食管癌是最常见的消化道肿瘤之一，患者就诊时多数已处于中晚期，失去手术机会，放疗是主要的治疗手段之一。

一、食管癌放疗技术的进展

1.常规定位

食管的走向呈反S形并随脊柱而弯曲，常规模拟定位仅能以食管腔病变中心为参照设定照射野的范围，采用钡餐透视下肿瘤上下各3～4cm，放射野宽6～7cm，有可能导致部分靶区遗漏，其漏照率可达到32%左右。这就导致部分病灶照射的脱漏及剂量的不足和食管周围重要器官受照射体积的增加。这也可能是以往食管癌放疗局部控制率低和复发的主要原因。

2.三维适形放疗（three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT）

3DCRT是通过CT图像重建肿瘤的三维结构，利用适形挡铅或多叶光栅形成适形靶区的照射野，使剂量分布在三维空间上与靶区适形的放疗技术。3DCRT可以使高剂量分布区与靶区保持高度一致，能够让肿瘤靶区接受到足够的照射剂量的同时降低周围正常组织受量，相关的不良反应也得以减少。

3.调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）

IMRT是在三维适形放疗基础上发展起来的一项新技术，可根据不同靶区的三维形状和周围要害器官与靶区的具体解剖关系对照射野内各点的照射束强度进行调节，从而在靶区表面形成特殊的凹形的等剂量分布，这是3DCRT所不能达到的，因此IMRT是更为精确的放疗。IMRT较3DCRT在靶区适形以及剂量分布上的优势已经得到认可，但能否转化为肿瘤疗效的获益还需要大量临床资料验证。

4.图像引导调强放疗（image guide radiation therapy，IGRT）

IGRT是将放射治疗设备与影像装置相结合，在分次治疗摆位时和治疗中采集图像和其他信号，并利用它们指导此次治疗和后续分次治疗，从而对分次放疗过程中肿瘤本身的容积变化和摆位误差以及因周围器官运动等因素造成的放疗照射剂量分布的改变起到了很好的纠正作用，提升了放疗的精确度。

5.容积弧形调强放疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT）

VWAT是在IGRT基础上，集新型高精尖加速器与逆向优化治疗计划设计软件、精密三维和两维的剂量验证设备于一体的肿瘤放疗最新技术，不但具备IGRT中随时对肿瘤放射剂量的精度进行调整从而降低各类误差的优势，还可以通过持续改变机架旋转速度以及多叶准直器的位置来调整各个角度的剂量强度，并且能在机架旋转的同时不间断照射，从而缩短了治疗时间，进一步提高了治疗精度。目前VMAT临床应用不多，相关报道较少，还有待进一步研究。

二、食管癌放疗方式的进展

1.术前放疗（preoperative radiotherapy）

理论上术前放疗能有效减小肿块的体积，减轻肿瘤对周围组织的浸润，降低局部复发率，提高手术治疗效果。目前认为，术前放疗对于提高手术切除率及降低局部复发有效果，但同时有可能会增加并发症的发生风险，能否真正提高远期生存率还不明确，因此尚不推荐行术前单纯放疗。

2.术前放化疗（preoperative chemoradiotherapy）

对于局部晚期的食管癌患者来说，术前放化疗能够通过放疗和化疗互补的抗肿瘤作用，协同杀灭肿瘤细胞，从而降低手术难度和死亡风险，提高R0切除率。目前已有大量的临床研究证实了食管癌术前放化疗的优势，以2012年发表于《新英格兰杂志》的CROSS研究具有代表性。基于目前的临床研究结果，术前新辅助治疗局部晚期食管癌已得到越来越多的认可；目前欧美对于食管腺癌，推荐采用术前化疗或术前放化疗，对于食管鳞癌，则推荐采用术前放化疗；而日本基于JCOG9907的结果，推荐采用术前化疗并手术治疗Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌；针对我国食管鳞癌高发的实际情况，《中国食管癌规范化诊治指南》中提出以下建议：治疗前临床分期为T3N0M0、T1～2伴淋巴结转移、T3～4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前放化疗。

3.术后辅助性放化联合治疗（post-operative chemoradiotherapy）

对于局部晚期食管癌行手术治疗后，行术后放疗能够降低复发率，提高生存率，但放疗仍为局部治疗，而食管癌为全身性疾病，能否进一步提高治疗效果，目前还有待观察。目前，我国可手术食管癌患者初始治疗方式仍以手术治疗为主，放疗、化疗与手术治疗的综合治疗模式有望进一步改善可手术食管癌患者生存；到目前为止尚没有大样本的随机对照临床研究提示食管鳞癌术后辅助治疗较单纯手术可显著延长患者总生存期（OS）；目前多数研究结果表明，术后放疗或术后放化疗可显著改善局部晚期，尤其是N+患者的总生存；相关术后放化疗小样本的Meta分析结果令人鼓舞；但其疗效、最佳放疗方案及化疗方案仍有待于进一步大规模随机分组研究予以验证。

相对于常规放疗技术存在靶区遗漏、剂量不足、正常组织受照射过大导致不良反应等问题，适形放疗的运用使放射靶区和放射剂量的精确度上都有了较大的提升，IGRT和VMAT等技术的出现使对放疗精度的调节不仅局限于三维空间层面，对于随时间变化产生的放疗摆位误差或器官运动产生的偏差也可以进行修正。目前，调强放疗已成为食管癌主要放疗技术，其可以减轻放疗反应，还可以提高放疗准确性。大量现有资料已经证实，以手术为基础的综合治疗是局部晚期食管癌患者的最佳选择，其中术前放疗并发症较多且并不能提高远期生存率，目前应用较少，而术前放化疗、术后放疗以及术后放化疗则有较多研究证实其能够提高局部控制率，对于T分期较晚或淋巴结阳性的患者可能提高远期生存率，但仍需大量临床试验进一步验证。

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来源：《食管癌临床康复》

沈文斌

沈文斌，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，河北医科大学第四医院放射治疗科三病区副主任。2003年6月医学影像专业毕业于华北煤炭医学院，2006年6月肿瘤学放射治疗专业硕士研究生毕业于河北医科大学研究生学院，2016年6月肿瘤学放射治疗专业博士研究生毕业于河北医科大学研究生学院，现任中华医学会放射肿瘤治疗学分会青年委员会委员，中国医师协会放射肿瘤治疗学分会青年委员会委员，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员，中国抗癌协会放射治疗专业委员会胃癌学组委员会委员，中国生物医学工程学会精确放疗分会头颈肿瘤专委会常委，中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌委员会副主委，中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会肿瘤影像委员会常委，中国北方放射治疗协作委员会委员，河北省肿瘤防治会肿瘤放射治疗专业委员会副主委，河北省抗癌协会放射治疗专业委员会常委。

擅长各种恶性肿瘤的放射治疗和综合治疗，尤其擅长于食管癌、肺癌、鼻咽癌等肿瘤的诊断及治疗。以副主编参编相关书籍2本；以第一作者和通讯作者发表中华系列论文51篇，其中SCI 6篇。“河北省科技进步奖一等奖、二等奖” 各1项，“河北省科学技术奖一等奖”4项 ；主持“省级科研基金项目”6项 ，参与“国自然基金项目”2项。河北省“三三三”层次人才，青年拔尖人才，《Journal of supportive care oin cancer》《肿瘤防治研究》《中国肿瘤临床》审稿专家。

肖泽芬

肖泽芬，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科主任医师。1982年毕业于四川医学院，主要从事胸部肿瘤的放射治疗及基础研究工作。目前主要负责非小细胞肺癌化、放疗综合研究。对食管癌行CT扫描的病人进行分析和总结。在食管癌腔内放疗中，采用先进技术提高食管癌放射治疗生存率。发表论文10篇。

祝淑钗

祝淑钗，主任医师、二级教授、博士研究生导师，国务院特殊津贴专家、河北省省管优秀专家、河北省特等先进工作者、现任河北医大第四医院放三科主任、民盟石家庄市副主委、第十三届全国人大代表、兼任中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员、河北省医学会放射肿瘤治疗学分会主任委员、河北省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会主任委员、《中华放射肿瘤学杂志、中华放射医学与防护杂志》编委。

从医30余年，获河北省科技进步一、二、三等奖共五项，承担教育部课题4项、国家自然科学基金课题4项、河北省自然科学基金4项，以第一作者及通讯作者发表中文核心论文100余篇，SCI收录论文10余篇，对肺癌、食管癌等消化道肿瘤、头颈部肿瘤和结直肠癌等恶性肿瘤的放射治疗及其综合治疗具有丰富的临床诊疗经验。

王鑫

王鑫，中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科副主任医师。北京协和医学院医学博士。从事胸腹部肿瘤放疗工作十余年。在中国抗癌协会、中国临床肿瘤学会、中国老年医学学会的多个分会担任委员。主要研究方向：食管癌、肺癌、胃癌等胸腹部肿瘤的综合治疗、放化疗并发症处理、肿瘤营养支持治疗等。负责或参与多项国家级、省部级课题，在国内外核心期刊以第一作者发表论著二十余篇。多次获得美国放射肿瘤学年会、世界胃癌大会等国际学术交流大会发言并获奖。
 

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：沈文斌 肖泽芬 祝淑钗 王鑫
编辑：环球医学资讯常路