一、子宫颈病毒感染

流行病学和分子生物学研究表明，病毒以性传播方式感染女性生殖道。宫颈是病毒容易侵犯的部位。人乳头状病毒（HPV）、单纯疱疹病毒（HSV）及巨细胞病毒（HCMV）是感染宫颈的常见病毒，除引起宫颈组织的炎症外，这些病毒在宫颈不典型增生和宫颈癌的发生和发展过程中扮演着极其重要的角色。

（一）宫颈湿疣

宫颈湿疣是由于人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致，并通过性接触而传染。好发于年轻妇女。约有20余种HPV亚型与人类生殖道感染有关。其中HPV6、11型主要引起尖锐湿疣病变，而HPV16、18、31、35、39、45、51、52和56型等则可引起宫颈良性肿瘤、不典型增生及宫颈癌。

宫颈湿疣通常导致宫颈局部丘疹性或斑疹性病变，即以扁平状多见；向外生长成菜花状、乳头状的尖锐湿疣和向内生长的倒生性湿疣均较少见。扁平湿疣呈斑片状，粗糙面如苔藓，因此临床表现不显著，故又称为亚临床乳头瘤病毒感染和不典型湿疣。

对于有宫颈不典型增生者，应进行阴道镜检查，宫颈活检，刮取宫颈管组织，排除浸润癌，再决定治疗方案。

宫颈湿疣的治疗：应进行局部破坏性治疗，如电烙、冷冻、激光治疗等。合并妊娠时，宜在孕3个月前进行局部破坏性治疗，以避免分娩时发生合并症。

若妊娠已足月合并较大的宫颈湿疣则宜进行剖宫产，以防止产后出血。另外，使用避孕套有助于预防HPV感染。

（二）宫颈单纯疱疹病毒感染

单纯疱疹病毒（HSV）是一种含双链DNA的病毒，可分为HSV-1型和HSV-2型。1型和2型的病毒的碱基序列有50%是同源的，一般认为，感染女性生殖道的疱疹病毒是属于2型，并且主要通过性生活传播，密切接触也是重要的传播途径，感染后主要引起生殖器皮肤黏膜的疱疹样改变。

单纯疱疹病毒感染，HSV-1型和2型均可发生在宫颈，当HSV感染患者有异常阴道分泌物增多时，其原因通常是宫颈的浅表溃疡引起的。宫颈病变引起水样的、血性血清样排泄物。

HSV-2型感染，患者可无症状，或为外阴或阴道疼痛性疱疹，疱疹以后可转化为溃疡、坏死，甚至菜花状生长，犹如癌肿。

感染与自然流产中病态胚胎及胚胎死亡有关，且与宫颈癌的发生有关。较多的宫颈癌患者中找到HSV-2型疱疹病毒抗体，而在其他组织有0～20%提示宫颈癌和疱疹病毒的关系。

近年来，对HSV感染最广泛和最有效的治疗是应用阿昔洛韦（acyclovir），在大多数情况下选用口服。可选用核苷类似物——阿糖腺苷（vidarabine），但疗效不如阿昔洛韦。此外，使用膦甲酸可能亦对HSV有效。也可选择或加用α-干扰素。对于重度宫颈糜烂者，可采用α-干扰素加激光、冷冻、电灼或微波治疗。

（三）宫颈巨细胞病毒感染

巨细胞病毒（HCMV）感染在女性生殖道以宫颈最为敏感。多呈不显性感染和潜伏性感染。

近年来对HCMV形成了一些实验室早期、快速诊断方法，诸如HCMV早期抗原（EA）检测、核酸杂交、PCR等，并在此基础上发展起来HCMV感染的定量检测方法，如病毒血症、抗原血症的定量检测，标本中HCMV DNA的定量PCR检测等。由于体液中病毒DNA先于病毒感染的临床症状或血清学证据的出现，故PCR技术可作为HCMV感染的早期指标。另外，由于PCR敏感性高，可从含极少量病毒颗粒的外周血检出病毒DNA。

HCMV感染不产生明显症状，因而不容易被察觉，此病毒能通过胎盘侵袭胎儿或经阴道侵袭胎儿或经阴道分娩时感染新生儿。宫内感染可引起流产、胎死宫内、早产、发育障碍、畸形（如小头、耳聋、失明）、智力障碍等。

目前使用的抗病毒药物对CMV感染尚缺少实际应用价值。

二、沙眼衣原体子宫颈炎

沙眼衣原体所引起的生殖道感染已成为性传播疾病中最常见的一种，甚至比淋病更多见。沙眼衣原体常与淋病奈瑟球菌混合感染。沙眼衣原体只感染黏膜柱状上皮及移行上皮，而不向深层侵犯。

沙眼衣原体的发病机制被认为是一种免疫介导反应。在性传播疾病患者和不孕症患者中感染率更高。

在一些特定因素下更易患病，如20岁以下性生活活跃女性沙眼衣原体感染率比年龄大的女性高2～3倍。性伴侣的数目多及经济和卫生条件差的妇女也与高沙眼衣原体感染率有关。妊娠妇女宫颈沙眼衣原体感染率为2%～24%不等。

在女性生殖道感染中以宫颈内膜感染最多见。从宫颈内膜逆行向上累及子宫内膜和输卵管内膜。

孕妇感染后在分娩时可感染新生儿的眼和肺。临床上子宫颈有黏液脓性分泌物者，阳性检出率达34%～63%，肉眼检查宫颈肥大，充血，有黏液性脓性白带，也可完全无症状。镜下可见病灶在鳞状上皮交界处即移行带，该处细胞适合于沙眼衣原体寄生。

临床上除可引起宫颈管炎外，还可引起急性尿路综合征（尿急、尿频、尿痛、无菌尿）及前庭大腺炎。若沿宫颈黏膜上行感染而致盆腔炎，表现为持续性发热，月经过多，阴道不规则流血，下腹痛。由于输卵管黏膜被炎症所破坏，可导致异位妊娠及不孕不育的后果。

沙眼衣原体感染后可引起早产、胎膜早破及低体重出生儿，新生儿经阴道分娩受感染，发生沙眼衣原体结膜炎及衣原体肺炎。

（一）诊断

对沙眼衣原体感染的诊断主要依靠实验室检查。

1.细胞学检查 取宫颈管分泌物做涂片，用Giemsa染色查包涵体，方法简便，诊断迅速。

2.细胞和组织培养 分离沙眼衣原体敏感性达70%～90%。细胞培养仍是目前对其他非培养方法检测沙眼衣原体的金标准。

3.用酶联免疫吸附法或单克隆抗体免疫荧光直接涂片，检测宫颈上皮细胞内沙眼衣原体抗原，具有较高的敏感性和特异性。

4.PCR技术在沙眼衣原体测定中的应用也具有敏感性和特异性高的特点。

5.核酸杂交（DNA探针）用于沙眼衣原体的检测具有更准确、更经济的方法。

（二）治疗

沙眼衣原体感染的病例可通过四环素、盐酸多西环素片和红霉素进行治疗；对红霉素不耐受者，可用阿莫西林，其他阿奇霉素也有效；氧氟沙星也是治疗衣原体感染有效的喹诺酮类药；对于急性输卵管炎患者可选用大剂量氨苄西林。

三、支原体子宫颈炎

人型支原体、发酵型支原体与溶脲型支原体共3株，常寄居在男、女性泌尿生殖道黏膜上，近来对其致病已引起重视。

支原体与解脲支原体可寄居于整个下生殖道——前庭部、阴道、子宫颈外口以及尿道下段，尿道与阴道标本联合培养可获得最高的阳性率。

生殖道支原体对许多抗生素敏感。对林可霉素、氯霉素较为敏感。四环素、氯霉素及氨基糖苷类（如链霉素、卡那霉素及庆大霉素）敏感。支原体感染的病例可采用盐酸多西环素片治疗，首次可加倍用药。

四、子宫颈淋病

宫颈淋病是由于淋病奈瑟球菌感染所致，是重要的性传播疾病之一。近年来，宫颈淋病也逐渐增多。
淋病奈瑟球菌是革兰阴性双球菌。
淋病奈瑟球菌可存在于阴道、宫颈、肛管或咽部。
泌尿生殖道和柱状上皮是淋病奈瑟球菌侵及的主要部位，病原体通过宫颈感染和进入上生殖道，引起输卵管炎。若不治疗，10%～17%女性淋病奈瑟球菌感染者发展为盆腔感染。通常认为感染淋病奈瑟球菌的女性有发生潜伏期梅毒的危险性，近来发生的20%～40%患者合并衣原体感染。

（一）临床症状

1.多数女性（约60%～80%）淋病患者早期无症状，易被忽略。
2.淋病奈瑟球菌可引起不正常的阴道流血，常常是由于宫颈的炎症性反应所引起。
3.在有症状的患者中也局限于下泌尿生殖道包括阴道分泌物增多、尿频或尿痛以及直肠部位的不适。
4.宫颈充血糜烂。
5.有黏液脓性排泄物。
6.急性输卵管炎，进一步发展为输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿、弥漫性腹膜炎以及中毒性休克等严重后果。感染后未经治疗或治疗不彻底，可逐渐转为慢性淋病，表现为慢性尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、慢性宫颈炎、慢性输卵管炎、输卵管积水等。在慢性淋病，淋病奈瑟球菌不存在于生殖道的分泌物中，但可长期潜伏在尿道旁腺、前庭大腺或宫颈黏膜腺体深处，作为病灶反复引起急性发作。
宫颈淋病的检查可通过宫颈管处分泌物涂片，作革兰染色可在中性粒细胞内找到革兰阴性双球菌。此外，分泌物的培养对于涂片可疑或临床表现可疑者的诊断有帮助。

（二）治疗

宫颈淋病的治疗可选用青霉素，一般主张大剂量、夫妇同治。对青霉素过敏者可选用四环素、红霉素；盐酸多西环素片：诺氟沙星。对青霉素耐药者，除诺氟沙星外，大观霉素可每天肌注一次，共2次，目前推荐先锋类和喹诺酮及β-内酰胺酶抑制剂均对治疗淋病有效。

五、子宫颈结核

子宫颈结核临床上并不常见，常由于宫内膜或输卵管结核蔓延而来，部分由淋巴或血液循环传播所致。常伴有肺部结核，肉眼观察病变不明显，可呈现慢性宫颈炎表现，呈颗粒状，或溃疡形成，触之出血，组织学上宫颈组织内有核结节由于干酪样坏死类上皮细胞、多核巨细胞组成，围以淋巴细胞浸润。

临床主要表现为带臭味的阴道分泌物及性交后阴道出血。子宫颈可表现为肥大及乳头状增生，或为溃疡。因子宫颈上皮内瘤变（CIN）在临床上难与子宫颈癌区别，故诊断必须做活体组织检查。组织学所见为典型结节，中央有干酪样物。但这种病理改变有时亦见于其他微生物感染所致，故尚需作结核菌培养以明确诊断。

主要用抗结核药物治疗。

六、寄生虫性子宫颈炎

（一）宫颈血吸虫病 

多发生于血吸虫病流行区。本病为罕见病，往往继发于盆腔或子宫感染，病原为埃及血吸虫。常可引起鳞状上皮呈假上皮病样增生。

症状为白带增多，接触性出血，与子宫颈癌相似。检查可见子宫颈呈乳头状增生，表面形成溃疡，有接触出血。有时呈子宫颈管内息肉样，致使月经周期的中期有出血。可做活体组织检查，偶然从组织中可发现血吸虫卵。

患者往往因粪便或尿液中发现血吸虫而考虑到是血吸虫感染。血清学检查及皮内试验均有助于诊断。

要做全身性治疗，局部用药无效。按治疗血吸虫病的方法全身性治疗后，子宫颈局部病变逐渐自然痊愈。

（二）宫颈阿米巴病

宫颈可发生阿米巴病，引起坏死溃疡，其中可找到阿米巴滋养体，宫颈阿米巴病临床上甚少见，可继发于肠道阿米巴病。临床主要症状为阴道疼痛，血性分泌物增多。肉眼检查：早期者于宫颈外口呈不规则浅表糜烂或溃疡，晚期若呈广泛坏死，组织脆易出血，颇与宫颈癌相似，镜检查显示急性炎症，在渗出或邻近坏死组织内可见阿米巴变形虫、巴氏涂片可见阿米巴滋养体。也可送分泌物培养或活体组织检查。如能发现溶组织阿米巴原虫，即可确诊。

除客观检查外，应特别注意询问病史，长期腹泻或痢疾病史对明确诊断有时会很有帮助。

宫颈阿米巴病的治疗包括局部用药和全身用药，局部可采用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗阴道，冲洗后局部敷卡巴砷或甲硝唑。除局部用药外，也可辅以全身用药，盐酸吐根碱对阿米巴滋养体有直接杀灭作用。也可口服甲硝唑。

七、放线菌病子宫颈炎

子宫颈放线菌病非常少见，往往由于器械或宫内节育器污染传播。当机体免疫力降低，子宫颈局部组织受到损伤时，与放线菌接触容易发病。特征性变化为肿块中央有黄色硫黄样颗粒，此颗粒在镜下为革兰阳性分支具有边缘部栅状排列的木球状膨大。阴道分泌物增多。检查可见慢性或亚急性子宫颈局部肉芽肿样炎症，坏死性溃疡或瘘管形成。主要用氨苄西林肌注。严重者可用青霉素静脉滴注。

八、子宫颈软斑病

宫颈软斑病罕见系细菌感染所致。宫颈唇呈现菌蕈状，红色如牛肉样，易出血。可有脓性渗出。镜下见无数组织细胞，有时夹有中性粒细胞。组织细胞胞质内含有空泡，含有Michaelis-Gutmann小体，为圆表嗜碱性同心圆分层结构，大小为20μm直径。它对铁反应阳性；并含钙性，中性黏多糖，故PAS反应均阳性。电镜下找到细胞内细菌为大肠埃希菌；亦可见到细菌与小体的过渡形态物，故小体为细菌退化后最终形成物。有的组织细胞内仅示PAS阳性颗粒。

九、子宫颈白斑

宫颈白斑是在子宫颈阴道部出现的一种白色不透明的斑片状病变。发病率为4‰。

宫颈白斑的病因尚不太清楚，有时常与宫颈非典型增生、原位癌及早期浸润癌相关。宫颈白斑的发生可能与宫颈癌的致病因素有关，如早婚、早育和性生活繁乱，宫颈陈旧性裂伤以及长期患宫颈炎及滴虫性阴道炎。

雌激素水平过高、包皮垢的影响和病毒感染及遗传因素等也与宫颈白斑的发生有一定的关系。

宫颈白斑一般无明显症状，但若合并宫颈糜烂或宫颈内膜外翻时，则白带增多，有时为血性白带或有接触性出血。对于宫颈白斑的诊断，通过肉眼观察，可发现宫颈上有白色不透明的斑片状区域，但要确诊需用阴道镜并取其组织做病理检查，以排除早期宫颈癌的存在。

宫颈白斑的病理变化表现为宫颈有白色不透明斑片区，大小及形状不一，边缘整齐、清楚，稍高于周围的黏膜，用棉签将白斑表面擦去，底部呈点状出血。宫颈白斑的镜下病理特征是：白斑的表层出现角化或不全角化，上皮细胞增生肥大，棘细胞层增厚，上皮脚增长增宽，在上皮下有圆形细胞及淋巴细胞浸润，如果宫颈黏膜上皮表面有2～3层角化或不全角化，其下三棘细胞及基底细胞层保持正常状态或良性增生者为白斑Ⅰ级；角化层的细胞增生典型者，为白斑Ⅱ级。

在排除宫颈恶性病变后，可采用电灼、冷冻治疗，也可做宫颈锥切术，但应注意定期检查。对于个别病变比较严重者或有恶变倾向者也可行子宫切除。

知识来源
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作者：石一复教授，浙江大学医学院附属妇产科医院

专家简介
石一复，教授，主任医师。
1961年毕业于浙江医科大学医疗系。1988年破格晋升为教授。1984—1997年12月29日间连续四任为浙江医科大学附属妇产科医院院长、浙江省妇女保健院院长、浙江医科大学妇产科学教研室主任共14年。曾为浙江省妇产科学及妇科肿瘤学科带头人。
目前担任全国和省内多个学会顾问，并任《中华妇产科杂志》《中国实用妇科与产科杂志》《中国妇产科临床杂志》《实用妇产科杂志》等国内20家杂志名誉主编、顾问、副主编、常务编委、编委、特约审稿等。2010年起任中华医学百科全书学术委员。2012年获首届“中国妇产科医师奖”。