保乳手术是当前全球各国早期乳腺癌的标准治疗模式之一。然而在临床实际工作中，许多适宜进行保乳的患者并未选择保乳治疗，是什么影响着这些患者的选择？她们有哪些顾虑呢？本内容主要讨论影响早期乳腺癌患者手术方式选择的因素。

在美国、澳洲、欧洲、中国等不同国家中，影响患者手术方式选择的因素大致相似，但又稍有差异。总的来说，包括有年龄、种族、社会经济因素、地域因素（城市或乡村）、受教育程度、患者了解保或切乳的全面程度、BRCA基因突变状态、外科医生的推荐、放疗设施状态及术前是否应用乳腺MRI等［1］。在美国和欧洲，上述因素均可影响早期乳腺癌患者的手术方式抉择［1］；但在中国（内地），社会经济因素和外科医生的建议是影响患者手术方式选择的最主要因素［2］；在澳洲，外科医生的推荐显著影响着保乳手术率［3］；而在土耳其（亚欧大陆交界处），年龄（大于50岁）、阳性乳腺癌家族史和多胎生育史使得患者更多的选择切乳，而患者对于保乳或切乳的优缺点了解越全面，选择保乳手术的患者就越多［4］。由于影响因素较多，下文仅就其中几个较为重要的或有一定争议的因素展开论述。

一、年龄因素

除了个别的英国和澳洲的研究显示年龄并不是影响早期乳腺癌患者术式抉择的因素［5，6］，大多数研究发现年龄较大的患者更多选择切乳手术［7～9］，但最近美国有研究发现年龄小于50岁及大于70岁的患者更多选择切乳手术，即年轻的患者也倾向于选择切乳术［10］。

二、社会经济因素

社会经济因素是影响患者手术方式的一个较重要的因素，并且上文提到在我国（特别是经济不发达地区），社会经济因素是影响早期乳腺癌患者术式的最主要因素［2］。不仅在我国，在美国和欧洲（比如西班牙）社会经济因素也在一定程度上影响术式的选择，享受医疗保险或高收入的患者相比无保（低保）或低收入的患者会更多倾向于选择保乳手术［11，12］，这或许与保乳术后需接受放疗有关。

三、术前应用乳腺MRI情况

最近，术前应用乳腺MRI与否被越来越多的外科医生和肿瘤科医生重视，因为大量数据发现术前MRI的应用会增加切乳率。一项较大样本的流行病学调研显示，1997～2006年间术前接受过乳腺MRI的早期乳癌患者比术前未行MRI的患者切乳率明显升高（52%vs.38%）［13］。关于术前MRI的应用会增加切乳率的原因，大多数学者认为是MRI能发现更多的额外恶性病灶，比如一项2011年的含710例早期乳癌患者的研究发现，术前MRI能发现48%的患者的额外恶性病灶［10］。因此，乳腺外科医生在建议患者术前行MRI检查时需要详细说明MRI检查的利弊和提及其可能增加更多的乳腺组织活检。

四、外科医生的推荐

我们了解，许多研究均提示外科医生的推荐（选择保乳或切乳）会影响患者的手术方式选择。《JAMA》上一项关于近2000例患者的调查发现美国外科医生的建议直接影响患者的术式选择［14］，同样中国有研究也显示当外科医生推荐保乳术时有79%的患者选择保乳，当外科医生并未进行任何术式建议时仅有37%的患者选择保乳。作为对医学知识不甚了解的患者，易受各种信息的干扰从而对保乳手术产生疑惑和担忧，对保乳后的乳腺内复发的害怕往往会促使患者放弃保乳治疗，因此需要外科医生与患者进行充分的沟通。EUSOMA工作组认为对于适宜进行保乳治疗的乳腺癌患者，如果仅是因为“害怕复发”而放弃保乳治疗，则属于医患之间沟通不充分的表现［15］。因此，外科医生本身对于保乳手术的理解和观念至关重要地影响到患者的术式选择，我们需要使更多的乳腺外科医生全面掌握保乳和切乳手术的指征和利弊。

五、重视患者的有效参与

上文概述了影响早期乳腺癌手术方式抉择的各种因素，包括客观因素及主观因素（外科医生推荐），现今有些权威的乳腺癌专家更多地呼吁患者的有效参与。何为有效参与？怎样提高患者的有效参与？虽然医生会向患者说明保乳和切乳的利弊，但是不是所有的患者都能在短期内理解医生表达的信息，Sepucha等发现只有53%的患者明了早期患者保乳（+放疗）和切乳的生存率无差异，仅45%的患者真正理解局部复发相关概念［16］。因此，乳腺科医生需要在手术方式抉择过程中尽量提高患者的有效参与。乳腺专家提出外科医生应耐心地花更多时间与患者沟通，向患者提供更多更全面的信息［17］；并且一项荟萃分析显示，某些决策帮助工具（Decision aid）比如书面的介绍册或介绍保/切乳术的录影/录音能帮助提高保乳手术率［18］，因此这类抉择助手的运用也能提高患者的有效参与，我们应该在今后的临床工作中重视这方面的问题。

参考文献

1.Mac Bride，M.B.，et al.，Factors associated with surgical decision making in women with early-stage breast cancer：a literature review.J Womens Health（Larchmt），2013.22（3）：236-242.
2.Liu，J.J.，et al.，Breast-conserving therapy versus modified radical mastectomy：socioeconomic status determines who receives what--results from case-control study in Tianjin，China.Cancer Epidemiol，2012.36（1）：89-93.
3.Mastaglia，B.and L.J.Kristjanson，Factors influencing women′s decisions for choice of surgery for Stage Ⅰand StageⅡbreast cancer in Western Australia.J Adv Nurs，2001.35（6）：836-847.
4.Gumus，M.，et al.，Factors that Affect Patients′Decision-Making about Mastectomy or Breast Conserving Surgery，and the Psychological Effect of this Choice on Breast Cancer Patients.Breast Care（Basel），2010.5（3）：164-168.
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9.Staradub，V.L.，et al.，Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma.Cancer，2002.95（6）：1185-1190.
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11.Moreland，A.，et al.，Private insurance is the strongest predictor of women receiving breast conservation surgery for breast cancer.Am J Surg，2009.198（6）：787-791.
12.Ridao-Lopez，M.，et al.，Income level and regional policies，underlying factors associated with unwarranted variations in conservative breast cancer surgery in Spain.BMC Cancer，2011.11：145.
13.Katipamula，R.，et al.，Trends in mastectomy rates at the Mayo Clinic Rochester：effect of surgical year and preoperative magnetic resonance imaging.J Clin Oncol，2009.27（25）：4082-4088.
14.Morrow，M.，et al.，Surgeon recommendations and receipt of mastectomy for treatment of breast cancer.JAMA，2009.302（14）：1551-1556.
15.Garcia-Etienne，C.A.，et al.，Mastectomy trends for early-stage breast cancer：a report from the EUSOMA multi-institutional European database.Eur J Cancer，2012.48（13）：1947-1956.
16.Sepucha，K.，et al.，An approach to measuring the quality of breast cancer decisions.Patient Educ Couns，2007.65（2）：261-269.
17.Collins，E.D.，et al.，Can women with early-stage breast cancer make an informed decision for mastectomy？J Clin Oncol，2009.27（4）：p.519-25.
18.Waljee，J.F.，M.A.Rogers，and A.K.Alderman，Decision aids and breast cancer：do they influence choice for surgery and knowledge of treatment options？J Clin Oncol，2007.25（9）：1067-1673.

来源：《乳腺癌保乳治疗》

刘洁琼教授
乳腺诊断专科副主任，副教授/副主任医师；广东省杰出青年医学人才；2017年CSCO“35 under 35”最具潜力肿瘤医生；中华医学会肿瘤分会乳腺学组青年委员；CSCO转化医学专委员会委员；中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年常委；中国康复医学会修复重建外科专委会体表肿瘤学组委员；2008-2010哈佛大学麻省总医院联合培养博士；2014-2015年约翰霍普金斯医院乳腺中心博士后。以第一或通讯作者在PNAS、CCR、JITC等杂志发表SCI论文27篇，主持科研基金8项。擅长乳腺癌外科手术及基于乳腺癌分子分型的个体化综合治疗，对乳腺癌新辅助治疗及复发转移性乳腺癌的免疫治疗等有丰富经验。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：刘洁琼教授，中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科
编辑：环球医学资讯常路