胞因子的减少，如IL-10。IL-10不仅对TNF-α的调控具有重要作用，也同时具有抗纤维化的作用。

4.乙醇及其代谢产物的肝脏毒性：在乙醇代谢为乙醛，以及乙醛代谢为乙酸的过程中，ADH和ALDH两种酶均以NAD+作为辅因子，产生NADH。NADH的增加至NADH和NAD比值改变时，对脂肪和糖类代谢产生不利影响。NADH水平增高抑制脂肪酸代谢，可能导致急性脂肪肝，或对肝脏中瘢痕组织的产生起一定作用。

慢性乙醇消耗可在多个水平影响线粒体功能，导致生物产能受损，ROS产生增加，线粒体DNA受损和线粒体蛋白合成受抑，谷胱甘肤运输异常和线粒体通透性转变敏感性增加。慢性酒精消耗还可导致内质网应激，减弱蛋白酶体的活性。

此外，乙醇消耗可导致肝细胞S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl methionine，SAMe）水平下降和两种毒性代谢产物高半胱氨酸和S-腺苷高半胱氨酸（S-adenosylhomocysteine，SAH）水平增高。酒精使肝脏蛋氨酸腺苷三磷酸钴胺素腺营转移酶(MAT）基因表达从MAT1移向MAT2，也与SAMe水平下降相关。SAMe水平降低与抗氧化防御能力下降、纤维形成、诱导 TNF-α生成、DNA有丝断裂增加相关，最终导致肝脏损伤。

嗜酒者中乙醛代谢减慢并导致乙醛聚集，如果乙醛达到了足够的浓度，就能成为醛氧化酶和黄嘌呤氧化酶的底物并产生自由基。乙醛影响线粒体脂肪酸的β-氧化作用，它也能与细胞蛋白特异性的氨基酸残基反应并形成乙醛-蛋白质化合物（adducts）。后者除了作为抗原引发免疫反应外，还有以下作用：①抑制短期和长期摄入乙醇所产生的肝蛋白分泌；②替代吡哆醛与相应的蛋白结合位点结合；③损伤蛋白质生物功能；④与组织中的大分子结合，产生类似于肝毒性药物所致的严重组织损伤。在大多数病例，乙醛-蛋白质化合物主要存在于中心外带，即肝损伤的主要发生区，并能通过刺激肝胶原的形成直接参与酒精性肝纤维化的形成。

三、影响酒精性肝病发病的有关因素

1.饮酒量、饮酒持续时间、酒的种类和饮酒方式：酒精摄入量和酒精性肝病发病之间的关系并非是清晰的线性关系。然而，按人口计算的酒精消耗量和肝硬化发生之间显著相关。在一项对意大利北部地区人群的队列研究发现，如果每天酒精摄入量超过30g，发生肝硬化的风险相应增加；如果每天酒精摄入量超过120g，风险最高。有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d 可发生酒精性肝病。酒精的种类也可能影响发展为ALD的风险。一项对丹麦30 000人的调查发现，与葡萄酒相比，啤酒和含酒精饮料与ALD更相关。非进餐时间饮酒者与仅在进餐时间饮酒者相比，前者发生酒精性肝病的风险较后者增加2.7倍。1次内狂饮大量酒精也可增加ALD的发生危险。

2.性别：女性较男性对酒精的肝毒性更敏感，摄入酒精更少，时间更短，却比男性发生更严重的酒精性肝病。其原区尚不明确，可能与下列因素有关。女性胃的乙醇脱氢酶活性较男性低，经胃代谢的酒精较少，因而饮同量酒后，女性血中乙醇浓度较男性更高，更易导致肝脏损害。另一个可能的解释是雌激素可能增加肝脏对酒精相关损伤的易感性。雌激素可上调内毒素受体CD14、炎症相关转录因子核因子（NF-κB)和TNF-α的表达，这些因子在ALD的发病机制中起重要作用，雌激素还可增强Kupffer细胞对内毒素的敏感性，同时给予雌激素可以显著增加肝脏LPS蛋白复合物的合成，引发炎症反应和细胞损伤。

3.遗传因素：在一些人群，尽管酒精摄入量非常大(＞50/d)，然而只有相对少的一部分人发展为ALD，进展为肝硬化。家族、双生、领养研究有说服力地证实，遗传性状在发生酒精成瘾和酒精相关疾病发生中起到了重要的作用。对基因多态性的研究提示，编码代谢乙醇和乙醛的酶的基因影响酒精成瘾、对酒精的敏感性和发生酒精性肝硬化的易患体质。包括编码乙醇脱氢酶（ADH）、乙醛脱氢酶（ALDH）的基因和细胞色素P4502E1(CYP2E1)C2启动子等位基因。近年，有研究发现CD14受体T等位基因的携带者发展为肝硬化的风险较高。编码炎症前细胞因子（如TNF-α）和抗炎细胞因子 (IL-10）基因的多态性与ALD的发生风险增加相关。

4.饮食/营养失调：营养不良在嗜酒者中非常常见。许多嗜酒者将酒精作为他们的单纯能量来源。可导致营养不良的其他原因包括消化异常、蛋白质分解代谢增加和脂类代谢异常。酒精性肝病病死率的上升与营养不良的程度相关。维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起保护作用。

5.病毒性肝炎：肝炎病毒感染与酒精性肝损害有协同作用。一方面，嗜酒者肝炎病毒感染的机会增加，且病毒感染易于慢性化、重症化；另一方面，病毒感染又可增加机体对酒情的敏感性，容易发生酒精性肝损伤。而且，酒精与HBV、HCV在致肝细胞癌方面也有协同作用。

6.肥胖：研究发现，肥胖者中ALD的发病率较高。肥胖可能与乙醇协同作用，加重、加速了肝脏损害，增加了ALD各阶段发病的危险性。肥胖的嗜酒者更易发生肝损伤的原因可能有：①肥胖者脂肪组织表达TNF-α mRNA增加，其表达量与肥胖成正比；②脂肪可促进外周单核细胞分泌IL-β1等淋巴因子，造成肝损伤；③脂肪组织可通过稳定微粒体系统增加CYP2E1水平，后者通过诱导过氧化作用，产生自由基，进一步造成肝脏损伤。因此，肥胖者应尽量减少酒精的摄入量。

四、诊断

1.病史询问和量表评估：在诊断酒精性肝病前，首先应详细询问病史，排除病毒性肝炎、血吸虫肝病、药物性肝病等其他疾病，准确作出病因诊断，以防漏诊和误诊。对有饮酒史者，要注意询问饮酒量、饮酒持续时间、酒的种类和饮酒方式。摄入乙醇每日超过80g的肝病患者需考虑酒精性肝病的诊断。如存在一些协同因素如性别等，即使饮酒较少的患者仍可考虑此诊断。临床上许多患者自述的摄入量比实际的要少，因此通过第三者客观地确定饮酒史对诊断是十分重要的。对怀疑存在酒精滥用或过量者立即给予结构性问卷（如CAGE问卷、MAST问卷、AUDIT问卷）进行评估。CAGE问卷（表1）仍是最常用的筛查工具。其缺点是：它注重饮酒的结果而非实际的饮酒量；它涉及长期的行为模式而非短期或近期的改变。CAGE问卷的优点是短小（仅4个问题）、简单（回答是或否）。AUDIT问卷是世界卫生组织制定的包含10个项目的调查问卷。与其他筛选测试相比，AUDIT问卷有以下3项优点：它能识别尚未形成酒精依赖的饮酒者是否存在风险，包含对饮酒量的评估，以及目前或长期饮酒的时间跨度。

 

表1 CAGE问卷

 

2.症状和体征：酒精性肝病患者的症状没有特异性，并随病情轻重程度和主观感受而不同。患者可无明显症状，也可出现乏力、食欲减退、体重减轻、腹胀、恶心、肝区隐痛不适、皮肤巩膜黄染等症状。此外，因酒精中毒影响，患者可出现悲观厌世、工作效率降低、易出差错、易怒、过敏和抑郁等症状。

体格检查可无明显异常，或出现肝脏肿大、黄疽、腹水或肝性脑病的表现等。肝脏肿大是酒精性肝病患者最常见的体征，可见于75%以上的患者，但与疾病的严重程度无关。其他表现有脾大、腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张所致胃肠道出血、凝血因子异常所致出血倾向、自发性腹膜炎、男性乳房发育、睾丸萎缩和激素失调引起男性阴毛呈女性分布、蜘蛛痣、肝掌、腮腺肿大和掌挛缩等。

需要注意的是，ALD不是孤立存在的。与酒精滥用相关的其他器官功能障碍可能与ALD共存：如心肌病、骨骼肌萎缩、胰腺功能障碍、酒精的神经毒性。是否存在上述伴发疾病需通过临床检查证实或排除，以便提供适宜的治疗。

3.实验室检查

（1）血常规：患者可有轻度贫血，常见为巨幼红细胞性贫血。白细胞计数可升高。脾功能亢进时可有白细胞、血小板减少。

（2）生化和免疫学检查：生化检查可见高胆红素血症、低清蛋白血症、低前清蛋白血症、凝血酶原减少、高球蛋白血定和靛青潴留增加。胆红素水平和凝血酶原时间（pro-thrombin time，PT）反映了酒精性肝病的严重程度和预后。血IgA、IgG、IgM常增高，此与乙醛-蛋白质化合物诱生的多种自身抗体有关。

酒精性肝病患者血清γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、门冬氨酸氨基转移酶( aspartate aminotransferase，AST)和碱性磷酸酶( alkaline phosphatase，ALP)可轻度增高，但与疾病严重程度无明显相关性，不能确切预测组织学分期的诊断。AST和ALT水平一般＜300U/L，但AST和ALT比值倒置，一般AST/ALT＞2，这两点有助于鉴别酒精性肝病和病毒性肝炎及其他肝脏疾病。AST/ALT＞3强烈提示酒精性肝病。

缺糖转铁蛋白(carbohydrate deficient transferrin，CDT)增高，是反映慢性乙醇中毒的敏感和特异的指标。

肝炎病毒标志物检查有助于鉴别诊断及判断患者是否在酒精性肝病的同时合并肝炎病毒感染。

（3）影像学检查：B型超声、电子计算机X线断层扫描(CT)和磁共振成像检查可显示肝脏大小，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，脾脏肿大以及门静脉高压时门静脉、脾静脉直径的增宽。腹部超声表现中具备以下3项中的2项者为弥漫性脂肪肝：①肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。放射性核素检查可见肝脏摄取核素减少，而脾脏核素浓集。食管和胃肠钡剂造影检查则可见静脉曲张相应部位的充盈缺损。

（4）内镜检查：内镜检查不仅可明确有无肝硬化所致的食管和胃底静脉曲张以及静脉曲张程度，还可以发现食管、胃和十二指肠黏膜病变，有助于上消化道出血的鉴别诊断。

（5）组织学检查：尽管肝活组织检查并非处理酒精性肝病所必需，但肝活检对确立诊断仍是非常有帮助的。通过肝活组织检查可以：①鉴别酒精性肝病和非酒精性肝病；②明确酒精性肝病的不同时期；③评估肝病的可能发展趋势。

酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(F0～4)、炎症程度(G0～4)、肝纤维化分级(S0～4)。

1）单纯性脂肪肝：依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0～4)。F0：<5%肝细胞脂肪变；F1：5%～33%肝细胞脂肪变；F2：33%～66%肝细胞脂肪变；F3：66%～75%肝细胞脂肪变；F4：75%以上肝细胞脂肪变。

2）酒精性肝炎：酒精性肝炎时肝脂肪变程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0～4)；依据炎症程度分为4级(G0～4)。G0：无炎症；G1：腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现 Mallory小体，门管区轻至中度炎症；G3：腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现 Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴和/或门管区周围炎症；G4：融合性坏死和/或桥接坏死。

3）肝纤维化和肝硬化：依据纤维化的范围和形态，肝纤维化分为4期(S0～4)。S0：无纡维化；S1：腺泡3带局灶性:或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2：纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3：腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4：肝硬化。

4.临床诊断标准

（1）有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇含量的换算公式：g=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。

（2）临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。

（3）血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、缺糖转铁蛋白(CDT)和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢 复正常，AST/ALT＞2，有助于诊断。

（4）肝脏B超或CT检查有典型表现。

（5）排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。

符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。

5.临床分型：符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。

（1）轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。

（2）酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。

（3）酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

（4）酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。

6.严重程度的评估：有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，主要包括 Child-Pugh分级、凝血酶原时间-胆红素判别函数( Maddrey判别函数)以及终末期肝病模型(MELD)积分、Glasgow酒精性肝炎评分(GAHS)等(表2)。Child-Pugh分级主要用于对肝硬化严重程度分级。Maddrey判别函数广泛应用于ALD，其计算公式为：4.6×PT差值(s)+血清总胆红素(mg/dl)。DF≥32的重症酒精性肝炎，1个月的近期死亡率高达30%～50%。终末期肝病模型(MELD)计算公式为：38×log血清总胆红素(mg/dl)+11.2×log国际标准化比值(international normalized ratio，INR)+9.6×log血清肌酐(mg/dl)。Sheth等报道34名酒精性肝炎患者，MELD评分≥11，30天的生存率为45%；而MELD评分＜11的生存率为96%。GASH＞9提示预后差，需要激素治疗。

 

表2 Glasgow酒精性肝炎评分

五、鉴别诊断

1.病毒性肝炎：病毒性肝炎病史、饮酒史、肝炎病毒标志物的检测有助于鉴别诊断。对无饮酒史或每周饮酒量＜40g的病毒性肝炎与肝炎病毒血清学标志阴性的酒精性肝病的鉴别并无多大困难。近年来，由于HBV和HCV血清学标志阳性的饮酒者日益增多，并且机体对酒精导致肝损害的阈值个体差异较大，加之部分患者隐瞒饮酒史，因此，要准确作出肝损害的病因诊断则比较困难。HBV和HCV血清学标志阳性的饮酒者肝损伤大致分为3类：①单纯酒精性肝病：即酒精性肝病合并亚临床型HBV、HCV感染。肝功能改变以 GGT 升高为主， AST 和 ALT 仅轻至中度升高（＜300U/L，AST/ALT 比值＞2)；戒酒 4 周后临床表现和血清酶学指标明显下降或基本恢复正常。但是重型酒精性肝炎、肝硬化和合并肝细胞癌者例外。②单纯病毒性肝炎：即饮酒者发生病毒性肝炎，肝功能损害以 ALT 和 AST 升高为主， GGT 改变不明显， AST/ALT常＜1。通常每周饮酒量＜40g，戒酒对病情及肝功能改善无明显影响，但抗病毒治疗可有效改善患者的病情。③酒精合并病毒性肝炎：有长期大量饮酒史，血清肝炎病毒感染指标阳性，肝功能改变为ALT、AST和γ-GT均明显升高，AST/ALT 介于1～2之间，戒酒后 4 周 GGT 可显著下降，ALT、AST亦可＜120U/L或＜原值的70%，但不能恢复至正常水平，即使长期不再饮酒，肝功能改变仍时有反复或加剧。必要时可借助肝活组织病理学检查进行鉴别。

2.血吸虫病性肝纤维化：血吸虫病病史、血吸虫病原学和免疫学检查有助于鉴别诊断。

3.非酒精性脂肪性肝病：非酒精性脂肪性肝病(NAFLD）是一种在组织学和生化方面都与酒精性肝病相似而程度较轻的综合征，开始发现于空回肠分流术后的并发症，也可发生于肥胖、糖尿病、高脂血症或全胃肠外营养的患者，以及由一些药物如雌激素、己烯雌酚、糖皮质激素等诱导，而患者否认有乙醇的过量摄入。目前尚无实验室检查能将 NAFLD 和酒精性肝病加以区分。

4.血色病：该病与酒精性肝病很难区分，表现为高血浆铁饱和状态和肝活检发现铁沉着。酒精性肝硬化患者，尤其是仍嗜酒的肝硬化患者肝脏组织学常见铁沉积。肝脏铁定量测定总铁贮备增加较少，通常不超过180μmol/g 。通过肝活组织检查测定肝的总铁量可以与血色病相鉴别。肝铁指数=肝铁（μg) ÷58÷年龄（年），＞2提示血色病。

六、治疗

酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

1.戒酒：酒精性肝病的首要治疗是戒酒，这是阻止症状加重和改善预后的有效方法。戒酒可明显改善酒精性肝损伤的结果和组织学特征，降低门脉压力，延缓进展为肝硬化，并提高各期患者存活率。而继续饮酒的肝病患者短期和长期的存活率均下降。戒酒过程中应注意防治戒断综合征。纳曲酮、阿坎酸结合心理咨询有助于减少戒酒后再发。

2.营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、高碳水化合物的饮食。能量供应优选胃肠道营养，并注意补充维生素 B 及叶酸。对伴有肝性脑病的ALD患者给予支链氨基酸以获得正氮平衡。

3.药物治疗

（1）糖皮质激素：糖皮质激素治疗机制为降低免疫反应和炎症前细胞因子反应。主要适应证为Maddrey判别函数≥32，MELD评分≥21，和/或伴有肝性脑病的重症酒精性肝炎患者的抢救。糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。合并感染、胃肠道出血、肾衰竭、胰腺炎、血糖难以控制的糖尿病者为应用糖皮质激素的禁忌证。 Lille评分模型结合年龄、肾功能不全、清蛋白、凝血酶原时间、胆红素和治疗 7 天后的胆红素，用于评估患者对糖皮质激素的治疗反应，并有助于决定是否对泼尼松龙 40mg/d 治疗 7 天无效的患者停用激素治疗。

（2）TNF-α拮抗剂： TNF-α是酒精相关肝细胞损伤的主要介质。因此， TNF-α抗体的拮抗作用可能是有吸引力的治疗理念。三种抗 TNF-α化合物被报道用于治疗酒精性脂肪肝，包括被称为生物制剂的英夫利昔单抗和依那西普，以及己酮可可碱。己酮可可碱是磷酸二酯酶抑制剂，被批准用于改善间歇性跛行患者的血液流变学，该药也有抗 TNF-α活性。MDF≥32 的严重ALD患者可考虑用己酮可可碱治疗，尤其当患者有激素治疗反指征时。英夫利昔单抗和依那西普的不良反应为严重的感染，尚需更大样本的前瞻性随机双盲临床试验评价其治疗ALD的利弊，目前不推荐用于临床试验以外的治疗活动。

（3）多烯磷脂酰胆碱：多烯磷脂酰胆碱有抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化指标。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者还有防止组织学恶化的趋势。

（4）腺苷蛋氨酸：腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标，但目前的研究证据未证实其对 ALD 患者的并发症及病死率有明显影响。

（5）其他保肝药：甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。

（6）中药制剂：中药制剂在肝纤维化防治中的作用及安全性有待大样本、随机、双盲临床试验证实。

4.积极处理并发症：积极处理酒精性肝炎和酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。对肝衰竭的终末期患者可考虑人工肝支持治疗，分子吸附再循环系统（MARS）可改善肝功能、血流动力学、肾功能和肝性脑病，为成功向肝移植过渡提供机会。

5.肝移植：严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。ALD肝移植后的生存率与其他原因所致的终末期肝病肝移植相似。肝移植后复发饮酒和抑郁症是影响生存的独立危险因素。

 

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来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿

作者：刘厚珏；石虹，复旦大学附属中山医院消化科副主任医师

编辑：环球医学资讯贾朝娟