一、临床表现

根据乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为以下几种：

1.慢性HBV携带者 HBV-DNA通常处于高水平，肝组织学检查无病变或病变轻微。

2.HBeAg阳性的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB） GPT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

3.HBeAg阴性CHB HBeAg持续阴性，GPT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。

4.非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV-DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，GPT和GOT均在正常范围。肝组织学检查显示组织学活动指数评分＜4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

5.隐匿性CHB 血清HBsAg阴性、HBV-DNA阳性，并有CHB的临床表现。除HBV-DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性。

6.乙型肝炎肝硬化

（1）有提示存在肝硬化的组织学或临床证据和病因学证据。

（2）五期分类法评估肝硬化并发症情况。

1期：无静脉曲张，无腹水。
2期：有静脉曲张，无出血及腹水。
3期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张。
4期：有出血，伴或不伴腹水。
5期：脓毒血症。

1、2期为代偿性肝硬化，3～5期为失代偿性肝硬化。

1～5期1年的病死率分别为＜1%、3%～4%、20%、50%和＞60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。

二、治疗原则

1.有条件抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减轻肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

2.在抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素（interferon，IFN）-α治疗，建议终止妊娠。若应用的是妊娠B级药物替比夫定（telbivudine，LdT）、替诺福韦（tenofovir，TDF），或拉米夫定（lamivudine，LAM），治疗可继续；若应用其他FDA分期C类抗病毒药，需换用TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠。应用干扰素进行抗病毒治疗则应停药后6个月方可怀孕。

3.为进一步减少HBV母婴传播，处于免疫耐受期的妊娠中后期孕妇，若HBV-DNA≥2×106 IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后1～3个月停药。服用抗毒药的母亲不建议母乳喂养。

三、评估与管理（依据《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》推荐）

1.孕前评估

备孕的乙肝妇女需要经过专科门诊咨询，根据其被感染的时间，既往肝炎的活动情况及治疗情况，目前肝脏的健康情况，HBV-DNA病毒载量的滴度，配偶是否感染等情况进行综合评估，制订生育计划和必要的治疗计划。

2.孕期管理

（1）对于HBsAg阳性的孕妇，需进一步行HBV-DNA水平检测、肝功能生化指标检测和上腹部超声检查。
若HBV-DNA阳性，排除其他相关因素后，出现GPT显著异常，≥5×正常值上限（upper limit of normal，ULN），或诊断为肝硬化者，在充分沟通和知情同意的情况下，经感染科医生或肝病科医生评估后，建议给予替诺福韦（tenofovir，TDF）或替比夫定（telbivudine，LdT）进行抗病毒治疗。

若HBV-DNA阳性，GPT在2×ULN～5×ULN时可继续观察，如果观察期间GPT≥5×ULN，则按（1）处理；GPT＜2×ULN，则按（1）处理；如果随访至妊娠24周GPT仍在2×ULN～5×ULN，在充分沟通和知情同意的情况下，给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。

若HBV-DNA阳性，GPT正常或仅轻度异常（GPT＜2×ULN），无肝硬化表现，建议暂不处理，继续随访观察。在随访期间，如果出现GPT持续升高（GPT≥2×ULN）超过24周，沟通后可以抗病毒治疗，注意加查总胆红素和凝血酶原活动度。

肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测HBV-DNA水平（推荐用高灵敏试剂检测），根据HBV-DNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗，以提高母婴传播阻断率。

若孕妇HBV-DNA≥2×106IU/ml，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24～28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBV-DNA，以了解抗病毒治疗效果及母婴传播的风险。

若孕妇HBV-DNA＜2×106 IU/ml，则不予干预，继续观察。

（2）分娩处理

分娩方式：分娩方式与母婴传播风险没有确切关系，根据产科指征决定分娩方式。

新生儿处理：新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染的环境；彻底清除体表的血液、黏液和羊水；处理脐带前，需再次清理，擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。乙肝疫苗和免疫球蛋白注射越早越好。

以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后可停药；以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不建议停药，停药标准及时机可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中相关内容。

3.产后指导

（1）产妇产褥期继续服用抗病毒药物者，按慢性乙型肝炎患者的随访方案进行随访，每3个月复查肝功能、HBV-DNA；每6个月复查乙型肝炎血清标志物、甲胎蛋白并行上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查；产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后6～8周复查肝功能、HBV-DNA。如果肝功能正常，以后每3～6个月复查肝功能、HBV-DNA。如果肝功能异常，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中乙型肝炎患者管理办法处理。

（2）婴儿免疫

1）出生12h内，在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）100IU。

2）在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗（各10μg/0.5ml）。

3）若婴儿第2针乙型肝炎疫苗延迟时间在3个月以内，则尽快补种第2针，第3针仍在6月龄时接种；若超过3个月，应尽快接种第2针疫苗，至少间隔2个月后可接种第3针。

4）低体重儿（＜2000g）或早产儿的免疫接种：低体重儿（＜2000g）或早产儿于出生12h内接种HBIG 100IU和重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，并于1月龄、2月龄和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml；如母亲HBsAg不详，则按母亲HBsAg阳性处理，即于出生12h内接种HBIG 100IU和乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，同时尽快检测母亲HBsAg。如母亲HBsAg阳性，婴儿于1月龄、2月龄和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml；如母亲HBsAg阴性，出院时或1月龄时接种乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，并在2月龄和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml。注意在完成三针乙型肝炎疫苗注射后1个月，检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV母婴阻断情况。如HBsAg阳性，加查HBV-DNA和肝功能。

（3）婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后由儿科负责随访。

1）免疫接种失败，发生母婴传播：HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，以后按HBV感染者进行随访。

2）免疫接种无应答：HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论抗-HBe及抗-HBc阳性与否，建议检查HBV-DNA，如果HBV-DNA为阴性，则使用重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，重复3针方案，即0个月、1个月、6个月各注射1次，完成复种后1个月，检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV感染情况。

3）免疫接种成功：如果HBsAg阴性，同时抗-HBs阳性表明免疫接种成功。

（4）母乳喂养指导：母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养；如母乳喂养期间母亲出现乙型肝炎活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中慢性乙型肝炎患者管理办法处理。以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，可以母乳喂养。以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后需要继续用药，由于乳汁中存在少量的抗病毒药物对婴儿的安全性尚不清楚，目前不建议母乳喂养。

拓展阅读
［1］中华医学会肝病分会，中华医学会传染病分会. 中国慢性乙肝防治指南（2015）. 临床肝胆病杂志，2015，31（12）：1941-1958.
［2］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015年版）. 中国肝脏病杂志（电子版），2015（3）：19-35.
［3］国家卫生计生委. 关于全面开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知：国卫办妇幼发〔2015〕23号.
［4］中国医师协会感染医师分会. 戊型病毒性肝炎诊疗规范. 中华临床感染病杂志，2009，2（5）：260-263.
［5］中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南第三版（2015版）. 中华临床感染病杂志，2015，8（5）：385-401.
［6］World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis：interim policy guidance. World Health Organization，2014.
［7］National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis：clinical diagnosis and management of tuberculosis，and measures for its prevention and control. Journal of Hospital Infection，2006，64（3）：309-310.
［8］中华人民共和国卫生部. 关于加强预防艾滋病母婴传播工作的指导意见：卫妇社发〔2006〕171号.
［9］张卫社，刘月兰，徐芳. 妊娠合并肺结核的诊断与治疗. 中华产科急救电子杂志，2013，2（2）：101-105.
［10］张永信. 感染病学. 北京：人民卫生出版社，2009.
［11］HUGHES B L，PAGE C M，KULLER J A. Society for Maternal-Fetal Medicine（SMFM）consult series #43：hepatitis C in pregnancy：screening，treatment and management. American Journal of Obstetrics ＆ Gynecology，2017，217（5）：B1-B11.

知识来源
人卫知识数字服务体系
作者：蒋佩茹教授，上海市公共卫生临床中心

专家简介
蒋佩茹，上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心妇产科原主任，上海市危重孕产妇会诊抢救中心原主任，上海市产科肝病监护中心原主任。中华医学会感染病分会产科感染病与肝病学组常务副组长，中华妇产科学分会上海分会产科学组成员。国家重点学科复旦大学妇产科学方向学科带头人、硕士生导师。上海科普作家协会会员，第九届中国科普作家协会医疗健康专委会妇儿科组顾问。