【概述】

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，年龄分布呈双峰状，35～39岁和60～64岁，平均年龄为52.2岁。

【病因】

迄今未明。与早婚（20岁前）、性生活紊乱、过早性生活（18岁前）、与早年分娩、密产、多产、经济状况、种族和地理环境有关。人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒Ⅱ型、人巨细胞病毒可能有一定关系。
宫颈上皮内瘤样病变（CIN）：
CIN Ⅰ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3。
CIN Ⅱ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3～2/3。
CIN Ⅲ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。
宫颈上皮化生过度活跃，外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异型细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。

【转移途径】

1.直接蔓延 最常见。

2.淋巴转移
（1）一级组：宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。
（2）二级组：髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。

3.血行转移 很少见（肺、肾或脊柱）。

【临床分期】

子宫颈癌的临床分期（FIGO 2009）见表1。

表1 子宫颈癌的临床分期（FIGO 2009）

续表

注意事项：
1.不分期者由于临床无法估计子宫颈癌是否已扩散至子宫体，因此，不考虑列入分期。
2.ⅠA期（ⅠA1期和ⅠA2期）诊断必须根据显微镜下的观察确定。
3.Ⅱ～Ⅲ期在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为ⅡB期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。即使根据其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。
 4.Ⅳ期膀胱有泡样水肿者，不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。

【临床表现】

1.症状

（1）阴道流血：接触性出血。
（2）阴道排液：大量脓性或米汤样恶臭白带。
（3）晚期癌的症状：压迫引起尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛、输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症、恶病质。

2.体征

（1）外生型：宫颈赘生物息肉状或乳头状突起。
（2）内生型：宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。

【诊断】

病史+临床表现（接触性出血者）。辅助检查包括以下内容。

1.宫颈刮片细胞学检查
2.碘试验 瘢痕、囊肿、宫颈炎、宫颈癌鳞状上皮缺乏糖原，均不染色。
3.固有荧光诊断法 宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。
4.阴道镜检查
5.宫颈组织活检 宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管病检。
6.宫颈锥切术 宫颈组织分成12块，每块作2～3张切片检查以确诊。
7.其他检查 X线片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜确定临床分期。

【鉴别诊断】

宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、子宫内膜癌转移癌。

【预防】

1.普及防癌知识。
2.发挥防癌保健网作用 普查1次/1～2年，做到早发现、早诊断和早治疗。
3.积极治疗中、重度宫颈糜烂和CIN病变。

【处理】

临床分期+年龄+全身情况+设备条件+医疗技术水平决定。常用手术、放疗、化疗综合治疗。

1.CIN病变

（1）CIN Ⅰ按炎症处理，每3～6个月随访刮片，必要时活检。
（2）CIN Ⅱ选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后随访1次/每3～6个月。
（3）CIN Ⅲ行子宫全切术，术后定期随访（要求生育，可行宫颈锥切术）。

2.宫颈浸润癌

（1）手术治疗：适应证：Ⅰ～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。
Ⅰ期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
Ⅰa期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。
Ⅰb～Ⅱa期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结切除，卵巢正常者应予保留。

（2）放射治疗：①腔内。后装治疗机，放射源为137铯（Cs）、192铱（Ir）等。②体外。直线加速器、60钴（Co）等。
1）腔内放疗（主）+体外照射（辅）：早期病例、控制局部病灶。
2）体外照射（主）+腔内放疗（辅）：晚期病例、治疗盆腔淋巴结及宫旁组织病灶。
3）放疗并发症
A.近期反应：放射性直肠炎和膀胱炎，一般多能自愈。
B.远期反应：在1～3年后出现，缺血引起直肠溃疡、狭窄及血尿，形成直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘等。

【预防】

避免放疗过量及正确放置放射源。

1.手术及放射综合治疗
（1）较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。
（2）术后证实淋巴结、宫旁组织、切缘有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。

2.化疗 晚期、复发转移、手术或放疗的辅助治疗。
（1）药物：顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、博莱霉素。
（2）鳞癌方案：PVB方案（顺铂、长春新碱与博莱）、BCP方案（博莱霉素、异环磷酰胺、顺铂）。
（3）腺癌方案：PM方案（顺铂与丝裂霉素）、FCP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂）。

【预后】

与临床期别、病理类型、治疗方法有关。
早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。
淋巴结无转移者，预后好。
晚期死因：①尿毒症；②出血；③感染；④恶病质。

【随访】

内容包括临床检查+胸透+血常规+SCCA。
第1年：第1个月复查后，1次/（2～3）个月。
第2年：1次/（3～4）个月。
第3～5年：1次/6个月。
第6年：1次/12个月。

【宫颈癌合并妊娠注意事项】

1.妊娠期阴道流血 需阴道窥器检查。
2.有可疑病变 细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检，以免漏诊和误诊。
3.妊娠宫颈锥切术可导致不良后果（手术应在妊娠中期，流产率高达33%以上）。
4.妊娠期移行带区出现CIN/原位癌 不必处理，产后能恢复正常。
5.宫颈癌Ⅰa期合并妊娠的处理
（1）Ⅰa期：间质浸润深度＜3mm，无脉管浸润者，可维持妊娠至足月，经阴道分娩；若不需再生育者，于产后6周行全子宫切除术。
（2）Ⅰa期：间质浸润深度为3～5mm，伴脉管浸润者，妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同时行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。
6.宫颈癌Ⅰb期合并妊娠 一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。
7.宫颈癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠 先行体外照射，待胎儿自然流产后再给腔内放疗；中、晚期妊娠者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。

知识来源
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作者：陈志辽教授，中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科

专家简介
陈志辽，男，副主任医师，硕士生导师，从事妇科诊疗30年，荣获广州日报评选“实力医师”称号。熟悉宫腔镜、腹腔镜诊疗技术；宫颈病变和HPV感染治疗；阴道镜检查和妇科B超检查；外阴白班聚焦超声治疗，子宫肌瘤介入栓塞治疗和妇科麻醉技术。