子宫内膜癌（endometrial cancer）又称为子宫体癌，是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后的女性，也是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，其致死率仅次于卵巢癌和宫颈癌。本文详述¹⁸F-FDG PET/CT在子宫内膜癌中的应用。

1.子宫内膜癌的诊断、分期与临床决策

¹⁸F-FDG PET/CT在子宫内膜癌的诊断与分期均具有一定价值，临床上多表现为葡萄糖代谢异常增高（图1）。18F-FDG PET/CT在子宫内膜癌的分期已经在临床上广泛应用，尽管不同作者报道的结果存在一定差异，但是18F-FDG PET/CT在子宫内膜癌的分期、疗效和复发监测中的作用是不可忽视的。一般来讲，其分期方面的价值大于诊断价值，在诊断方面的特异性优于敏感性，阴性预测值高于阳性预测值。

图1 子宫内膜癌患者18F-FDG PET/CT显像，可见子宫内膜呈不均匀代谢异常增高

（1）淋巴结分期的价值：

Nogami等研究了70例宫颈癌和53例子宫内膜癌患者，在淋巴结切除之前均行18F-FDG PET/CT显像，以最后病理学诊断为“金标准”评价¹⁸F-FDG PET/CT显像对宫颈癌和子宫内膜癌伴淋巴结转移患者的诊断性能。结果可见，在宫颈癌患者，以病理为基础评价时，¹⁸F-FDG PET/CT的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为33.3%、92.7%、55.6%和83.6%；而以淋巴结区域进行评价时，结果分别为30.6%、98.9%、55.0%和97.0%。在子宫内膜癌患者，以患者为基础评价时，其结果分别为50.0%、93.9%、40.0%和95.8%；而以淋巴结区域评价时，分别为45.0%、99.4%、64.3%和98.5%，几种情况都表明特异性和阴性预测值较高。提示18F-FDG PET/CT在宫颈癌和子宫内膜癌患者，探测淋巴结转移的效能还不是很确定，其诊断效能受淋巴结区域、转移淋巴结大小、宫颈癌组织学类型和淋巴结转移概率的限制，其显像适应证和结果的解读需要根据患者个体情况和术前获得信息的预期概率来考虑。

Kakhki等通过文献资料荟萃分析研究了¹⁸F-FDG PET/CT显像在子宫内膜癌分期中的准确性。作者对16份研究报告（共计807例患者）进行了荟萃分析。发现，18F-FDG PET/CT对原发病灶诊断的敏感性和特异性分别为81.8%（77.9%～85.3%）和89.8%（79.2%～96.2%）；对淋巴结分期分别为72.3%（63.8%～79.8%）和92.9%（90.6%～94.8%）；对远处淋巴结转移的探测为95.7%（85.5%～99.5%）和95.4%（92.7%～97.3%）。得出结论，由于¹⁸F-FDG PET/CT显像在子宫内膜癌患者原发肿瘤诊断和淋巴结分期的敏感性较低，其应用价值有限，但是高特异性优势能确保高的阳性预测值。18F-FDG PET/CT显像在探测子宫内膜癌患者远距离淋巴结转移的诊断效果是比较好的。

（2）指导淋巴结清扫手术：

淋巴结转移常常是高危子宫内膜癌患者最重要的预后因素，在子宫内膜癌患者，是否需要进行常规的淋巴结切除还存在争议，¹⁸F-FDG PET/CT探测淋巴结转移的准确性也有不同的看法。Gholkar等研究了¹⁸F-FDG PET/CT在高危子宫内膜癌患者探测盆腔和主动脉旁淋巴结转移的准确性。20例患者接受了18F-FDG PET/CT显像，随后行子宫切除术、双侧输卵管切除术和盆腔淋巴结清扫术，部分做了主动脉旁淋巴结切除术。最后将术后组织病理学发现与¹⁸F-FDG PET/CT结果进行比较发现，在探测盆腔淋巴结转移方面，以患者为基础，¹⁸F-FDG PET/CT的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性分别为100%、61.11%、22.22%、100%和65%；而以淋巴结为基础分析，结果分别为100%、80%、20%、100%和80.95%。探测主动脉旁淋巴结分别为100%、66.67%、20%、100%和69.23%。表明18F-FDG PET/CT探测子宫内膜癌淋巴结转移有很高的敏感性和阴性预测值，但准确性中等，假阳性率较高。因此，如果不考虑选择淋巴结切除术的患者，较高的NPV具有重要的指导意义。

（3）PET/CT与CT/MRI的比较：

Boonya-ussadorn等比较了¹⁸F-FDG PET/CT与CT/MRI的敏感性，以及子宫内膜癌患者18F-FDG PET/CT的发现和SUVmax与肿瘤临床病理学特征之间的相关性。回顾性分析33例术前接受了18F-FDG PET/CT、腹部CT或MRI的子宫内膜癌患者。FDG摄取分成局灶性和弥散性，测量子宫内膜腔原发肿瘤的SUVmax，分析与肿瘤最大体积、绝经情况、组织学分级、子宫肌层侵犯的深度和淋巴结转移的关系。评估18F-FDG PET/CT在原发肿瘤和淋巴结转移的诊断性能及其与CT/MRI的关系。结果显示，¹⁸F-FDG PET/CT对原发肿瘤探测的敏感性略高于CT或MRI（93.9% vs 87.9%，p = 0.625），但是没有统计学意义。原发肿瘤总体平均SUVmax为8.24±5.38，局灶性FDG摄取比弥散性更常见（分别占71.0%和29.0%），但弥散性摄取的SUVmax（12.10±7.47）明显高于局灶性摄取（6.66±3.33），两者有显著差异（p = 0.008）。原发肿瘤的SUVmax与肿瘤大小（p = 0.001）之间有密切关系，但是与绝经状态、组织学分级、子宫肌层的侵犯深度以及淋巴结转移之间没有相关性（p值分别为0.522、0.622、0.694和0.601）。提示在淋巴结探测方面，18F-FDG PET/CT的敏感性略高于CT/MRI，但没有统计学意义（两者基于患者的敏感性为80% vs 40%，p = 0.500；基于淋巴结的敏感性为64.7% vs 47.1%，p = 0.453）。18F-FDG PET/CT对原发肿瘤诊断和淋巴结探测的敏感性略高于CT/MRI，局灶性摄取较常见，但弥散性病灶的SUVmax明显高于局灶性摄取。原发肿瘤的SUVmax与肿瘤大小密切相关，但与绝经状态、组织学分级、子宫肌层侵犯深度和淋巴结转移之间没有关系。

（4）术前PET/CT SUVmax值与FIGO分期的关系：

为了确定术前PET/CT SUVmax值与FIGO分期、子宫肌层侵犯、分级和危险度分层之间的关系。Walentowicz-Sadłecka等研究了390例子宫内膜癌（FIGO分期为Ⅰ和Ⅱ）妇女（年龄平均65.1岁±9.5岁，范围37～87岁）术前接受了18F-FDG PET/CT显像的患者，并比较了原发肿瘤的SUVmax与组织学预后因素（FIGO分期、分级、子宫肌层侵犯和危险组）的关系。结果表明，在研究组平均SUVmax为13.95±5.49，高FIGO分期（p = 0.000 9）、子宫肌层侵犯较深（p = 0.000 5）、高级别（p = 0.033 1）和高危肿瘤（p = 0.000 7）患者其SUVmax也明显增高，预后较差的患者其SUVmax值也明显增高。子宫内膜癌患者术前原发肿瘤的SUVmax测定可以提供附加的危险因子，较高的SUVmax值预示患者的预后也较差。在子宫内膜癌患者，SUVmax值可能有助于无创性诊断和制订合适的治疗决策。然而，在现实中还没有足够证据能够替代手术分期。

（5）PET/CT与PET/MR的比较：

PET/MR是当今广泛关注的多模式分子影像，与PET/CT相比，MRI可以提供高分辨率的解剖和生理影像信息，对于软组织的分辨率优于CT。Kitajima等回顾性分析了盆腔MRI与¹⁸F-FDG PET影像融合对子宫内膜癌患者评估病变范围与淋巴结分期的诊断价值，30例有活检证据的子宫内膜癌患者接受了术前对比增强PET/CT（PET/ceCT）和盆腔动态增强MRI行初始分期，为了评估原发肿瘤的范围（T分期）和局部淋巴结转移（N分期），由两位有经验的医师回顾性评价了PET/ceCT、对比增强MRI和PET与MRI影像融合（PET/MR融合）的诊断信息。以组织病理学与随访影像结果作为“金标准”。结果证实，PET/MR融合影像和MRI探测原发肿瘤的阳性率为96.7%，而PET/ceCT为93.3%，PET/MR融合影像的准确性80.0%，MRI比PET/ceCT提供了更准确的信息，而PET/ceCT的准确性为60.0%（p = 0.041）。以患者为基础分析，PET/MR和PET/ceCT融合影像探测盆腔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为100%、96.3%和96.7%；而MRI分别为66.7%、100%和96.7%，这三种参数没有统计学意义（p = 1）。说明PET/MR融合可以实现PET和MRI各自的优势互补，是评估子宫内膜癌患者原发肿瘤和淋巴结分期有价值的技术。

2.¹⁸F-FDG PET/CT肿瘤代谢参数与危险度分层

子宫内膜癌患者，肿瘤代谢活性是一个重要的预后因子，近年来已有大量有关子宫内膜癌患者FDG SUV值和代谢肿瘤体积（MTV）与肿瘤预后关系的临床应用研究报道。Chung等评价和比较了术前PET/CT MTV与MRI的预后价值。回顾性总结了76例接受PET/CT显像、有组织病理学资料的患者，术后中位随访期27个月（3～96个月），结果显示MTV与FIGO分期和SUVmax具有相关性。多因素分析表明，年龄和FIGO分期是复发的独立预测因子，在62例子宫内膜样的子宫内膜癌患者，年龄（风险比HR = 1.098，p = 0.007，95%置信区间= 1.026～1.175）和MTV指数≥876.4（HR = 5.795，p = 0.032，95%置信区间 = 1.160～28.958）是复发独立的预测因子，高MTV与低MTV组患者之间的无进展生成（PFS）具有显著的统计学意义（对数秩和检验p = 0.002）。表明在子宫内膜癌患者，术前原发肿瘤的MTV是PFS的一个独立预后因子，且与复发有密切关系。MTV是预测子宫内膜癌患者结局一个有希望的工具。

为了评价¹⁸F-FDG PET/CT代谢参数在高危和低危子宫内膜癌患者术前决策的有效性，Kitajima等对56例患者术前进行¹⁸F-FDG PET/CT显像，并将SUVmax、肿瘤代谢体积（MTV）和原发肿瘤的总病灶糖酵解（TLG）与术后标本的临床病理学特征进行比较，低危病变是指FIGO分期为Ⅰ期者。结果表明：MTV和TLG与子宫内膜癌的危险度分层有密切关系，MTV和TLG增高与较高组织级别（p = 0.0026和p = 0.034）、肿瘤体积较大（p = 0.002和p = 0.0017）、淋巴血管间隙受累（LVSI；p = 0.012和 p = 0.0051）、子宫基层侵犯（p = 0.027和p = 0.031）、宫颈间质侵犯（p = 0.023和p = 0.014）、卵巢转移（p = 0.00022 和 p = 0.00034）、淋巴结转移（p＜0.000 1 和 p＜0.000 1）和FIGO分期较高（p = 0.0011和p = 0.00048）均具有显著性相关。而SUVmax增高与肿瘤体积较大（p = 0.0025）、LVSI（p = 0.00023）和子宫基层侵犯（p＜0.000 1）也有显著性意义。高危与低危癌肿区别的ROC 曲线下面积（AUCs），SUVmax、MTV和TLG分别为0.625、0.828和0.797。MTV和TLG两者的AUCs明显大于SUVmax（p = 0.0049和 p = 0.021），TLG 最佳截断值（cut-off value）为70.2，ROC分析对危险度分层的敏感性为72.0%，特异性为74.2%。表明原发子宫内膜癌的MTV和TLG与临床病理学特征具有很好的相关性，在判断高危与低危肿癌病灶方面比SUVmax更有用。

Shim等也研究了子宫内膜癌患者¹⁸F-FDG PET/CT测定的肿瘤代谢体积（MTV）和病灶总糖酵解（TLG）的预后价值。有临床病理学资料的84例接受了18F-FDG PET/CT显像的子宫内膜癌患者，FIGO分期为Ⅰ期58例，Ⅱ期11例，Ⅲ期13例和Ⅳ期2例，中位DFS为48（1～85）个月。单因素分析表明，DFS与FIGO分期、组织学、腹膜细胞学、子宫肌层侵犯、淋巴结转移、血清CA125水平、MTV和TLG之间有密切关系。应用多因素分析表明，MTV ［p = 0.010；风险比（HR）= 1.010，95% 置信区间：1.002～1.018］和 TLG（p = 0.024；HR = 1.001；95% 置信区间：1.000～1.002）与 DFS（无病生存）有密切关系。使用MTV截断值17.15ml为识别复发的ROC曲线下面积为0.679（95%置信区间：0.505～0.836）；而以TLG截断值为56.43g时ROC曲线下面积是0.661（95%置信区间：0.501～0.827）。Kaplan-Meier生存曲线分析证明使用MTV和TLG截断值（采用对数秩和检验 MTV p＜0.022 和 TLG p＜0.047）组别之间的DFS具有显著性差异。提示术前MTV和TLG是预测子宫内膜癌复发的独立预后因子。

3.18F-FDG摄取SUV值与预后的关系

原发肿瘤病灶对FDG摄取的高低与恶性的组织学类型和恶性程度有一定关系，但是转移淋巴结的SUV值能否作为子宫内膜癌患者的预后指标。Chung等回顾性分析了术前接受了¹⁸F-FDG PET/CT检查并有组织学证据的子宫内膜癌患者，以探讨PET/CT参数和其他临床病理学因素的预后价值。70例入选患者术后中位随访时间为29个月（范围6～95个月）。ROC分析确定的淋巴结SUV（SUVLN）截断值为15，SUVLN与FIGO分期（p＜0.001）、淋巴结转移（p＜0.001）、血管淋巴间隙侵犯（p＜0.001）、肿瘤 SUV（p＜0.001）、转移淋巴结大小（p = 0.004）、原发肿瘤大小（p = 0.012）、肿瘤分级（p = 0.015）和肿瘤侵犯的深度（p = 0.035）均具有显著的相关性。回归分析结果表明，复发与SUVLN（p = 0.002）之间有统计学意义，而且SUVLN＞15和SUVLN≤15的患者之间复发也有显著差异。提示子宫内膜癌患者术前盆腔淋巴结FDG摄取与复发具有高度的相关性，可以作为预后的指标。

Antonsen等评估了子宫内膜癌患者术前病灶部位SUVmax与子宫肌层侵犯（MI）、宫颈累及（CI）、FIGO分期、危险分层和淋巴结转移（LNM）之间的关系。268例术前行18F-FDG PET/CT显像的子宫内膜癌或不典型子宫内膜增生妇女，原发肿瘤SUVmax与组织学预后因子进行了比较。结果也证实，在 FIGO 分期高（p＜0.0001）、子宫肌层深部侵犯（p = 0.002）、累及宫颈（p = 0.04）、淋巴结转移（p = 0.04）和高危肿瘤（p = 0.003）患者，其SUVmax也明显增高。线性回归分析发现，SUVmax与MI（p = 0.001，95%置信区间：2.863～11.098）、CI（p = 0.001，95% 置信区间：2.896～11.499）、危险分层（p = 0.004，95% 置信区间：0.077～0.397）、LNM（p = 0.04，95% 置信区间：0.011～0.482）和FIGO 分期（p＜0.0001，95% 置信区间：0.158～0.473）之间均有相关性。提示在子宫内膜癌患者术前原发肿瘤的PET/CT扫描和SUVmax测定能提供有关MI、CI、LNM和高危疾病的附加临床和预后信息，为患者个体化治疗提供重要依据。但是，SUVmax在子宫内膜癌患者的分期敏感性和特异性不够高和可靠，还不能代替手术分期。

Walentowicz-Sadlecka等的研究也表明，子宫内膜癌患者术前¹⁸F-FDG PET/CT SUVmax是反映肿瘤侵袭性的重要指标，可用于预测预后，SUVmax增高有助于无创性诊断和制订治疗决策。作者研究了101例子宫内膜癌患者，年龄40～82岁（平均62岁）、FIGO Ⅰ-Ⅳ期，在根治性手术前两周内接受了¹⁸F-FDG PET/CT检查。比较SUVmax与手术标本的临床病理学特征，分析SUVmax与总生存期之间的关系。结果显示，术前平均SUVmax为 14.34（范围 3.90～22.80），而且 FIGO Ⅰ期患者的SUVmax明显低于分期高者（p = 0.0012），Ⅰ期患者的SUVmax明显低于Ⅱ期和Ⅲ期（p = 0.018）、子宫肌层深部侵犯（p = 0.0016）和高危组患者（p = 0.0004）。ROC生存曲线分析表明，SUVmax预测高危复发的截断值为17.7，提示子宫内膜癌患者SUVmax大于17.7者其总生存期较低。

Ghooshkhanei等对子宫内膜癌患者的荟萃分析表明，¹⁸F-FDG PET/CT显像半定量指标（SUVmax和SUVmean）与预后有关。纳入研究的10篇研究报告（771例患者）结果显示，有危险因素如Ⅲ期患者、血管淋巴间隙侵犯（LVI）、宫颈受累（CI）、累及子宫肌层（MI）≥50%的患者，其合并平均SUVmax值明显高于没有危险因素的患者，提示在子宫内膜癌患者，尽管与低危组相比高危组的平均SUVmax较高，但是18F-FDG PET/CT SUVmax在患者危险度分级方面的有用性似乎有限。子宫内膜癌术前SUVmax似乎是复发和死亡的一个独立预后标志物，但该结果还需要进一步足够长的随访时间和大量多中心研究来证实。

4.肿瘤¹⁸F-FDG摄取与生物标志物表达的关系

18F-FDG PET/CT在子宫内膜癌患者的临床诊断、分期、治疗监测、预后预测和复发的探测已得到广泛应用，为了确定子宫内膜癌患者18F-FDG摄取与某些生物标志物之间的关系，Jo MS等对29例子宫内膜癌患者（55岁±8.93岁）进行研究，所有患者接受了子宫切除术和双侧输卵管切除术，部分患者做了主动脉旁淋巴结切除术。应用免疫组化分析葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）、己糖激酶 -Ⅱ（HK-Ⅱ）、乏氧诱导因子 1α（hypoxia-inducible factor1α，HIF-1α）、血管内皮生长因子（VEGF）和碳脱水酶Ⅸ（carbonic anhydrase Ⅸ，CA-Ⅸ）的表达。结果表明：子宫内膜癌患者FDG摄取与GLUT-1（r = 0.375，p = 0.0452）和 HK-Ⅱ（r = 0.537，p = 0.0027）之间有正相关，但是FDG摄取与HIF-1α（r = 0.153，p = 0.4283）、VEGF（r = 0.101，p = 0.6032）和 CA-Ⅸ（r= 0.240，p = 0.2105）之间没有明显相关关系，说明生物标志物表达水平与FDG的摄取之间反映了肿瘤不同的生物学过程和行为。

5.子宫内膜癌转移与复发预测

为了评价¹⁸F-FDG PET/CT在子宫内膜癌患者高危临床Ⅰ期术前N分期中的作用，Crivellaro等评估了子宫内膜癌肿瘤摄取代谢特征与淋巴结转移（LN）和复发预测因子之间的相关性。76例高危有深度的子宫肌层侵犯G2，浆液性/透明细胞癌G3的子宫内膜癌患者接受了术前PET/CT显像，随后行子宫全切术、双侧输卵管切除术和淋巴结切除术。分析PET/CT影像与组织学发现的关系，计算子宫内膜病灶的SUVmax和SUVmean、MTV、TLG，以及与淋巴结转移和复发之间的关系。PET/CT结果示12/76的患者淋巴结为阳性，11/12真阳性，1/12假阳性；与此相比，64/76的患者为阴性，61/64为真阴性，3/64为假阴性。以患者为基础分析，PET/CT探测淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性、阳性和阴性预测值分别为78.6%、98.4%、94.7%、91.7%和95.3%，淋巴结转移与原发肿瘤SUVmax（p = 0.038）、MTV（p = 0.007）和TLG（p = 0.003）之间有密切关系，而代谢参数与复发（中位随访时间25.4个月）之间没有相关性。提示在高危临床Ⅰ期子宫内膜癌患者，PET/CT对淋巴结的评价具有中度的敏感性和较高的特异性与准确性，原发肿瘤的SUVmax、MTV和TLG与淋巴结转移有明显相关，而这些参数不是复发的预测指标。

小　结

在妇科肿瘤治疗后的患者，¹⁸F-FDG PET/CT显像监测治疗后残留与复发是比较敏感的指标，也可用于子宫内膜癌和卵巢癌患者早期治疗反应的评估，不仅可以为临床医师制订治疗方案提供决策依据，也为评价恶性肿瘤不同的治疗方法、治疗时间及其对生成率的影响提供了依据。随着18F-FDG PET/CT在妇科肿瘤疾病的应用不断增长，循证医学证据的不断丰富，将为功能分子影像在子宫-宫颈癌、子宫内膜癌等疾病的应用与监测提供越来越多的临床有效性的证据，使这种多模式分子影像的适应证选择及临床应用更加规范化。

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来源：《分子核医学与多模态影像》

作者简介：湖北省分子影像重点实验室主任，华中科技大学核医学与分子影像研究所主任，湖北省核医学质控中心主任，协和医院学术委员会副主任委员，华中科技大学临床医学专业学位指导委员会副主任。2001-2005年华中科技大学“特聘教授”，华中科技大学“教学名师”。任中国核学会常务理事、中国核学会核医学分会第八届理事长、中华医学会核医学分会第六届委员会副主任委员、中国医师协会核医学医师分会副会长、中国医学装备协会核医学装备与技术专业委员会副主任委员、湖北省核学会副理事长兼核医学分会理事长、湖北省医学会理事、湖北省医学会核医学分会第三、四、五届委员会主任委员等。担任《中华核医学与分子影像杂志》副总编、《中华医学杂志》中、英文版、《国际放射医学核医学杂志》、《中国医学影像技术》、《华中科技大学学报》、《中国临床医学影像杂志》、《临床心血管病杂志》、《中德临床肿瘤学杂志》（英文版）等编委。

发表学术论文240余篇，其中SCI收录30余篇；先后主持国家863计划项目1项、国家自然科学基金重点项目1项，面上项目5项，科技部国家重大仪器专项子项目1项，卫生部临床学科重点项目各1项，部省级课题3项。在肿瘤分子影像研究领域第一完成人获湖北省科技进步一等奖、中华医学科技奖二等奖、教育部科技进步二等奖，两次获省科技进步三等奖。1992年批准享受国务院特殊津贴，1998年被教育部授予“全国优秀教师”称号，2001年获得宝钢教育基金优秀教师奖，并被湖北省科协授予“湖北科技精英”称号，2005年被评为湖北省优秀研究生导师，2007年获华中科技大学教学名师奖，2010年华中科技大学教学质量一等奖，2011年获华中科技大学研究生导师师表奖（治学楷模），2014年获中国医师协会“中国医师奖”。现担任教育部面向21世纪课程规划教材《核医学》主编，国家“十一五”规划教材临床医学八年制《核医学》主编，国家卫计委“十二五”规划全国研究生教材《核医学》主编等。培养博、硕士研究生70余名、博士后2名。

从事核医学临床、教学及研究工作40余年，在核医学临床、科研、教学及人才培养方面取得了显著成绩。在核医学影像诊断与治疗方面有深入的研究，尤其是甲状腺疾病的诊断、肿瘤疾病的PET/CT诊断与疗效评估、冠心病核医学影像诊断等有丰富的临床经验，并取得了多项科研成果。特别是甲亢、分化型甲状腺癌的131碘治疗，类风湿关节炎、转移性骨肿瘤、真红细胞增多症等治疗有独到的见解，2006年被武汉市卫生局和市文明办评为“武汉地区人民满意的好医生”，2014年获我国医师行业的最高奖项-中国医师奖。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：张永学教授，华中科技大学同济医学院附属协和医院
编辑：环球医学资讯常路