众所周知，患者的临床结局是医疗服务质量的评估标准。胃癌患者的传统临床结局指标是死亡率、并发症率、生存率和复发率等。这些指标有非常具体、可量化的优点，是评估结局的重要方法。生存率和复发率是描述治疗是否取得了预期效果的指标。但传统的指标是无意识、无情感的指标。医务工作者都认知，患者获得的医疗服务质量并非简单地用患者的死或活、胃癌复发与否可以衡量的。这些结局指标的高低或好坏很大程度上取决于患者胃癌分期的早晚，而非医疗服务提供者的能力和水平。

除了上述黑白分明的结局指标之外，还有很多对患者的生活和健康有很大影响的概念性指标。这些指标较难定义，只能间接地将其量化。有医学研究机构将医疗保健的质量归纳为安全性、有效性、是否以患者为中心、患者及其亲属花费的时间、效率的高低和公正性6个方面。这清楚显示，患者的选择、价值观和信念等必须在医疗保健服务中扮演重要的角色。

既往那种仅从医疗服务提供者的观点出发，用客观资料评估结局的缺点甚多。新的理念认为，必须从患者的观点出发，树立新观念和使用新的评估工具，凭借更广泛、可靠的指标来评价结局。把以患者为中心的结局作为结局整体的特有部分进行评价，是医疗保健服务模式的重要转变。生活质量和患者满意度在评估胃癌外科的医疗服务，将会扮演越来越重要的角色。

一、以患者为中心的结局指标的内容

（一）患者满意度

患者满意度（patient satisfaction）是情感性和认知性指标。由患者根据一系列事件及其亲身经历进行判断。可以是为患者提供的服务基本内容本身，也可以是对他们感受到的提供服务者的举止和语言环境等进行评价。满意度是高度主观但又很重要的结局指标。在医疗服务中，有一种观念易被遗忘，那就是患者是特殊消费群体，其满意度常常被当做评估医疗服务系统的服务质量的重要指标，国外一些机构把患者满意度测评结果与医生的收入挂钩。诚然，患者满意度是一个复杂的整体，取决于患者群体参数（patient demographics）、共存病和疾病本身，并在很大程度上取决于患者的期望值。

传统上，外科医生有认知患者满意度的倾向，并自觉或不自觉地把此作为外、内科治疗结局的组成部分。例如，一个胃癌手术做完后，患者未出现并发症，出院回家时间比预料还要早，外科医生就会有很满意的感受。患者的满意度与其期望值有内在的关联。因此，如果我们能处理好患者，帮助患者做好相关工作，并使患者的期望值更切合实际，患者满意度就会升高。显然，加强个体患者对期望值的认知和理解的教育是必不可少的。

患者满意度可针对人际关系、技术质量、医疗服务可获得性、服务效率和服务的连续性、方便性、设施、费用、交通及通信、受尊重和关注程度、花费的时间进行评价。例如，人际关系指服务提供者与患者的直接接触，包括沟通、相互尊重和理解、投入的时间、是否把患者当做治病的合作伙伴来看待。技术质量主要是指患者感知提供服务者应具备的资格、技术水平和技巧的娴熟性。此外，各项医疗措施是否落到实处，服务场所的布局及其距离，各项程序耗费的时间，预约的等待时间，膳宿能否符合要求，特殊需要（如轮椅、信息传递）是否获得满足等。

（二）决意的后悔

决意后悔（decision regret）是一种负面情感，是失望和忧伤的情感状态，指当事人对经历过的事件表示反悔。患者有这样的认识或想象，即如果当初不是这样做决定的话，现今的处境将会更好一些。决意后悔包括两个方面：一方面对当初决定及其结局感到不满，如局部晚期胃癌患者，医生可能提供两组初始治疗模式，其一是术前先行新辅助化疗后再行手术治疗，其二是先行手术切除后行辅助化疗。假如患者选择先手术切除方案，手术后较短时间内出现胃癌复发转移，此时患者可能对自己当初的选择感到后悔。另一方面是由于患者感觉到对所作的决定自身也负有责任，因而对结局感到失望。在以患者为中心的研究中，后悔是重要的评价指标。

对治疗服务的决意后悔，会进一步影响后续的治疗选择和对生活质量的认识和理解，这种影响往往是正面的。这种情况在普通商品消费者相关范畴已经得到了广泛的研究，但在医疗卫生特别是胃癌领域，这项研究还有不少困难。目前，多学科综合治疗（手术切除、化疗、放疗、生物治疗、介入等）为胃癌患者提供更多的选择，而且把以患者为中心的服务作为优先考虑时，患者在治疗的决定的分量越来越重要，患者参与度增强的趋势使得决意后悔的机会也增加了。在胃癌领域，真正具有根治性的干预措施并不多。许多干预会导致短期或终生的并发症，总死亡率下降同样十分有限，这些也是产生决意后悔的主要原因之一。

（三）患者的选择

患者的选择（patient preference）是与其满意度和决意后悔紧密相关。患者选择的重要原则是以完全易于理解的方式、有目的地将所有合理的治疗选择告知患者和亲属后，让病方作出判断和决定，病方也同时承担部分责任。只有患者真正理解了治疗选择的含义，他们才能真实地告知对其中一种治疗选择，而排除了其他选择。前述患者决意后悔在一定程度上反映信息传递的缺陷，例如医生要患者选择治疗方案时，往往知情不足，同意有余。毫无疑问，医生和患者的医学知识是不对等的，他们之间的信息量是不对称的。如果患者得不到充分的信息就匆忙选择治疗决策，当然不可能获得最好的结局。患者的选择还常常与其受教育程度、决意分析能力等有关。

（四）健康相关生活质量

健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQOL）描述患者健康领域受不同疾病和治疗措施影响的体验，将疾病和治疗对舒适度和生活质量的影响概念化为伤害度、功能状态、健康感受、与社会的互动性及寿命的长短5个方面。这些构件是简要的概念，其目的是为健康相关性生活质量评估提供思路。

二、以患者为中心的结局评估

以患者为中心的结局可以分为两大类，即一般性结局评估和基于病种的特殊结局评估，各有优缺点。一般性评估使用综合性指标，其评定不受特定疾病类型、治疗类别或患者群体的影响。基于病种的特殊结局评估往往是更敏感的工具，其设计针对特定医疗条件对个体化生活质量状况的直接影响。也可以对一般性结局评估工具作适当的调整，使其更适合特殊情况，或者用简单化的工具补充特殊条件的结局评估，以降低管理工作上的难度。一旦决定了适当的评估工具后，可能需要在治疗开始时考虑并发风险的因素，包括患者发病前功能状态、基线体力行为状态、与原疾病无关的但又有可能影响总体健康和治疗反应的伴发病及其严重程度。最后，族群因素和心理因素也应列入考虑之列，因为这些因素可能影响患者对疾病和医疗干预的反应，也会影响患者的治疗选择、决策和健康的观念。

（一）一般评估对特别条件下评估

一般性结局指标设计采用比较广泛的评估内容，包括身体、心理、社会等方面的指标。允许研究者使用评估常用的标准，测评治疗对健康状态和生活质量的影响。健康的定量性指标是指历史上常用于结局的研究方法，包括死亡率、并发症和生存情况。健康质量性指标包括身体（physical）、社会（social）、情感（emotional）、认知功能（cognitive function）、疼痛（pain）、生活力（vitality）、总体舒适感（overall well being）7个方面。其主要功能是测定健康的生活质量。但还有以疾病为基础的、与特殊疾病过程和治疗相关的问卷，针对更特殊的领域进行测评。身体功能主要是指身体的活动性和独立性。社会技能是包括社会角色、公共活动参与度，人际关系的质量、应对能力。社交功能测定常包括社交介入程度，处理人际关系的能力。情感功能描述感情性正面的或负面的康宁度及其稳定性。认知性功能指标包括记忆、理解和定向的能力。疼痛指标包括强度、频度和持续时间。生活力简单地指患者总的安乐状况，如睡眠的质量和时间。总体康宁度不同于生活力、社交或情感功能，其代表患者对健康相关生活质量的所有方面的单纯感觉。

在设计评估工具时，可给各项目或多或少的权重，以强调工具的重点所在。目标是能设计出敏感的（能体现健康状态差异的）、可靠的（相容性强和能重复的）、有效能的（评估的构件功能）工具。最后，从实用性来考虑，要求尽量使参与者的工作负担减低到最低限度，又能为研究者取得其工作目标。如果工具太简单或管理上太困难，势必对获得的结局造成负面的影响。一般性指标关注的是健康状态的宏观改变，而特殊疾病指标是为特殊情况下观察相关的反应或细微的治疗效果而设计的。设计的要求是使敏感性和特异性最大化，并且着重于体征、症状、功能和实验室结果。

（二）现有的评估方法和工具

如果可能，尽量优先使用已经验证过的工具。如果这类工具不存在，在大型试验之前，通过试点实践，仔细设计和认真验证新工具至关重要。

1.患者满意度

40多年来，位于比利时布鲁塞尔的欧洲胃癌研究治疗组织（The European rganization for Research and Treatment of Cancer，ORTC）一直是欧洲临床随机性对照试验的中心。ORTC参与开发和验证生活质量的评估工具和患者满意度测评工具。评估住院患者满意度以问卷调查和胃癌从业人员和患者的访谈形式进行。QLQNPATSAT32问卷就是EORTC提出的。该工具用于评估提供给住院肿瘤患者的服务质量，包括医疗、护理及医疗机构服务质量。评估患者满意度的这一工具涵盖下列治疗所经历的指标：①提供服务者和支持者的医疗技术水平；②人际关系及其技巧；③信息的可靠性和提供度；④医患之间的信息交流；⑤到医院就医的方便程度；⑥等待时间长短；⑦总体的舒适度和满意度。细化这些评估项目时，必须考虑尽量使操作具有较强的可靠性和内在的连贯性，且方便患者完成应有的配合工作。有作者将QLQNPATSAT32的评估结果与已验证的胃癌和食管癌患者的生活质量评估工具QLQ-C30（也由EORTC提出）作了比较，发现患者满意度和生活质量是独立的以患者为中心的结局，患者能清楚区分治疗感受和生活质量的差别。QLQ-C30主要评估患者身体功能（physical functioning）、角色功能（role unctioning）、情感功能（emotional functioning）、社会功能（social functioning）和总的健康状态（overall ealth status）。EORTC IN-PATSAT32主要评估医生、护士和其他医疗辅助人员技术能力、社交质量、信息提供能力和可靠性。

2.后悔决意

后悔决意是患者满意度和决意评估的一部分。后悔决意测量在下列几项肿瘤模式中得到了验证：激素替代治疗、乳腺癌外科、乳腺癌辅助治疗和前列腺癌治疗。后悔决意与决意的不满意度有关，但并不是测评患者对结局的满意度。aljee等最近发表了他们对乳腺癌保守治疗后患者的满意度和对服务提供者真诚度的研究。他们使用简短的六项患者满意度测量及5项上述后悔决意测量，15项决意冲突测量和11项医生真诚度测量。作为另一项研究，上述领域在更传统的模式中行并发症评估，包括手术后并发症，重新作决定，需要作乳房切除以及美容不良。在此研究中，不满意度和后悔决意与术后并发症和患者对外科医师的不信任有着密切的关系。其研究还提示，后悔决意与术前患者接受的信息教育和作决定过程的投入程度相关。患者勇于分担治疗决定的责任也有迎合期待结局作用。

3.患者的选择

患者选择测定是评估患者对特别的治疗及其结局行使正式选择的强度。这些效用性指标发挥生活质量评估的辅助因素功能。在肿瘤学，效用和几率能与相关治疗状态下对生活的品质和数量的单一指标结合起来。这样的选择权重对成本效益比值和其他的决策分析至关重要。效用测评的两种常用的方法是标准赌博（standard gamble）和时间交换（time trade off）。标准赌博让患者在最佳可能结局（例如最佳健康状态）与最坏可能结局的可能性（例如死亡）之间作出选择。时间交换是指选择一种降低总的生存寿命干预换取比短暂的寿命更高的生活质量。设计的重要组成部分是确定一个待估的权重。对基于特定条件或治疗下患者的群体评估选择是否更好，这是有争论的。

4.健康相关性生活质量

健康相关性生活质量也许是临床胃癌最常用的以患者为中心的结局指标。几种一般评估工具已经获得了时间的验证。常用工具包括36项简短调查表（the 36-item short form health survey，SF-36），疾病影响图表（sickness impact profile，SIP）和Nottingham健康图表。其中SF-36也许是生活质量评估最知名的方法，涵盖下列6项内容：身体功能、情绪功能、社会功能、疼痛、活力和总体舒适度。几种不同的SF-36相关表格和简化版（例如SF-12）均通过了验证。SF-36和相关的工具是为一般健康人群设计的。SIP涵盖身体、情感、认知、社交技能、疼痛和总舒适度。SIP的强项是其敏感性和高度的可靠性。但因太冗长和复杂，实际操作性较差。EORTC QLQ-C30也许是肿瘤文献中测评健康相关的生活质量最常用的工具。

由于篇幅限制，本文未能将上述评估工具的具体内容作详细介绍，读者可查阅胃癌生活质量评估等相关章节。

参考文献

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来源：《胃癌外科学》

詹文华教授

从事普通外科工作四十六年，在胃肠胰腺外科及其营养支持方面积累了丰富的临床经验。主要医疗专长是胃肠和胰腺肿瘤的诊断和外科治疗，胃癌病人手术后生存率有明显提高。是目前国内业界公认的胃癌标准淋巴结清扫和胃癌扩大切除手术的领军人物，先后受国内30多个省市大型医疗单位邀请进行胃癌、胃肠间质瘤的手术表演和学术演讲。为国内胃癌的标准化治疗作出了重要贡献，曾获邀分别在瑞士、意大利、日本、韩国、美国、巴西等举行的国际大型专业学术会议上作学术报告和担任会议主席。与本院器官移植科合作成功完成亚洲第一例腹部多器官移植和胃癌结直肠癌并肝转移的肝移植。1994年率先在国内提倡和开展结肠癌全直肠系膜切除手术，并在国内率先报告应用结肠贮袋重建直肠术的随机对照研究结果。2004年至2008年期间，先后牵头全国范围的16家大型教学医院进行高风险复发转移胃肠间质瘤病人的术后辅助治疗的研究和胃肠手术后低氮低热卡营养支持的临床随机对照研究。近10年来，多次担任中华医学会全国胃肠外科会议主席和两次担任中华医学会国际肠外肠内营养会议会长兼主席。在全国有甚高的知名度，在国际胃肠外科学界有一定的知名度。

曾任中山大学附属第一医院院长，普通外科主任兼胃肠胰腺外科主任，中山大学医学部副部长，中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会胃肠外科学组组长，中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员，广东省医学会副会长，广东省医学会外科学分会主任委员，中山大学胃癌诊治研究中心主任。现任中华医学会外科学分会胃肠外科学组名誉组长，广东省医学会外科学分会名誉主委，美国外科学院外籍院士（FACS）。1994年起获国家特殊津贴。担任《消化肿瘤杂志（电子版）》名誉主编，《中华普通外科杂志》副主编及国内其他10余种专业杂志编委，欧洲《Hepato-Gastroenterology》和亚洲《Asian Surgery》编委。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：詹文华教授，中山大学附属第一医院普通外科主任医师
编辑：环球医学资讯常路